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HEMATOMA EPIDURAL ESPINHAL RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA.

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1 HEMATOMA EPIDURAL ESPINHAL RELATO DE CASO E REVISÃO DA LITERATURA

2 OBJETIVO Demonstrar a importância de uma adequada investigação por métodos de imagem diante de um paciente com sintomas neurológicos periféricos, pois nem todo o quadro de radiculopatia é sinônimo de hérnia discal; Estabelecer o diagnóstico diferencial de lesões identificadas no espaço epidural espinhal;

3 MATERIAL E MÉTODOS Descrevemos o caso de uma paciente feminina, 51 anos, que referia crise de dor na região tóraco-lombar há 5 dias acompanhada de formigamento em membros inferiores e instabilidade ao caminhar (fraqueza). Negava história de trauma; A paciente foi referenciada ao nosso serviço para realização de Ressonância Nuclear Magnética da coluna dorsal no dia 10/06/2011;

4 RESULTADOS

5 T1 SAGITAL ( ) Lesão epidural posterior direita no nível de T7-T8, medindo 2,2 cm, com sinal intermediário na sequência ponderada em T1.

6 T2 SAGITAL T7 ( ) Lesão epidural posterior direita no nível de T7-T8, medindo 2,2 cm, com baixo sinal na sequência ponderada em T2

7 ( ) T1 AXIAL A lesão exerce importante compressão sobre o saco dural

8 ( ) T2 AXIAL Compressão sobre o saco dural, inclusive com leve compressão na medula espinhal – hipersinal sugestivo de edema

9 CONTROLE No dia 14/06/2011 (quatro dias após o exame inicial) a paciente retornou ao serviço para realizar nova RM de controle; Os achados são vistos a seguir;

10 ( ) T2 AXIAL Observa-se marcada redução volumétrica da lesão com regressão da compressão sobre o saco dural e do edema medular

11 T2 SAGITAL Seguimento:

12 Diagnósticos possíveis Hematoma epidural; Abscesso epidural (empiema); Lipomatose epidural; Tumor extra-medular; Hematopoiese extramedular;

13 Hematoma Epidural Massa extra-axial envolvendo ou deslocando a medula / cauda equina; Pode ser encontrado em qualquer segmento ao longo de toda a medula; Mais frequentemente posterior; Tamanho variável; Morfologia: fusiforme, oval ou tubular; Faixa etária: 55 – 70 anos (2/3 – homens); Etiologia: –Espontâneo em 1/3; –Anticoagulação terapêutica; –Instrumentação; –Malformação vascular;

14 Hematoma Epidural CLÍNICA –Dor intensa em facada (aguda); –Fraqueza nas extremidades; –Déficit sensitivo; –Distúrbio esfincteriano; PROGNÓSTICO –40% se recuperam completamente; TRATAMENTO –Cirúrgico; –Conservador (sinais neurológicos menores);

15 Achados Radiológicos TC: hiperdensidade no interior do canal vertebral RM –T1 Hipo / Iso / Hiperintensa (dependendo do tempo decorrido) –T2 Coleção heterogênea Hiposinal (agudo) Hipersinal (subagudo) –T1+Gadolínio Realce periférico da coleção –Fat-Sat ajuda excluir lipomatose Massa isointensa no espaço epidural posterior na sequência ponderada em T1 Massa levemente heterogênea com baixo sinal na sequência ponderada em T2

16 T1 SAGITAL T2 SAGITAL T12 – L4 T1 – Duas massas isointensas que comprimem a medula torácica distal e o filum terminal (cauda equina) T2 – Grande massa extradural mista (iso e hipointensa) deslocando a medula e a cauda equina Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

17 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

18 Abscesso Epidural Associação frequente com osteomielite / discite ou infecção paraespinhal; Sinais e sintomas constitucionais – febre, calafrio e dor; Isointenso a hipointenso em T1 Hiperintenso em T2 Fleimão realça de forma homogênea / heterogênea Abscesso líquido realça perifericamente RM

19 T1 SAGITAL (C5-C6) Baixo sinal nos corpos vertebrais de C5 e C6 Massa epidural ventral com sinal intermediário, causando compressão da medula Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

