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Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Andréa Duarte Nascimento Jácomo www.paulomargotto.com.br 14/4/2009 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional.

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1 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica Andréa Duarte Nascimento Jácomo 14/4/2009 Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)SES/DF)

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5 Intubação orotraqueal

6 Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) Definição: Definição: Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânica Infecção do parênquima pulmonar que ocorre após 48h de intubação e ventilação mecânica CDC, Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, 2007 Foglia E et al, Clin Microbiol Rev, 2007

7 Epidemiologia Segunda infecção hospitalar mais freqüente Segunda infecção hospitalar mais freqüente 6,8 a 32,3% de incidência 6,8 a 32,3% de incidência Aumenta morbi- mortalidade e custos da internação Aumenta morbi- mortalidade e custos da internação Aumenta tempo de internação na UTIN e hospitalar Aumenta tempo de internação na UTIN e hospitalar Foglia et al, Clin Microbiol Rev, Foglia et al, Clin Microbiol Rev, 2007.

8 National Nosocomial Infections Surveillance System (NNISS) Criado em 1970 Criado em 1970 Comparação internacional de dados Comparação internacional de dados Cálculo de taxas de infecções de acordo com a utilização de dispositivos invasivos Cálculo de taxas de infecções de acordo com a utilização de dispositivos invasivos Am J Infect Control, 2001.

9 PAV Taxa de incidência Taxa de incidência Número de PAV x 1000 Número de PAV x 1000 Número de Ventiladores-dia* * Soma total dos dias de pacientes em ventilação mecânica

10 PAV Taxa de utilização da Ventilação Mecânica Taxa de utilização da Ventilação Mecânica Número de ventiladores-dia Número de ventiladores-dia Número de pacientes-dia * Número de pacientes-dia * * Soma total dos pacientes internados a cada dia

11 NNISS UTIN Incidência de PAV: < < 1000g P50-90 = 2,4-8,5/ 1000 ventiladores-dia g P50-90 = 0-8/ 1000 ventiladores-dia g P50-90 = 0-6,1/ 1000 ventiladores-dia >2500g P50-90=0-3,2/1000 ventiladores-dia Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 1000g P50-90 = 0,43-0, g P50-90 = 0,15-0, g P50-90 = 0,07-0,27 > 2500g P50-90= 0,11-0,33 Am J Infect Control, 2004.

12 NNISS UTIN Incidência de PAV: < 750g P50-90:1,7-9,5/ 1000 ventiladores-dia g P50-90: 0-11,5/ 1000 ventiladores-dia g P50-90:0-3,5/ 1000 ventiladores-dia g P50-90: 0-3,8/1000 ventiladores-dia >2500g P50-90: 0-0,1/1000 ventiladores-dia A Am J Infect Control, 2007.

13 NNISS UTIN Taxa de utilização de Ventilação Mecânica: < 750g P50-90: 0,51-0, g P50-90: 0,29-0, g P50-90:0,14-0, g P50-90: 0,06-0,31 >2500g P50-90: 0,10-0,36 Am J Infecct Control, 2007.

14 Taxa de PAV por 1000 ventiladores-dia no CTI-P do HCFMRP-USP de Fev-07 a Fev-08

15 Fisiopatologia Invasão do parênquima pulmonar estéril Invasão do parênquima pulmonar estéril Quebra da barreira protetora pela intubação orotraqueal Quebra da barreira protetora pela intubação orotraqueal Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiores Aspiração de microorganismos da orofaringe e vias aéreas superiores Aspiração do conteúdo gástrico Aspiração do conteúdo gástrico Hunter JD, Postgrad Med J, 2006.

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17 Fisiopatologia Alteração da flora normal por flora hospitalar Alteração da flora normal por flora hospitalar Disseminação de infecções da corrente sanguínea Disseminação de infecções da corrente sanguínea Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminados Nebulizadores, circuitos e umidificadores contaminados Diminuição de reflexo de tosse pela sedação Diminuição de reflexo de tosse pela sedação Davis KA, J Intensive Care Med, 2006.

