Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar

Apresentação em tema: "Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar"— Transcrição da apresentação:

1 Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar
Thaís Lôbo Herzer

2 Uso Racional de Antimicrobianos
Definição Histórico – do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

3 Uso Racional de Medicamentos
Indicação apropriada Droga apropriada Administração adequada Dose adequada Duração adequada Menor custo ao paciente e à comunidade Escolha empírica adequada Ajuste após cultura WHO, Nairobi, 1985, Rational use of drugs: Report of the conference of experts, Nairobi 1985.

4 Antimicrobianos Substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre microorganismos inibindo o seu crescimento ou causando a sua destruição.

5 Antimicrobianos Antibióticos Antimicobactericidas Antivirais
Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Tetraciclinas Macrolídeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptídeos Clindamicina Metronidazol Cloranfenicol Carbapenêmicos Monobactamicos Inibidores de Betalactamase Linezolida Streptograminas Polimixina ... Antimicobactericidas Antivirais Antiretrovirais Antifúngicos

6 Mecanismos de Ação ATB

7 Uso Racional de Antimicrobianos
Definição Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

8 Histórico 1928 – Fleming descobre a penicilina
1939 – Inicia-se uso clínico  2ª Guerra Mundial 1940 – Howard Florey e Ernst Chain  produção em escala industrial. “A era dos antibióticos.” 1956 – Jawetz reconhece os problemas causados pela atração dos antibióticos e propaganda da indústria farmacêutica. Jawetz E. Antimicrobial chemotherapy. Annu Rev Microbiol. 1956; 10:85

9 Histórico Introdução de novas classes de antimicrobianos com concomitante aumento do uso inapropriado. Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada. 66% antibióticos são vendidos sem receita. World Medicines Situation, WHO 2004

10 Histórico ⅓ pacientes hospitalizados recebe curso de ATB
50% inapropriado ou desnecessário Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizada Maki DG, Schuma AA. A study of antimicrobial misuse in a university hospital. AM J Med Sci.1978; Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic use in 7 community hospitals. JAMA. 1970; 213:264

11 Histórico Custos com antimicrobianos podem somar tanto quanto 30-50% do total dos gastos com medicamentos em um hospital 30% dos dias de ATB são desnecessários Col NF, O´Connor RW. Estimating world-wide current antibiotic usage; report of task force. 1. ver Infect Dis. 1987; 9 (Suppl): S232 Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients. Arch Int Med. 2003; 163:972-78

12 Histórico Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham evidência de infecção Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Kunin. Ann Intern Med 1973;79:555-60 Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

13 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos
Pressão da comunidade para prescrição de drogas “ O melhor Tratamento” Amplo espectro e Alto custo Dose inapropriada “Maior dose e tempo é ainda melhor” Uso de múltiplos ATB ou ATb de espectro extendido Substitui avaliação diagnóstica

14 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos
Profilaxia inapropriada 30% dos pctes hospitalizados que recebem ATB Dados limitados e conflitantes 80% fazem mais de 48h Custo e falta de disponibilidade de exames complementares Insuficiência de formação técnica nos cursos de medicina Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979; 301:351

15 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos
Falta de reciclagem dos médicos em relação ao diagnóstico e tratamento de infecções comunitárias e hospitalares Crença de que “pode fazer algum bem e é improvável que cause danos”

16 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos
Pressão da Indústria Farmacêutica “Soluções fáceis” GINKGO BILOBA - O elixir da juventude Embora nada possa nos fazer viver para sempre, a natureza tem nos dado uma erva incrível que pode retardar o processo de envelhecimento e pode ajudar a sermos mais saudáveis e enérgicos.  Estudos confirmam: GINKGO BILOBA ajuda aumentar a circulação do sangue e o oxigênio para o cérebro, deste modo inibindo a perda de memória, sem haver nenhum efeito colateral na administração de qualquer dosagem.  GINKGO BILOBA também é usado nos problemas de artrite e reumatismo, problemas oftalmológicos... GINKGO BILOBA produz energia mental, melhorando a falta de memória; ativa as funções mentais e retarda a perda de audição ... Compre em Nossa Loja Virtual

17 Terapia Combinada Terapia combinada (sinergismo) In vitro x In vivo
Maior parte dos estudos e meta-análises não mostram superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia.

