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Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar Thaís Lôbo Herzer.

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Apresentação em tema: "Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar Thaís Lôbo Herzer."— Transcrição da apresentação:

1 Uso Racional de Antimicrobianos na Prática Hospitalar Thaís Lôbo Herzer

2 Uso Racional de Antimicrobianos DefiniçãoDefinição Histórico – do princípio até atualidade...Histórico – do princípio até atualidade... Porque racionalizar?Porque racionalizar? Como racionalizar?Como racionalizar?

3 Uso Racional de Medicamentos Indicação apropriada Droga apropriada Administração adequada Dose adequada Duração adequada Menor custo ao paciente e à comunidade Escolha empírica adequada Ajuste após cultura WHO, Nairobi, 1985, Rational use of drugs: Report of the conference of experts, Nairobi 1985.

4 Antimicrobianos Substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre microorganismos inibindo o seu crescimento ou causando a sua destruição.

5 Antimicrobianos Antibióticos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Tetraciclinas Macrolídeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptídeos Clindamicina Metronidazol Cloranfenicol Carbapenêmicos Monobactamicos Inibidores de Betalactamase Linezolida Streptograminas Polimixina... Antimicobactericidas Antivirais Antiretrovirais Antifúngicos

6 Mecanismos de Ação ATB

7 Uso Racional de Antimicrobianos Definição Histórico: do princípio até atualidade...Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar?Porque racionalizar? Como racionalizar?Como racionalizar?

8 Histórico 1928 – Fleming descobre a penicilina 1939 – Inicia-se uso clínico 2ª Guerra Mundial 1940 – Howard Florey e Ernst Chain produção em escala industrial. A era dos antibióticos – Jawetz reconhece os problemas causados pela atração dos antibióticos e propaganda da indústria farmacêutica. Jawetz E. Antimicrobial chemotherapy. Annu Rev Microbiol. 1956; 10:85

9 Histórico Introdução de novas classes de antimicrobianos com concomitante aumento do uso inapropriado. Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos, dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada. 66% antibióticos são vendidos sem receita. World Medicines Situation, WHO 2004

10 Histórico pacientes hospitalizados recebe curso de ATB –50% inapropriado ou desnecessário Os antimicrobianos são a 2ª classe de drogas mais utilizada Maki DG, Schuma AA. A study of antimicrobial misuse in a university hospital. AM J Med Sci.1978; Scheckler WE, Bennett JV. Antibiotic use in 7 community hospitals. JAMA. 1970; 213:264

11 Histórico Custos com antimicrobianos podem somar tanto quanto 30-50% do total dos gastos com medicamentos em um hospital 30% dos dias de ATB são desnecessários Col NF, O´Connor RW. Estimating world-wide current antibiotic usage; report of task force. 1. ver Infect Dis. 1987; 9 (Suppl): S232 Hecker MT, Aron DC, Patel NP, et al. Unnecessary use of antimicrobials in hospitalized patients. Arch Int Med. 2003; 163:972-78

12 Histórico Em unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham evidência de infecçãoEm unidades cirúrgicas: 38 a 48% dos pacientes com ATM não tinham evidência de infecção Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50%Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca de 50% Kunin. Ann Intern Med 1973;79: Marangoni 1979; Martins 1981; Cardo 1989

13 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Pressão da comunidade para prescrição de drogas O melhor Tratamento –Amplo espectro e Alto custo Dose inapropriada –Maior dose e tempo é ainda melhor Uso de múltiplos ATB ou ATb de espectro extendido –Substitui avaliação diagnóstica

14 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Profilaxia inapropriada –30% dos pctes hospitalizados que recebem ATB –Dados limitados e conflitantes –80% fazem mais de 48h Custo e falta de disponibilidade de exames complementares Insuficiência de formação técnica nos cursos de medicina Shapiro M, Townsend TR, Rosner B, et al. Use of antimicrobial drugs in general hospitals: Patterns of prophylaxis. N Engl J Med. 1979; 301:351

15 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Falta de reciclagem dos médicos em relação ao diagnóstico e tratamento de infecções comunitárias e hospitalares Crença de que pode fazer algum bem e é improvável que cause danos