20 T1 + C + FS Coluna torácica Fleimão epidural ventral com realce homogêneo adjacente à osteomielite / discite Fleimão epidural dorsal contribuindo para o efeito de massa Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

21 Lipomatose epidural Massa de gordura epidural difusa, multisegmentar, envolvendo o saco tecal torácico e lombar (afilamento); Dorsal > ventral; M > F; Gordura epidural com espessura 7 mm; Obesidade ou distúrbios metabólicos (uso de esteróides, Sd. de Cushing, hipotireoidismo); Início insidioso do quadro (fraqueza); Intensidade de sinal à RM igual a gordura em todas as sequências Hiperintenso e homogêneo em T1 e T2 Supressão de gordura anula o sinal (hipointenso)

22 T1 SAGITALT1 + C + FS T1 – Hipersinal dorsal (gordura epidural) com estreitamento do forame vertebral Saturação de gordura evidenciando baixo sinal da lesão Paciente com Doença de Cushing – fraturas por compressão de T4-T8 Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

23 LINFOMA EPIDURAL Neoplasia maligna mais comum do espaço epidural; LNH > DH; Torácico > lombar > cervical; Extensão epidural da doença vertebral / paraespinhal adjacente; Envolvimento secundário é mais frequente; Erosão óssea pode estar associada; Extradural > intradural > intramedular; T1 Isointenso e homogêneo T2 Iso / hiperintenso T1 + Gadolínio Realce intenso e uniforme RM

24 T2 SAGITAL Massa discretamente hiperintensa no espaço epidural posterior, deslocando a medula anteriormente Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

25 T2 SAGITALT1 + C T2 - Massa isointensa insinuando-se ao longo da cauda equina (linfoma intradural) T1 + C – realce homogêneo do linfoma Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

26 MENINGIOMA TU benigno oriundo da dura-máter; Crescimento lento; Intra-dural e extramedular; Calcificação em 1-5%; > 80% em mulheres / 5ª-6ª décadas; Torácico > cervical > lombar; Ventral > dorsal; T1 Isointenso T2 Isointenso Hipointenso (se calcificado) T1 + Gadolínio Realce difuso RM

27 T2 SAGITAL Massa extramedular, intradural, com fixação dural ampla. A lesão é levemente heterogênea – Iso a hipointensa Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

28 T1 + C + FS Intenso realce da massa intradural Presença do sinal da cauda dural (seta) Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

29 Hematopoiese extramedular Presença de tecido hematopoiético em locais atípicos; Secundária a uma anemia crônica Massas epidurais e paravertebrais lobuladas e multifocais (torácicas); Hipointensidade difusa da medula óssea em todas as sequências Massa epidural / paravertebral T1 Iso a hipointenso T2 Iso a hiperintenso Realce pós-gadolínio é mínimo RM

30 T1 SAGITAL Massa epidural isointensa, comprimindo a medula torácica distal Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

31 T1 CORONAL + FS Hematopoiese extramedular – envolvimento do tecido paraespinhal Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine

32 CONCLUSÕES O hematoma epidural espinhal é uma condição geralmente idiopática (40%) que pode se manifestar por radiculopatia – quadro este que inclui uma série de diagnósticos diferenciais; A Ressonância Nuclear Magnética é um método eficiente no estabelecimento diagnóstico do hematoma epidural espinhal, tendo como base o sinal encontrado na lesão nas diversas ponderações do exame.

33 BIBLIOGRAFIA Ross J et al: 2. ed. Diagnostic Imaging Spine. Canada: Amirsys, 2010; Fukui MB et al: Acute spontaneous spinal epidural hematomas. AJNR Am J Neuroradiol. 20(7): , 1999; Hamaguchi H et al: Idiopathic lumbar spinal subdural and epidural hematoma. Orthopedics. 31(7):715, 2008; Abla AA et al: Spinal subdural and epidural hematoma. Neurosurg Clin N Am. 11(3):465-71, 2000; Braun P et al: MRI findings in spinal subdural and epidural hematomas. Eur Radiol. 64(1):119-25, 2007;


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