18 Terapia Combinada

19 Terapia Combinada Uso combinado de antimicrobianos. Comitê de antimicrobianos da Sociedade Brasileira de Infectologia

20 Qual a Situação? Efeitos: • Aumento do tempo de internação
• Diminuição da eficácia dos tratamentos • Aumento do tempo de internação Aumento da Mortalidade • Aumento da resistência • Aumento dos custos diretos e indiretos Problema Central: USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS Causas: Falta de conscientização dos Profissionais de Saúde Falta de Políticas ou seu cumprimento Mal uso pela comunidade Falta dados exatos e completos Falta de controle na qualidade de medicamentos Prescrição Inapropriada Pressão da Indústria

21 Uso Racional de Antimicrobianos
Definição Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

22 Porque racionalizar o uso de Antimicrobianos?
Resistência Bacteriana Pressão Seletiva Indução de Resistência Efeitos Adversos Custos elevados em saúde

23 Evidências da associação entre o uso de antimicrobianos e resistência:
Equivalênia direta: mudanças no uso de antimicrobianos e a prevalência de resistência Pacientes com cepas resistentes mais freqüentemente receberam previamente antibióticos Resistência antimicrobiana é maior no ambiente hospitalar que na comunidade Áreas dentro do hospital com maiores taxas de resistência também apresentam maior consumo de antimicrobianos (UTI) SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

24 Mecanismos Bacterianos de Resistência
Redução da concentração intracelular do ATB Diminuição da permeabilidade MB (Pseudomonas resistente à carbapenêmicos) Bomba de efluxo (macrolídeos, as quinolonas, os -lactâmicos e o cloranfenicol)

25 Mecanismos Bacterianos de Resistência
Inativação do ATB Produção de enzimas inativadoras (Beta-lactamases: ESBL – enterobactérias, AmpC - Enterobacter spp e Citrobacter freundii) Modificação ou eliminação do sítio de ação do ATB (PBP, ribossomo)

26 Mecanismos Bacterianos Transferência de Resistência
Resistência plasmidial Mutação Genética Transposons: segmentos de DNA com grande mobilidade

27 Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002
Microrganismo UTI Outras unidades MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a levofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima P.aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a cefalosp. 3a ger. E.coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona 51.3 75.7 12.8 36.3 37.8 19.6 13.9 17.5 26.3 0.8 6.1 1.2 5.8 20.6 8.2 41.4 64.0 12.0 27.0 28.9 12.7 8.3 11.5 19.8 1.1 5.7 5.3 19.2 8.1 NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75

28 Situação de Resistência
EUA NNIS Report - Am J Infection Control 2004;32:470-85

29 Resistência Bacteriana no Brasil
S. aureus SCN Klebsiella E. coli B. cepacia P.aeruginosa S.malthophilia Acinetobacter OXACILINA CEFALOSPORINAS CARBAPENÊMICOS Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October):

30 Resistência Bacteriana no HGF
MENEZES, E. A., et al. Freqüência e percentual de suscetibilidade de bactérias isoladas em pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza • J Bras Patol Med Lab. v. 43 n. 3 • p • junho 2007

31 Resistência Bacteriana no IJF
Perfil de sensibilidade de antimicrobianos no CTQ-IJF ( ): Oxacilina(45,10%) Gentamicina(52,83%) Amicacina(54,25%) Ceftazidima(45,45%) Cefepime(64%) Quinolona(69,84%) Imipenem(63,71) Vancomicina (100%) SILVA,M.C.C.;MATOS FILHO,J.C.;FURTADO,F.V.S.;PACHECO,J.S. Análise das Infecções Hospitalares num Centro de Tratamento de Queimados: um estudo retrospectivo. VI Congresso Pan-americano e X Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (Poster)

32 Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos, 1983-2002
Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

33 Novos antibióticos aprovados pelo FDA a partir de 1998
Droga Ano de aprovação Novo mecanismo de ação Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina 1998 1999 2000 2001 2003 Não Sim Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279

34 COMUNIDADE COMUNIDADE HOSPITAL HOSPITAL UTI
Disseminação de bactérias multiresistentes Taxas elevadas de IH e resistência bacteriana Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5

35 Efeitos Adversos EUA 1994: óbitos atribuíveis a eventos adversos a medicamentos. 8ª causa de morte nos EUA Eventos adversos a drogas são o tipo mais freqüente de evento adverso não cirúrgico (20%) Bonn, 1998

36 Efeitos Adversos por Classe de Drogas
Medical Care, 38: ,2000.

37 Síndrome de Steven-Johnsons

38

39 Custo de Antimicrobianos

40 Custo de Antimicrobianos
Staphylococcus aureus OXA-S: Staficilin® R$ OXA-R: Vancocina® R$ Targocid® R$ 6.456

41 Custo de Antimicrobianos
Pseudomonas aeruginosa GENTA-S Garamicina® R$ GENTA-R Fortaz® R$ 1.615 Tienam® R$ 5.691

42 Uso Racional de Antimicrobianos
Definição Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?

43 Níveis de Controle Importação Exportação Produção doméstica
GOVERNAMENTAL Uso em humanos Hospitais Farmácias CONTROLE INSTITUCIONAL Prescrição médica CONTROLE EDUCACIONAL Paciente/Consumidor

44 Uso Racional de Antimicrobianos no Brasil
Ministério da Saúde (portaria 930, 1992) Estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalização de Antimicrobianos dentro das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar ANVISA: Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobianos e Resistência Microbiana (CURAREM)