16 Causas da prescrição errônea dos Antimicrobianos Pressão da Indústria Farmacêutica –Soluções fáceis GINKGO BILOBA - O elixir da juventude Embora nada possa nos fazer viver para sempre, a natureza tem nos dado uma erva incrível que pode retardar o processo de envelhecimento e pode ajudar a sermos mais saudáveis e enérgicos. Estudos confirmam: GINKGO BILOBA ajuda aumentar a circulação do sangue e o oxigênio para o cérebro, deste modo inibindo a perda de memória, sem haver nenhum efeito colateral na administração de qualquer dosagem. GINKGO BILOBA também é usado nos problemas de artrite e reumatismo, problemas oftalmológicos... GINKGO BILOBA produz energia mental, melhorando a falta de memória; ativa as funções mentais e retarda a perda de audição... Compre em Nossa Loja Virtual

17 Terapia Combinada Terapia combinada (sinergismo) –In vitro x In vivo –Maior parte dos estudos e meta-análises não mostram superioridade da terapia combinada sobre a monoterapia.

18 Terapia Combinada

19 Uso combinado de antimicrobianos. Comitê de antimicrobianos da Sociedade Brasileira de Infectologia

20 Qual a Situação? Diminuição da eficácia dos tratamentos Aumento do tempo de internação Aumento da Mortalidade Aumento da resistência Aumento dos custos diretos e indiretos Falta de conscientização dos Profissionais de Saúde Mal uso pela comunidade Falta de Políticas ou seu cumprimento Falta dados exatos e completos Prescrição Inapropriada Pressão da Indústria Falta de controle na qualidade de medicamentos USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS Efeitos: Problema Central: Causas:

21 Uso Racional de Antimicrobianos Definição Histórico: Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar?Porque racionalizar? Como racionalizar?Como racionalizar?

22 Porque racionalizar o uso de Antimicrobianos? Resistência Bacteriana –Pressão Seletiva –Indução de Resistência Efeitos Adversos Custos elevados em saúde

23 Evidências da associação entre o uso de antimicrobianos e resistência: Equivalênia direta: mudanças no uso de antimicrobianos e a prevalência de resistência Pacientes com cepas resistentes mais freqüentemente receberam previamente antibióticos Resistência antimicrobiana é maior no ambiente hospitalar que na comunidade Áreas dentro do hospital com maiores taxas de resistência também apresentam maior consumo de antimicrobianos (UTI) SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275

24 Mecanismos Bacterianos de Resistência Redução da concentração intracelular do ATB –Diminuição da permeabilidade MB (Pseudomonas resistente à carbapenêmicos) –Bomba de efluxo (macrolídeos, as quinolonas, os -lactâmicos e o cloranfenicol)

25 Mecanismos Bacterianos de Resistência Inativação do ATB –Produção de enzimas inativadoras (Beta- lactamases: ESBL – enterobactérias, AmpC - Enterobacter spp e Citrobacter freundii) Modificação ou eliminação do sítio de ação do ATB (PBP, ribossomo)

26 Mecanismos Bacterianos Transferência de Resistência Resistência plasmidial Mutação Genética Transposons: segmentos de DNA com grande mobilidade

27 Distribuição das taxas médias de resistência antimicrobiana (%), jan 1998 a jun 2002 Microrganismo UTI Outras unidades MRSA SCN-MR Enterococos resistente a vancomicina P.aeruginosa resistente a ciprofloxacina P.aeruginosa resistente a levofloxacina P.aeruginosa resistente a imipenem P.aeruginosa resistente a ceftazidima P.aeruginosa resistente a piperacilina Enterobacter spp resistente a cefalosp. 3 a ger. Enterobacter spp resistente a carbapenem Klebsiella pneumoniae resistente a cefalosp. 3 a ger. E.coli resistente a cefalosp. 3 a ger. E.coli resistente a quinolona Pneumococo resistente a penicilina Pneumococo resistente a cefotaxima/ceftriaxona NNIS System Report. Am J Infect Control 2002;30:458-75

28 NNIS Report - Am J Infection Control 2004;32: Situação de Resistência EUA

29 Mendes, E.R. et al.,BJID 2003; 7 (October): S. aureus SCN Klebsiella E. coli B. cepacia P.aeruginosa S.malthophilia Acinetobacter CEFALOSPORINAS OXACILINA CARBAPENÊMICOS Resistência Bacteriana no Brasil

30 MENEZES, E. A., et al. Freqüência e percentual de suscetibilidade de bactérias isoladas em pacientes atendidos na Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Fortaleza J Bras Patol Med Lab. v. 43 n. 3 p junho 2007 Resistência Bacteriana no HGF

