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E STENOSE AÓRTICA Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Marcelo Pandolfo – E3 Fevereiro, 2008.

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1 E STENOSE AÓRTICA Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba Marcelo Pandolfo – E3 Fevereiro, 2008

2 VALVARSUB-VALVARSUPRA-VALVAR

3 ESTENOSE AÓRTICA DEFINIÇÃO Condição em que, pela restrição à abertura dos folhetos valvares, há uma redução da área valvar, levando a formação de um gradiente de pressão sistólico entre o VE e aorta.

4 E STENOSE AÓRTICA A NATOMIA 3 folhetos fibrosos suspensos como bolsas Atrás dos folhetos a parede aórtica protui – seios de Valsalva Interupção nodular no centro da borda livre dos folhetos – nódulo de Arâncio Folheto coronário D e E – anteriores Folheto posterior – não coronário Anel fibroso, ânulo aórtico

5 E STENOSE AÓRTICA A NATOMIA

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7 E STENOSE AÓRTICA E TIOLOGIA Congênita + freqüente em jovens (lesão única), bicúspide Degenerativa Fibrocalcificação Idosos Hipercolesterolemia, HAS e DM Associação a DAC Reumática Bordos dos folhetos Associada a Insuficiência aórtica (retração) DLAo Masculino * No Brasil, a etiologia reumática da estenose aórtica é a mais freqüente

8 E STENOSE AÓRTICA E TIOLOGIA

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10 E STENOSE A ÓRTICA F ISIOPATOLOGIA Fase compensada Hipertrofia Ventricular Concêntrica Aumento da contratilidade miocárdica (maior número de sarcomeros) Redução da relação R/h (pós-carga é dependente das relações geométricas do VE) E = P x R/h E: estresse de parede, pós-carga R: raio da cavidade h: espessura da parede

11 E STENOSE A ÓRTICA F ISIOPATOLOGIA Fase descompensada (degeneração, apoptose e fibrose) Isquemia miocárdica (redução da reserva coronariana, associado ao aumento da demanda metabólica do miocárdio, MVO2) Compressão extrínseca da microvasculatura Prolongamento da fase sistólica Aumento da MVO2 em repouso Débito cardíaco fixo Baixa perfusão cerebral ICC (fibrose, HVC) Redução da complacência ventricular Maior pressão de enchimento ventricular Aumento da pressão atrial esquerda + veno-capilar pulmonar

12 E STENOSE AÓRTICA S INTOMATOLOGIA Dispnéia 50% E Ao grave Angina 35% E Ao moderada/grave Isquemia miocárdica Desencadeada por esforço físico Não responde à terapia antiaginosa Síncope Esforço físico Síndrome do débito fixo Arritmias

13 E STENOSE AÓRTICA D IAGNÓSTICO Anamnese Exame físico Pulso tardus e parvus (ascenção lenta e sustentada + amplitude fraca) Ictus propulsivo e sustentado B4 (redução do relaxamento e complacência do VE, a contração atrial dá-se com maior vigor) Ruído de ejeção Sopro mesossistólico, em diamante, (mais intenso no meio da sístole, característico do sopro ejetivo)..\Medidina\Cardiologia\Sons Pulmonar- Cardíaco\estenose_aortica.wav..\Medidina\Cardiologia\Sons Pulmonar- Cardíaco\estenose_aortica.wav Gravidade relacionada com a duração do sopro

14 E STENOSE AÓRTICA D IAGNÓSTICO Exame físico Irradiação para as carótidas, fúrcula e foco mitral Aumento da intensidade: manobras que aumentam o retorno venoso e/ou contratilidade do VE – cócoras, exercício físico, batimento pós extrassistólico Diminuição da intenssidade: manobras que reduzem o retorno venoso e/ou aumentam a resistência vascular periférica – valsalva, posição ortostática/ handgrip

15 E STENOSE AÓRTICA E XAMES C OMPLEMENTARES ECG Sinais de HVE Aumento da amplitude dos complexos QRS Padrão strain, infradesnível de ST com T negativa e assimétrica Sobrecarga atrial esquerda Bloqueio de ramo Alteração isquêmica da onda T

16 E STENOSE AÓRTICA E XAMES C OMPLEMENTARES RX de tórax Cardiopatia dilatada Calcificação da valva aórtica (anel)

17 E STENOSE AÓRTICA E XAMES C OMPLEMENTARES Ecocardiograma Aspecto da válvula Grau de calcificação Mobilidades Doenças valvares associadas Gradiente pressórico VE-Ao