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46 Como instituir política de uso racional de Antimicrobianos?
Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação Restrição do uso de ATM Monitorar e promover feedback das taxas de resistência antimicrobiana Goldman. JAMA 1996;275:234-40 SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7

47 Custos associados a profilaxia cirúrgica inadequada
Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

48 Clin Infect Dis 2004;38:

49 Esquema Empírico Identificar o sítio de infecção
Determinar qual a microbiota prevalente topografia, porta de entrada, faixa etária do cliente, co-morbidades, internações ou cirurgias prévias, ambiente de surgimento da patologia Estipular gravidade do caso Reação alérgica prévia Avaliar presença de contra-indicações gestação, faixa etária, outras medicações em uso, insuficiência renal, insuficiência hepática. Colher material para investigação do agente etiológico Machado, 2002

50 Flora bacteriana por topografia
MICROBIOTA ESPERADA BOCA e DENTES Staphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, fungos. SEIOS PARANASAIS Streptococcus, Haemophilus influenzae, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, peptococo, Propionibacterium. GARGANTA Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Corynebacterium, Neisseriae, Fusobacterium, Bacteróides, Candida. FLORA CUTÂNEA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos. INTESTINO DELGADO Enterobactérias, Enterococcus, fungos. INTESTINO GROSSO Enterobactérias, enterococcus, fungos, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, bifidobactéria. FLORA VAGINAL Lactobacilo, Streptococcus, corinebactéria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos. PERÍNEO e URETRA Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium. Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. COORDENAÇÃO ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR . RECOMENDAÇÕES PARA O USO ADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS .

51 Esquema Empírico Escolher o antimicrobiano:
Restringir a cobertura antimicrobiana ao agente etiológico mais provável Penetração e a concentração adequada no sítio de infecção Menor toxicidade Menor indução de resistência Posologia mais cômoda Via de administração mais adequada Menor custo Machado, 2002

52 Esquema inicial inapropriado
Terapia Empírica Mortalidade (%) Inadequada Adequada Risco relativo de mortalidade em pacientes com terapia inadequada = 4,3 (IC 95% 3,5–5,2) Análise multivariada: fator de risco independente mais importantemente relacionado ao óbito Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

53 Esquema inicial inapropriado
50 45% 40 34% 30 20 17% 10 Infecção hospitalar após tratamento de infecção comunitária Infecção adquirida na comunidade Infecção hospitalar Kollef et al. Chest 1999;115:462–474

54 ORIENTAÇÕES PARA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA (AA) EMPÍRICA
EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAÇÃO MORBIDADES Microbiota esperada ESQUEMA AA RECOMENDADO DOSES / TEMPO DE USO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E OBSERVAÇÕES Piomiosite , celulites e furunculoses Staphylococcus aureus Oxacilina / Cefalotina 1° G mg/Kg/dia de 4/4H ou 6/6H 50-200mg/Kg/dia 4/4h ou 6/6h Hemoculturas Coleta de material local como orientação previa Erisipela Streptococcus beta-hemolítico do grupo A Penicilina cristalina / Cefalosporina 1° G 2 milhões de UI de 4/4H Coleta de material local como orientado previamente Pé diabético Gram negativos aneróbios e S. aureus Amoxicilina / clavulanato ou Clindamicina + gentamicina 500mg de 8/8h 600mg de 8/8h 7mg/Kg/dia de 8/8h

55 Técnicas de Racionalização do uso de Antimicrobianos
Medidas educativas Aulas, conferências, treinamentos em grupo ou individuais, impressos, elaboração de protocolos Consulta a especialista Medidas restritivas Formulário de Restrição Antibióticos de uso restrito Justificativa por escrito Alertas e suspensão pelo computador Sistemas de suporte decisional Rodízio de antimicrobianos De-escalonamento de ATM de acordo com antibiograma

56 Formulário de restrição
Não pode prejudicar o paciente Respaldo Ético Parecer CFM 32/1999 “Não configura ilícito ético a exigência de preenchimento de ficha de liberação de antibiótico pela CCIH” Modelos Ficha de restrição Controle em tempo real 1987- Woodward: Economia de $34.597,00/mês Uso inadequado de ATM: 37%  2%

57 Antiobióticos de uso restrito
Selecionados por cada Hospital: medicações de amplo espectro, indutores de resistência e de alto custo. Cefalosporinas de 2a Geração Cefalosporinas de 3a Geração Cefalosporinas de 4a Geração Vancomicina Teicoplanina Carbapenens Levofloxacina Aciclovir EV Fluconazol EV Polimixina B Ampicilina/Sulbactam Piperacilina/Tazobactam Linezolida

58 De-escalonamento Sempre que necessário pedir cultura
Trocar ou interromper ATM após resultado do antibiograma Dirigir o tto ao patógeno evidenciado

59 Aceitação Médica

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