Abscesso em SNC Apresentadora: Cláudia Machado – MR1 Clínica médica

Apresentação em tema: "Abscesso em SNC Apresentadora: Cláudia Machado – MR1 Clínica médica"— Transcrição da apresentação:

1 Abscesso em SNC Apresentadora: Cláudia Machado – MR1 Clínica médica
Orientador: Prof. Dr. Roberto Badaró

2 Introdução Resistência a formação de abscessos  suprimento sanguíneo abundante e barreira hematoencefálica Mecanismos Por contiguidade  Principal (até 60% dos casos) Otite crônica subaguda, mastoidite, sinusite de seios frontais e etmoidais, infecção odontológica, trauma, neurocirurgia Destaque  Infecção em seios da face Hematogênica SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE Disponível em Acesso em 08/04/2014 Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25:

3 Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess
Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25:

4 Introdução Causas Principal  Streptococcus and Staphylococcus spp
Causa irá depender da porta de entrada Outros agentes Toxoplasmose  HIV Listéria  abscessos em tronco cerebral, múltiplos Nocardia Aspergilus Criptococo Outros fungos  Candida spp,  Cladosporium trichoides, and Curvularia spp (Imunocomprometidos) Salmonela Tuberculose SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE Disponível em Acesso em 08/04/2014 Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25:

5 Causas raras de abcesso cerebral
Abcesso cerebral por Nocardia é raro, constitue aproximadamente 1-2% de todos causas abcessos Infect Chemother Mar;46(1):45-9.

6 Identificação da Norcardia

7 Abcesso cerebral por candida
Med Mycol Case Rep. Jan 2014; 3: 17–19.

8 Neurotuberculose

9 EPIDEMIOLOGIA

10 Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis
Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368:

11 Epidemiologia Tuberculose  2011 8,7 milhões de casos no mundo
1,4 milhões de óbitos Neurotuberculose Forma de TB extrapulmonar mais rara 1% dos casos de TB e 5% dos casos de TB extra pulmonar Mais frequente em crianças e imunossuprimidos Forma com pior morbi-mortalidade (mortalidade de 7 a 45%) Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. International Journal of Infectious Diseases 2006; 10:

12 FISIOPATOLOGIA

13 Fisiopatologia Bacilemia é mais intensa na TB miliar
Bacilemia (primoinfecção/ reativação) Foco em cérebro, meninge ou osso adjacente Ruptura do foco dentro do espaço subaracnoideo Bacilemia é mais intensa na TB miliar Fator de risco  Crianças, imunodeficiência (idade avançada, alcoolismo, desnutrição, neoplasia, HIV) Trauma pode desestabilizar e gerar ruptura de um foco LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014

14 Fisiopatologia M. tuberculosis na meninge Aracnoidite proliferativa Vasculite Hidrocefalia comunicante Sensibilidade do hospedeiro  Polimorfismo do receptor Toll-like de interleucina 1 aumenta chance de TB e neuro TB. Está também associado a baixos níveis de interleucina 6. LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014

15 QUADRO CLÍNICO

16 Quadro clínico Doença febril subaguda com 3 fases:
Pródromos ( 2 a 3 semanas)  febre baixa, cansaço, fraqueza, cefaleia e mudanças de comportamento. Fase meningea  Cefaleia intensa, meningismo, vômitos, letargia, confusão e diferentes graus de alteração de motricidade e sensibilidade Fase paralitica ( 5 a 8 semanas de doença sem tratamento) Estupor, coma, convulsões, hemiparesia. LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014

17 Quadro clínico 1/3 dos pacientes tem TB miliar
Fazer exames de fundo de olho  tuberculomas em coroide 50% tem alteração em Raio-x de tórax Apresentação atípica Quadro agudo e rapidamente progressivo Demência progressiva Encefalite LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014 BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014