18 Fatores de Risco Imunossupressão Imunossupressão Imunodeficiência Imunodeficiência Uso de bloqueador neuromuscular Uso de bloqueador neuromuscular Aspiração gástrica Aspiração gástrica Ventilação mecânica > 3 dias Ventilação mecânica > 3 dias Doença pulmonar prévia Doença pulmonar prévia Posição supina Posição supina Nutrição enteral contínua Nutrição enteral contínua Fayon et al, Am J Resp Crit Care Med, Torres at al, Am Rev Respir Dis, Drakulovic et al, Lancet,1999.

19 Fatores de Risco Síndrome genética Síndrome genética Transporte Transporte Reintubação Reintubação Uso prévio de antibióticos Uso prévio de antibióticos Nutrição enteral contínua Nutrição enteral contínua Broncoscopia Broncoscopia Elward et al, Pediatrics, Elward et al, Pediatrics, Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, Almuneef et al, Infect Control Hosp Epidemiol, 2004.

20 Fatores de Risco Peso de nascimento < 1500g Peso de nascimento < 1500g Hemming et al, NEJM, Hemming et al, NEJM, Idade gestacional estimada < 28s Idade gestacional estimada < 28s Bacteremia prévia Bacteremia prévia Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003. Apisarnhanarak et al, Pediatrics,2003. Estrutura física da unidade Estrutura física da unidade Goldmann et al, J. Infect. Dis, Goldmann et al, J. Infect. Dis, 1983.

21 Diagnóstico Padrão ouro = autópsia Padrão ouro = autópsia Diagnóstico clínico: 20-25% falso-positivos Diagnóstico clínico: 20-25% falso-positivos Critérios revisados do CDC/NNISS Critérios revisados do CDC/NNISS Presença obrigatória de ventilação mecânica por 48 horas Presença obrigatória de ventilação mecânica por 48 horas Não exige comprovação bacteriológica Não exige comprovação bacteriológica Categoria < 1 ano Categoria < 1 ano

22 Critérios do CDC/NNISS Paciente com doença subjacente e 2 ou mais Raio-X de tórax com 1 dos achados: Paciente com doença subjacente e 2 ou mais Raio-X de tórax com 1 dos achados: Infiltrado novo ou persistente e progressivo Infiltrado novo ou persistente e progressivo Consolidação Consolidação Cavitação Cavitação Pneumatoceles em 1 ano de idade Pneumatoceles em 1 ano de idade

23 Critérios do CDC/NNISS Pacientes sem doença subjacente e pelo menos 1 Raio-X de tórax com 1 dos achados: Pacientes sem doença subjacente e pelo menos 1 Raio-X de tórax com 1 dos achados: Infiltrado novo ou progressivo e persistente Infiltrado novo ou progressivo e persistente Consolidação Consolidação Cavitação Cavitação Pneumatoceles em 1 ano de idade Pneumatoceles em 1 ano de idade

24 Critérios do CDC/NNISS Lactente 1 ano de idade Lactente 1 ano de idade Piora ventilatória e 3 das seguintes condições: Instabilidade térmica Instabilidade térmica Leucopenia ou leucocitose e desvio à esquerda Leucopenia ou leucocitose e desvio à esquerda Alteração da secreção Alteração da secreção Piora do desconforto respiratório Piora do desconforto respiratório Sibilância, estertores ou roncos Sibilância, estertores ou roncos Tosse Tosse Bradicardia ou taquicardia Bradicardia ou taquicardia

25 Critérios Laboratoriais Hemocultura positiva não relacionada a outra causa Hemocultura positiva não relacionada a outra causa Cultura positiva de derrame pleural Cultura positiva de derrame pleural

26 Lavado bronco-alveolar LBA com > 5% de células com bactérias intracelulares na coloração Gram LBA com > 5% de células com bactérias intracelulares na coloração Gram LBA com > 10 4 UFC/ml LBA com > 10 4 UFC/ml

27 Escovado protegido Cultura > 10 3 UFC/ml Cultura > 10 3 UFC/ml

28 Lavado bronco-alveolar modificado Adaptação alternativa às técnicas invasivas Adaptação alternativa às técnicas invasivas Cultura quantitativa Cultura quantitativa Positiva > 10 5 UFC/ml Positiva > 10 5 UFC/ml Schindler, Anaesth Intens Care, 1994