18 E STENOSE AÓRTICA E XAMES C OMPLEMENTARES Cateterismo > de 40 anos Discrepância entre o quadro clínico e os dados do ecocardiograma O cateterismo é o exame padrão ouro para estimar o gradiente pressórico VE-Ao e quantificar a estenose aórtica

19 E STENOSE AÓRTICA H ISTÓRIA N ATURAL Fase assintomática Óbito por morte súbita - < 1% Taxa de mortalidade média de cx valvular aórtica (3- 5%) Fase assintomática – sintomática (E Ao grave): 40% após 2 anos 80% após 3 anos Risco aumentado de morte súbita: Hipotensão desencadeada na ergometria Disfunção sistólica do VE HVE excessiva (septo > 15) Área valvar < 0,6 cm2

20 E STENOSE AÓRTICA H ISTÓRIA N ATURAL Fase sintomática Angina - sobrevida média de 5 anos Síncope - sobrevida média de 3 anos Dispnéia (ICC) - sobrevida média de 2 anos * E Ao leve 40% - 0,1 cm2/ano a 0,3 cm2/ano (média de 0,12 cm2 /ano) 5-15 mmHg/ano - gradiente pressórico médio

21 E STENOSE AÓRTICA T RATAMENTO M EDICAMENTOSO Não existe tratamento medicamentoso para a E Ao sintomática Drogas contraindicadas: beta-bloqueadores: reduzem a contratilidade, síndrome de baixo débito, hipotensão arterial Vasodilatadores e diuréticos: hipotensão arterial severa

22 E STENOSE AÓRTICA T RATAMENTO C IRÚRGICO Relacionado a idade, tipo de deformidade e FE Sobrevida em 10 anos – 75% (hx natural 25% em 3 anos) Queda do gradiente Aumento da FE Regressão da HVC

23 E STENOSE AÓRTICA T RATAMENTO C IRÚRGICO Crianças/adolescentes EA congênita não calcificada, bicúspide

24 E STENOSE AÓRTICA T RATAMENTO C IRÚRGICO Adultos Troca valvar

25 E STENOSE AÓRTICA T RATAMENTO C IRÚRGICO Adultos Troca valvar

26 E STENOSE AÓRTICA T ÉCNICA OPERATÓRIA Esternotomia mediana Canulação aórtica e atrial Drenagem do VE, VPSE ou ponta do VE Infusão Cardioplégica na Raiz aórtica Técnicas de sutura Interrompida simples Interrompida vertical em barra grega Interrompida em barra grega com pledgets Contínua

27 E STENOSE AÓRTICA T ÉCNICA OPERATÓRIA Aortotomia transversa 15 mm acima do nível da artéria CD 10 mm acima da comissura entre a cúspide coronariana esquerda e não coronariana Ressecção dos folhetos Retirar o cálcio evitando injúria a parede aórtica, ânulo, e ao feixe de Hiss (septo interventricular membranoso) Exposição Tamanho do ânulo Sutura

28 E STENOSE AÓRTICA T ÉCNICA OPERATÓRIA Ampliação do anel valvar Manouguian, ampliação posterior Extensão da aortotomia através do anel aórtico na região do folheto não coronariano ou na comissura entre os folhetos coronário esquerdo e não coronariano; a incisão pode ser estendida até metade do folheto anterior da valva mitral

29 E STENOSE AÓRTICA T ÉCNICA OPERATÓRIA Ampliação do anel valvar Rastan-Konno Ampliação do anel valvar através da comissura entre os folhetos coronários e do septo interventricular

30 ESTENOSE AÓRTICA COMPLICAÇÕES INTRA- OPERATÓRIAS Descontinuidade entre aorta e ventrículo esquerdo Embolia por cálcio Dano neurológico Embolia coronária Oclusão coronariana Má posicionamento da prótese Bloqueio atrioventricular Junto ao septo interventricular

31 E STENOSE AÓRTICA F ATORES PREDITORES RUINS Idade avançada (>70 anos) Sexo feminino Cirurgia de emergência DAC Cirurgia prévia de RM HAS Disfunção de VE ICC FA Troca ou reparo de valva mitral concomitante Insuficiência renal

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34 Obrigado

35 REGURGITAÇÃO AÓRTICA

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