31 SILVA,M.C.C.;MATOS FILHO,J.C.;FURTADO,F.V.S.;PACHECO,J.S. Análise das Infecções Hospitalares num Centro de Tratamento de Queimados: um estudo retrospectivo. VI Congresso Pan-americano e X Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar (Poster) Resistência Bacteriana no IJF Perfil de sensibilidade de antimicrobianos no CTQ-IJF ( ): –Oxacilina(45,10%) –Gentamicina(52,83%) –Amicacina(54,25%) –Ceftazidima(45,45%) –Cefepime(64%) –Quinolona(69,84%) –Imipenem(63,71) –Vancomicina (100%)

32 Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279 Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos,

33 Spellberg. Clin Infect Dis 2004;38(9):1279 Novos antibióticos aprovados pelo FDA a partir de 1998 Droga Ano de aprovação Novo mecanismo de ação Rifapentina Quinupristin-dalfopristin Moxifloxacina Gatifloxacina Linezolida Cefditoren pivoxil Ertapenem Gemifloxacin Daptomicina Não Sim Não Sim

34 Archibald. Antimicrobial resistance in isolates from inpatients and outpatients in the United States: increasing importance of the intensive care units. Clin Infect Dis 1997;24(2):211-5 COMUNIDADE HOSPITAL Disseminação de bactérias multiresistentes COMUNIDADE Taxas elevadas de IH e resistência bacteriana UTI

35 Efeitos Adversos EUA 1994: óbitos atribuíveis a eventos adversos a medicamentos. 8ª causa de morte nos EUA Eventos adversos a drogas são o tipo mais freqüente de evento adverso não cirúrgico (20%) Bonn, 1998

36 Efeitos Adversos por Classe de Drogas Medical Care, 38: ,2000.

37 Síndrome de Steven-Johnsons

38

39 Custo de Antimicrobianos

40 Staphylococcus aureus OXA-S: Staficilin®R$ 252 OXA-R: Vancocina® R$ 881 Targocid® R$ 6.456

41 Custo de Antimicrobianos Pseudomonas aeruginosa GENTA-SGaramicina® R$ 30 GENTA-RFortaz® R$ Tienam® R$ 5.691

42 Uso Racional de Antimicrobianos Definição Histórico: do princípio até atualidade... Porque racionalizar? Como racionalizar?Como racionalizar?

43 Níveis de Controle Importação Exportação Produção doméstica Uso em humanos Hospitais Farmácias Prescrição médica Paciente/Consumidor CONTROLEGOVERNAMENTAL CONTROLEINSTITUCIONAL CONTROLEEDUCACIONAL

44 Uso Racional de Antimicrobianos no Brasil Ministério da Saúde (portaria 930, 1992)Ministério da Saúde (portaria 930, 1992) –Estabeleceu a obrigatoriedade do Programa de Racionalização de Antimicrobianos dentro das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar –ANVISA: –ANVISA: Comitê Técnico Assessor para Uso Racional de Antimicrobianos e Resistência Microbiana (CURAREM)

45

46 Como instituir política de uso racional de Antimicrobianos? Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines) Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação Restrição do uso de ATM Monitorar e promover feedback das taxas de resistência antimicrobiana Goldman. JAMA 1996;275: SHEA position paper. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275 Nouwen JL. Clin Infect Dis 2006:42:776-7

47 Custos associados a profilaxia cirúrgica inadequada Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:77-9

48 Clin Infect Dis 2004;38:

49 Identificar o sítio de infecção Determinar qual a microbiota prevalente –topografia, porta de entrada, faixa etária do cliente, co- morbidades, internações ou cirurgias prévias, ambiente de surgimento da patologia Estipular gravidade do caso Reação alérgica prévia Avaliar presença de contra-indicações –gestação, faixa etária, outras medicações em uso, insuficiência renal, insuficiência hepática. Colher material para investigação do agente etiológico Machado, 2002 Esquema Empírico