29 Dificuldades no diagnóstico Diferenciar colonização de infecção Diferenciar colonização de infecção 23% dos colonizados PAV 23% dos colonizados PAV Interpretar sinais e sintomas de PAV Interpretar sinais e sintomas de PAV Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50% Índices de confirmação da suspeita clínica 42-50% Uso indiscriminado de antibióticos Uso indiscriminado de antibióticos Infecções mais graves, toxicidade, cepas resistentes Infecções mais graves, toxicidade, cepas resistentes Fagon, Infect Dis Clin N Am, Fagon, Infect Dis Clin N Am, 2003.

30 Classificação Início precoce < 96h Início precoce < 96h Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus Início tardio > 96h Início tardio > 96h Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae e S. aureus MRSA Pseudomonas sp, Acinetobacter sp, Klebsiella pneumoniae e S. aureus MRSA Aarts et al, Crit Care Med, 2008.

31 Tratamento Estratégia Tarragona Estratégia Tarragona Início imediato da antibioticoterapia Início imediato da antibioticoterapia Alteração do antibiótico de acordo com resultados de cultura Alteração do antibiótico de acordo com resultados de cultura Tratamento mais prolongado não previne recorrências Tratamento mais prolongado não previne recorrências Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de ventilação mecânica: cobertura para Pseudomonas sp Pneumopatas crônicos ou > 1 semana de ventilação mecânica: cobertura para Pseudomonas sp Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.

32 Tratamento Estratégia Tarragona Estratégia Tarragona S.aureus resistente à oxacilina não esperados na ausência de antibióticos prévios S.aureus resistente à oxacilina não esperados na ausência de antibióticos prévios Antifúngicos não são indicados inicialmente Antifúngicos não são indicados inicialmente Levar em consideração o antibiótico usado previamente Levar em consideração o antibiótico usado previamente Protocolos devem ser locais e atualizados Protocolos devem ser locais e atualizados Rello et al, Clin Microbiol Infect, 2001.

33 Tratamento Duração: Duração: 7-14 dias: S.aureus e H. influenzae 7-14 dias: S.aureus e H. influenzae dias: P. aeruginosa, Acinetobacter sp ou envolvimento multilobar dias: P. aeruginosa, Acinetobacter sp ou envolvimento multilobar American Thoracic Society,2005

34 51 UTI 51 UTI 401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204) 401 pacientes: 8 dias (n=197) x 15 dias (n=204) 8 dias 15 dias Mortalidade18,8%17,2% 90%IC (-3,7-6,9%) Recorrência28,9%26% 90%IC (-3,2-9,1%) Dias livres de antibióticos 13,18,7P<0,001

35 Prevenção Cabeceira do leito a graus Cabeceira do leito a graus Suspensão diária da sedação Suspensão diária da sedação Avaliação diária da possibilidade de extubação Avaliação diária da possibilidade de extubação Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profunda Profilaxia da úlcera gástrica e trombose venosa profunda Institute for Healthcare Improvement

36 Prevenção Evitar intubação traqueal e ventilação mecânica quando possível Evitar intubação traqueal e ventilação mecânica quando possível Intubação via orotraqueal e sonda orogástrica Intubação via orotraqueal e sonda orogástrica Sedação adequada Sedação adequada Manter pressão do balonete Manter pressão do balonete Evitar contaminação do material Evitar contaminação do material CDC 2003, MMWR ATS, Am J Respir Crit Care Med, 2005.

37 Prevenção Campanhas educacionais Campanhas educacionais Envolvimento multi-profissional Envolvimento multi-profissional Baixa adesão às medidas de prevenção Baixa adesão às medidas de prevenção Cabeceira a : 66% Cabeceira a : 66% Controle pressão balonete: 52% Controle pressão balonete: 52% Controle da distensão gástrica: 86% Controle da distensão gástrica: 86% Bouza et al, Journal of Hospital Infection, 2006

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