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CFPCFP Sinais Auscultatórios Relevantes em Valvopatia Residente: Cristiano Faria Pisani Orientador: Dr Roney Sampaio Julho 2003.

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1 CFPCFP Sinais Auscultatórios Relevantes em Valvopatia Residente: Cristiano Faria Pisani Orientador: Dr Roney Sampaio Julho 2003

2 CFPCFP Sons Cardíacos São caracterizados por intensidade, frequência e timbre e localizados no tempoSão caracterizados por intensidade, frequência e timbre e localizados no tempo –B 1 –B 2 –Sons: Proto, meso e telessistólicosProto, meso e telessistólicos Proto, meso e tele (pré-sistólicos) diastólicosProto, meso e tele (pré-sistólicos) diastólicos

3 CFPCFP Sons Cardíacos Primeira Bulha (B 1 )Primeira Bulha (B 1 ) –2 componentes – mitral e tricúspide Desdobramento:Desdobramento: –BRD –BRE B 1 única –Intensidade Maior abertura válv mitral, aum FC, PR curto, FA, estenose mitral com folheto móvelMaior abertura válv mitral, aum FC, PR curto, FA, estenose mitral com folheto móvel

4 CFPCFP Sons Cardíacos - Sons sistólicos ProtosistólicosProtosistólicos –Sons ejeção aórtico e pulmonar Alta frequênciaAlta frequência Aórticos Não variam com respiraçãoAórticos Não variam com respiração Meso e TelesistólicosMeso e Telesistólicos –Prolapso de val Mitral –Click –Mais precoce com diminuição volumes cardíacos

5 CFPCFP Sons Cardíacos - Segunda Bulha A 2 e P 2 Desdobramentos: –Variações de capacitância no leito pulmonar atrasam P 2 –Diminuições de volume de ejeção – A 2 precoce Desdobramento fisiológicoDesdobramento fisiológico –Mais audível no 2EICE Desdobramentos anormaisDesdobramentos anormais –Ausência persistente –Desdobramento persistente – fixo ou não fixo –Paradoxal Intensidade –A 2 aumentada: dilatação aorta, tronco pulm ausente –P 2 – Hipertensão pulmonar

6 CFPCFP Sons Cardíacos - Segunda Bulha Desdobramentos Anormais:Desdobramentos Anormais: –Ausência persistente Perda de 1 dos componentesPerda de 1 dos componentes –Desdobramento persistente Não-fixoNão-fixo –Retardo da P 2 : BRD, Emb pulm –A 2 precoce: regurg mitral FixoFixo –CIA –Desobramento Paradoxal BREBRE WPWWPW

7 CFPCFP Sons Cardíacos – Sons Diastólicos Sons protodiastólcos:Sons protodiastólcos: –Estalido de abertura –Mixoma atrial –Movimentos de próteses Sons Meso e telediastólicosSons Meso e telediastólicos –Enchimento de VE –Terceira e Quarta bulhas Terceira Bulha –Frequência baixa –VE e VD –Originado devido a coluna de sangue em câmara dilatada Quarta Bulha –Contração atrial –Hipertensão arterial sistêmica –Isquemia – Ventrículo endurecido

8 CFPCFP Sopros Cardíacos Tempo e duraçãoTempo e duração –São mais longos que os sons cardíacos –Sistólicos (proto, meso, tele, holo), diastólicos (proto, meso, tele, holo) ou contínuos IntensidadeIntensidade –Grau I: apenas audível em sala silenciosa –Grau II: silencioso mas audível claramente –Grau III: intensidade moderada –Grau IV: intensos, associados com frêmito –Grau V: muito intensos, frêmito facilmente palpável –Grau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio sem contato com tórax, frêmito palpável e visível

9 CFPCFP Sopros Cardíacos FrequênciaFrequência –Alta, média e baixa Configuração (Forma)Configuração (Forma)CrescendoDecrescendo Crescendo- decrescendo Em faixa

10 CFPCFP Sopros Cardíacos QualidadeQualidade –Piante, rude, rolar, musical Local de maior intensidadeLocal de maior intensidade –Local onde o sopro se origina IrradiaçãoIrradiação –Reflete a intensidade do sopro e a direção do fluxo sanguíneo Variação com manobrasVariação com manobras –Respiração –Posição –Manobras