18 DIAGNÓSTICO

19 Estudo do Liquor Proteína elevada  100-500 mg/dL
Até 6g/dL em pacientes com bloqueio subaracnoideo Glicose baixa  <45 mg/dL Linfocitose células/microL Inicio do quadro baixa contagem de células com predomínio de PMN Após inicio do tratamento há nova inversão ara predomínio de PMN Cloro < 100 mg/dL ADA > 6 u/L Thwaites GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287–92 Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

20 The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis Lely Solari a,b,*, Alonso Soto a,c, Juan Carlos Agapito f, Vilma Acurio c, Dante Vargas c, Tulia Battaglioli a, Roberto Alfonso Accinelli d,e, Eduardo Gotuzzo e,f, Patrick van der Stuyft a,g Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

21 Solari L, Soto A, Agapito JC et al
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

22 Solari L, Soto A, Agapito JC et al
Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115

23 Cultura para BK no liquor
Pelo menos 3 coletas em dias alternados Eleva sensibilidade de 37%  87% Mesmo já em tratamento empírico para BK Melhoram sensibilidade Coleta de um maior volume de liquor  10 a 15 ml Análise do sedimento. Se não houver sedimentação adicionar 2 ml de álcool a 95% e avaliar após centrifugação. Devem ser visualizados de 200 a 500 campos de grande aumento por mais de um observador LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014

24 Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis Madhukar Pai, Laura L Flores, Nitika Pai, Alan Hubbard, Lee W Riley, and John M Colford Jr Pai M, Flores LL, Pai N et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. THE LANCET Infectious Diseases 2003; 3:

25 EXAMES DE IMAGEM

26 Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah, MDc TC  Tríade Realce anormal nas meninges Acentuação predominante em base do cérebro Hidrocefalia e infartos (vasculite de meningea média e artérias do lenticuloestriado) RNM com contraste demonstra melhor e mais precocemente sinais de meningite Apresentações Intracraniana  meningea, complicações, sequelas e alteração em parênquima Intraespinhal  típica e atípica Granulomas may coalesce to form tuberculomas or, rarely, an abscess.1,14 Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.

27

28

29 Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah, MDc Tuberculomas Uma das causas mais comuns de massa intracraniana e uma das manifestações mais comuns de neuro TB Qualquer localização no parênquima cerebral Podem ocorrer sem ou com meningite concomitante Apresentação depende do estágio de evolução (caseoso x não caseoso/ sólido x líquido) Sinal em alvo com calcificação central  Patognomônico Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.

30

31 Intraespinhal

32 Espondilodiscite Rara  4 a 24 novos casos para cada de pessoas/ano Corresponde a 2 a 4% dos casos de osteomielite Tuberculose é a causa mais comum Tuberculose Maior prevalencia em < 40 anos Outro sítio acometido em 50 % dos casos Mais prevalente em homens Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24

33 Espondilodiscite Frequencia Diagnóstico
lombar  torácica  cervical  sacro (raro) Diagnóstico Radiografias podem ser normais nos estágios iniciais RNM é o exame de imagem de escolha Visualização mais precoce Melhor para massas paravertebrais em tecido mole RNM de toda a coluna deve ser realizada para identificar lesões sincrônicas Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24

34 Espondilodiscite Exames de imagem
Edema de medula óssea pode ser um sinal inicial Hipointensidade com redução da definição dos platôs e corpos vertebrais adjacentes Acentuação homogênia do disco e áreas variavéis de acentuação periféricas Redução da altura do disco Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24

35 Espondilodiscite Piogênico Fungo Espondiloartropatia neuropática
Diagnóstico diferencial Piogênico Fungo Neoplasia Pseudoartrose Espondilite Anquilosante Doença degenerativa Espondiloartropatia neuropática

36 Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM
Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24

37 Espondilodiscite Piogênico x tuberculose
Tuberculose tem progressão mais crônica e lenta Raio-x  áreas de esclerose intensa RNM  Esclerose e destruição óssea  deformidades e fraturas O acometimento paravertebral e de tecido mole adjacente é maior na tuberculose Tuberculose costuma envolver mais de um nível vertebral Disseminação subligamentar é frequente na TB e é cranio-caudal

38

39

40 Abscesso

41 Diagnóstico  Imagem + histologia
Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings Deepak Patkar, MDa,*, Jayant Narang, MDa,b, Rama Yanamandala, MDa, Malini Lawande, MDa, Gaurang V. Shah, MDc Abscesso Complicação rara Def.  Coleção encapsulada com pus e abundantes bacilos viáveis sem a formação granulomatosa clássica Origem  tuberculomas ou extensão do foco tuberculoso das meninges para parênquima cerebral Diagnóstico  Imagem + histologia Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705.