50 RECOMENDAÇÕES PARA O USO ADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro. COORDENAÇÃO ESTADUAL DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR. RECOMENDAÇÕES PARA O USO ADEQUADO DOS ANTIMICROBIANOS. Flora bacteriana por topografia TOPOGRAFIAMICROBIOTA ESPERADA BOCA e DENTESStaphylococcus, Streptococcus, espiroquetas, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, fungos. SEIOS PARANASAISStreptococcus, Haemophilus influenzae, actinomiceto, bacteróide, fusobactéria, peptococo, Propionibacterium. GARGANTAStaphylococcus, Streptococcus, Haemophilus, Corynebacterium, Neisseriae, Fusobacterium, Bacteróides, Candida. FLORA CUTÂNEAStaphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, Micrococci, fungos. INTESTINO DELGADOEnterobactérias, Enterococcus, fungos. INTESTINO GROSSOEnterobactérias, enterococcus, fungos, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium, bifidobactéria. FLORA VAGINALLactobacilo, Streptococcus, corinebactéria, micoplasma, peptococo, actinomiceto, fungos. PERÍNEO e URETRAStaphylococcus, Streptococcus, Corynebacterium, Propionibacterium, fungos, micoplasma, actinomiceto, Bacteróides, Clostridium.

51 Escolher o antimicrobiano: –Restringir a cobertura antimicrobiana ao agente etiológico mais provável –Penetração e a concentração adequada no sítio de infecção –Menor toxicidade –Menor indução de resistência –Posologia mais cômoda –Via de administração mais adequada –Menor custo Machado, 2002 Esquema Empírico

52 Risco relativo de mortalidade em pacientes com terapia inadequada = 4,3 (IC 95% 3,5–5,2) Análise multivariada: fator de risco independente mais importantemente relacionado ao óbito Kollef et al. Chest 1999;115:462–474 Inadequada 52 Adequada 12 Terapia EmpíricaMortalidade (%) Esquema inicial inapropriado

53 Kollef et al. Chest 1999;115:462– Infecção adquirida na comunidade Infecçãohospitalar Infecção hospitalar após tratamento de infecção comunitária 17% 34% 45%

54 ORIENTAÇÕES PARA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANA (AA) EMPÍRICA EM INFECÇÕES COMUNITÁRIAS MAIS COMUNS QUE NECESSITEM INTERNAÇÃO MORBIDADESMicrobiota esperada ESQUEMA AA RECOMENDADO DOSES / TEMPO DE USO INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA E OBSERVAÇÕES Piomiosite, celulites e furunculoses Staphylococcus aureus Oxacilina / Cefalotina 1° G mg/Kg/dia de 4/4H ou 6/6H mg/Kg/dia 4/4h ou 6/6h Hemoculturas Coleta de material local como orientação previa Erisipela Streptococcus beta-hemolítico do grupo A Penicilina cristalina / Cefalosporina 1° G 2 milhões de UI de 4/4H Hemoculturas Coleta de material local como orientado previamente Pé diabético Gram negativos aneróbios e S. aureus Amoxicilina / clavulanato ou Clindamicina + gentamicina 500mg de 8/8h 600mg de 8/8h 7mg/Kg/dia de 8/8h Hemoculturas Coleta de material local como orientado previamente

55 Técnicas de Racionalização do uso de Antimicrobianos Medidas educativas –Aulas, conferências, treinamentos em grupo ou individuais, impressos, elaboração de protocolos –Consulta a especialista Medidas restritivas –Formulário de Restrição –Antibióticos de uso restrito –Justificativa por escrito –Alertas e suspensão pelo computador –Sistemas de suporte decisional –Rodízio de antimicrobianos –De-escalonamento de ATM de acordo com antibiograma

56 Formulário de restrição Não pode prejudicar o paciente Respaldo Ético Parecer CFM 32/1999 Não configura ilícito ético a exigência de preenchimento de ficha de liberação de antibiótico pela CCIH Modelos –Ficha de restrição –Controle em tempo real Woodward: Economia de $34.597,00/mês Uso inadequado de ATM: 37% 2%

57 Antiobióticos de uso restrito Selecionados por cada Hospital: medicações de amplo espectro, indutores de resistência e de alto custo. –Cefalosporinas de 2a Geração – Cefalosporinas de 3a Geração – Cefalosporinas de 4a Geração – Vancomicina – Teicoplanina – Carbapenens – Levofloxacina – Aciclovir EV – Fluconazol EV – Polimixina B – Ampicilina/Sulbactam – Piperacilina/Tazobactam – Linezolida

58 De-escalonamento Sempre que necessário pedir cultura Trocar ou interromper ATM após resultado do antibiograma –Dirigir o tto ao patógeno evidenciado

59 Aceitação Médica

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