11 CFPCFP Estenose Mitral Obstáculo ao fluxo do átrio para o ventrículo esquerdo sobrecarga pressão AE hipertensão venocapilar e arterial pulmonar Primeira Bulha:Primeira Bulha: –B 1 hiperfonética Folhetos são flexíveis –Intervalo Q-B 1 : correlação com pressão em AE e excursão dos folhetos –Calcificação e espessamento da válvula – Diminuição da amplitude de B 1 Segunda Bulha:Segunda Bulha: –P 2 acentua-se conforme aumenta a pressão em AP –Desdobramento de B 2 estreita com HAP

12 CFPCFP Estenose Mitral Hipertensão PulmonarHipertensão Pulmonar –Sopro ejetivo pulmonar –Insuficiência tricúspide –Sopro Graham-Steel: Regurgitação pulmonar –B 4 de VD Estalido de Abertura MitralEstalido de Abertura Mitral –Tensão súbita dos folhetos –EA mais tardio que P 2 –Válvula não é completamente rígida –A-EA mais curto quanto mais severa a EM

13 CFPCFP Estenose Mitral - Sopro diastólico CaracterísticasCaracterísticas –Em rolar com reforço pré-sistólico –Irradiado para axila e borda esq do esterno –Gravidade da estenose não é relacionada com intensidade do sopro Reforço pré-sistólicoReforço pré-sistólico –Desaparece com FA DuraçãoDuração –Inicia após EA –Aparece qdo gradiente >3mmHg –Correlação entre duração e gravidade de EM EM silenciosaEM silenciosa –Grande aumento de VD

14 CFPCFP Estenose Mitral Ausculta dinâmicaAusculta dinâmica –Sopro e EA diminuem intensidade com inspir –A-EA aumenta com inspiração A 2 -P 2 -EAA 2 -P 2 -EA –Manobras Valsalva – intensifica sopro Sopro Carey-CoombsSopro Carey-Coombs –Febre reumática aguda –Sopro diastólico suave de alta freqüência –Variação diária

15 CFPCFP Estenose Mitral

16 CFPCFP Insuficiência Mitral Passagem anômala de sangue do VE p/ o AE durante a sístole ventricular BulhasBulhas –B 1 diminuída –B 2 desdobrada A 2 precoce –IMi com HP imp. P 2 > A 2 –A 2 normal ou obscurecida - progressão –B 3 + IMi não é sinal de ICC SoproSopro –Início logo após B 1, extendendo-se até A 2 –Apex –Irradiação –Severidade da valvopatia relacionado com duração Telesistólico – HolossistólicoTelesistólico – Holossistólico

17 CFPCFP Insuficiência Mitral Ausculta DinâmicaAusculta Dinâmica –Pouca variação com respiração –Amil nitrito – Diminui sopro –Valsalva – diminui sopro –Vasopressores: aumenta sopro Ruptura de cordoalha: sopro piante, intensoRuptura de cordoalha: sopro piante, intenso Folheto posterior: Sopro irradiado para focos da baseFolheto posterior: Sopro irradiado para focos da base Folheto anterior: colunaFolheto anterior: coluna Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial –CIV –Insuf tricúspide –Estenose Aórtica

18 CFPCFP Insuficiência Mitral

19 CFPCFP Prolapso Mitral Click estalido sistólico – logo após B 1 – tensão das cordas e folhetos prolapsadosClick estalido sistólico – logo após B 1 – tensão das cordas e folhetos prolapsados Tempo estalido apresenta grande variabilidadeTempo estalido apresenta grande variabilidade –Impedância –Volume VE –Contratilidade Sopro sistólico inicia logo após clickSopro sistólico inicia logo após click Prolapso severo – click mais próximo de B 1Prolapso severo – click mais próximo de B 1 –Sopro holossistólico Diag diferen: Mioc Hipert Obstrutiva – sopro aumenta com valsalvaDiag diferen: Mioc Hipert Obstrutiva – sopro aumenta com valsalva

20 CFPCFP Estenose Aórtica Obstrução em nível valvar do fluxo do VE Aorta Hipertrofia miocárdica Bulhas:Bulhas: –Primeira: Normal ou suave –Quarta bulha: proeminente –Segunda bulha: Única (Valv calcificada -> A2 inaudível)Única (Valv calcificada -> A2 inaudível) P 2 – Desdobramento Paradoxal-> Disf VEP 2 – Desdobramento Paradoxal-> Disf VE Congênita: A 2 acentuadaCongênita: A 2 acentuada –Som Ejetivo (0,06s após B 1 ): EAo congênita Valv móvelValv móvel

21 CFPCFP Estenose Aórtica Sopro MesosistólicoSopro Mesosistólico –Sopro Ejetivo, rude, impuro –Pico variável –Mais audível focos da base –Transmitido para carótidas e apex –Forma diamante simétrico –Término antes A 2 Fenômeno de GallavardinFenômeno de Gallavardin –Sopro alta frequência irradiado para apex –Puro, musical –Área de Silêncio esterno –Pode ser mais intenso que o sopro ejetivo