42

43 Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers Guy E Thwaites, Ronald van Toorn, Johan Schoeman Abscesso x tuberculoma Pior curso clínico, maior tamanho (> 3cm), aparência multiloculada, solitários RNM com espectometria pode diferenciar abscessos por tuberculose de outras massas ao observar seu maior teor de gordura São resistentes ao tto  excisão cirúrgica Melhora clínica  redução da edema  redução da lesão Podem persistir ou crescer apesar da melhora clínica Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol 2013; 12: 999–1010

44 Liquor  pleocitose de moderada a intensa
Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children) Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay Definição  Coleção de pus encapsulada com bacilos viáveis sem formação de granuloma Quadro clínico Deficit neurológico focal Cefaleia, convulsões, alteração do sensório, rigidez de nuca, papiledema Mais indolente que bacteriana – evolução de 1 semana a 3 meses Laboratório  Leucocitose. Infrequente se abscesso em tronco cerebral Liquor  pleocitose de moderada a intensa Raio-x  erosão do osso adjacente Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123.

45 Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children) Raj Kumar C.K. Pandey Neeta Bose Surabhi Sahay TC Importante para definição diagnóstica e terapeutica Acurada. Detecta mesmo antes da formação da cápsula Imagem  halo de densidade aumentada com centro de baixa densidade e circundade por um cérebro inflamado com densidade mais baixa RNM Diagnóstico mais precoce e espectometria esclarece dúvidas Imagem com centro hiperintenso em T2 Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123.

46 TRATAMENTO

47 Tratamento Deve ser iniciado na suspeita
Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol Prednisona  VO (1  ‐2 mg/kg /dia) ou Dexametasona EV (0.3 a 0.4 mg /kg /dia), por 4‐8 semanas LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014

48 FIM

49 Bibliografia LEONARD, Jonh M. Central nervous system tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014 BERNARDO, Jonh. Clinical manifestations, diagnosis, and treatment of extrapulmonary and miliary tuberculosis. UPTODATE Disponível em Acesso em 04/04/2014 SOUTHWICK, FS. Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. UPTODATE Disponível em Acesso em 08/04/2014 Zumla A, Raviglione M, Hafner RH, Reyn F. Tuberculosis. N Engl J Med 2013; 368: Abdelmalek R, Kanoun F, Kilani B et al. Tuberculous meningitis in adults: MRI contribution to the diagnosis in 29 patients. International Journal of Infectious Diseases 2006; 10: Thwaites GE, Chau T T, Stepniewska K, Phu NH et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287–92 Solari L, Soto A, Agapito JC et al. The validity of cerebrospinal fluid parameters for the diagnosis of tuberculous meningitis. International Journal of Infectious Diseases 2013; 17:1111–1115 Pai M, Flores LL, Pai N et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. THE LANCET Infectious Diseases 2003; 3: Patkar D, Narang J, Yanamandala R et al. Central Nervous System Tuberculosis Pathophysiology and Imaging Findings. Neuroimag Clin N Am 2012; 22: 677–705. Thwaites GE, Toorn R, Schoeman J. Tuberculous meningitis: more questions, still too few answers. Lancet Neurol 2013; 12: 999–1010 Kumar R, Pandey CK, Bose N, Sahay S. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). Child’s Nerv Syst 2002; 18: 118–123. Mathisen GE, Johnson JP. Brain Abscess. Clin Infect Dis 1997;25: Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65: 11-24 .