22 CFPCFP Estenose Aórtica Quanto mais tardio é o pico do sopro mais severo é o grau de estenoseQuanto mais tardio é o pico do sopro mais severo é o grau de estenose Disfunção de VEDisfunção de VE –Sopro mesossistólico mais suave Pode desaparecerPode desaparecer EAo oculta: EAo crítica – ICC IntratávelEAo oculta: EAo crítica – ICC Intratável Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial –Hipertrofia sub-aórtica A 2 normal ou diminuídaA 2 normal ou diminuída 4 EICE4 EICE Esclerose aórtica degenerativa – musicalEsclerose aórtica degenerativa – musical Ausculta DinâmicaAusculta Dinâmica –DD Eao-IMi: Eao – sopro varia cada sístole na FA –Intensifica no agachamento –Diminui na manobra Valsalva

23 CFPCFP Insuficiência Aórtica Refluxo de sangue para VE durante diástole Sobrecarga de Volume Hipertrofia e dilatação Aumento de PD 2 de VE BulhasBulhas –B 1 : suave –A 2 : normal ou acentuada –P 2 : diminuída pelo sopro –Som ejetivo aórtico Distensão aorta por aumento volume ejeçãoDistensão aorta por aumento volume ejeção –B 3 : Aumento do Volume do VE IAo Importante

24 CFPCFP Insuficiência Aórtica Sopro:Sopro: –Alta frequência –Inicia logo após A 2 –Precoce – Protodiastólico –Aspirativo, decrescente –Mais audível com paciente encostado para frente com expiração prolongada, 3 EICE –Correlação Severidade x Duração Leve: protodiastólico alta frequenciaLeve: protodiastólico alta frequencia Severa: holodiastólico – rudeSevera: holodiastólico – rude –Sopro musical cooing dove – perfuração ou eversão –IAO severa – equilíbrio pressões – desaparece

25 CFPCFP Insuficiência Aórtica Sopro Austin-FlintSopro Austin-Flint –Rolar diastólico apical medio ou telessistólico –Semelhante a Estenose mitral –Orifício valvar mitral estreitado –PD 2 maior – AF precoce Etiologia IAO:Etiologia IAO: –Valvar primária: sopro mais audível em 3EICE –Dilatação aorta: borda esternal direita Sopro médiossistólicoSopro médiossistólico –Aumento volume ejeção Ausculta dinâmicaAusculta dinâmica –Aumenta qdo senta-se para frente –Diminui com dim PA sist –Austin-Flin comporta-se como Insuf mitral

26 CFPCFP Insuficiência Aórtica Aguda –Endocardite Infecciosa, dissecção aorta ou trauma –B 1 suave ou inaudível –Insuficiência mitral –P 2 B 3 B 4 –Austin-flint curto –Sopro protodiastólico curto – gradienet baixo

27 CFPCFP Estenose Tricúspide Sopro diastólico (mesodiast ou pré-sistólico)Sopro diastólico (mesodiast ou pré-sistólico) Estalido de abertura após EA mitralEstalido de abertura após EA mitral 4 EICE4 EICE Intensifica com inspiraçãoIntensifica com inspiração Em ruflarEm ruflar

28 CFPCFP Insuficiência Tricúspide SecundáriaSecundária Sopro PansistólicoSopro Pansistólico –4 EICE ou subxifóide –Se associado a HP P 2 aumentada –RT leve – sopro curto –Ausência HP – baixa intensidade e protosistólico –VD aumentado – mais proeminente apex –Aumentado na Inspiração (Rivero-Carvallo) –Aumento após lib man Valsalva (overshoot), diminui durante

29 CFPCFP Veias Pulmonares Estenose PulmonarEstenose Pulmonar –Sopro Sistólico –áspero, crescendo-decrescendo –mais intenso na BEE (2°. EIE) –intensidade, duração e pico correlacionam-se c/ grau estenose Regurgitação pulmonarRegurgitação pulmonar –Desdobramento B 2 alargado –B 3 e B 4 de VD frequentes –Ausência HP – Sopro baixa frequencia –Começa logo após P 2 –Forma de diamante Graham-SteelGraham-Steel –Regur Pulm + PSAP>55mmHg –Regurgitação alto-fluxo –Alta frequência –Piante – decrescendo –Após P 2 2-4EICE

30 CFPCFP Próteses Valvares

31 CFPCFP


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