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Belchiolina Beatriz Fonseca.  Descritivos  estudos ecológicos ou de correlação  relatos de casos ou de série de casos  estudos seccionais ou de corte.

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1 Belchiolina Beatriz Fonseca

2  Descritivos  estudos ecológicos ou de correlação  relatos de casos ou de série de casos  estudos seccionais ou de corte transversal  Analíticos  Estudo das coortes  Caso controle

3  Transversais ou seccionais ou de prevalência  quando se faz o levantamento simultâneo da exposição e do efeito  Longitudinais  quando exposição e efeito se levantam em tempos diferentes, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva. Coorte Caso controle

4  Observacionais  Longitudinais Coorte Caso-controle  Transversal  Experimentais

5

6 Delineamento de estudos epidemiológicos

7 Alternativas do método epidemiológico para testar hipóteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos.

8  Sinonímia: estudos observacionais – o pesquisador não intervém – apenas analisa com fundamento no método  são sempre antecedidos por estudos descritivos os quais não testam hipóteses

9  Quantificação das associações de exposição e efeito  Verificar se o risco de desenvolver um evento adverso à saúde é maior entre os expostos do que entre os não-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo.  Estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto associações causais.

10  Utilizados para identificar os fatores de risco e para estimar os efeitos quantitativos de várias causas componentes que contribuem para a ocorrência da doença

11  Os estudos de coortes - analisam as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não- expostos ao fator de risco.  Estudos tipo caso-controle - as exposições passadas são comparadas entre animais atingidos e não atingidos pela doença objeto do estudo.

12 Animais doentes Animais não doentes Total Fatores hipotéticos de risco presenteaba+b Fatores hipotéticos de risco ausentecdc+d Totala+cb+da+b+c+d=n Tabela de contigência 2X2 construída com estudos Observacionais. Estudo das coortes: (a+b) e (c+d) são predeterminados Estudo caso-controle: (a+c) e (b+d) são predeterminados Estudos transversais: Somente n pode ser predeterminado

13  Parte da causa para o efeito  exigindo para tal a partição da população em estudo em dois grupos: o de expostos ao suposto fator de risco e o dos não expostos a esse fator.  Os grupos são então seguidos, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva para registro do efeito produzido pelo fator de exposição;

14  Parte do efeito para a causa  exigindo para isso a formação de um grupo de indivíduos com determinada doença (efeito) e de um grupo controle constituído por indivíduos semelhantes, mas sem a doença.  As características (possíveis causas da doença) dos indivíduos de cada grupo são levantadas e verificadas as freqüências delas nos dois grupos. Este desenho é retrospectivo, pois doença e exposição já aconteceram no momento do delineamento do estudo.

15  Exposição - provável fator de risco  leva em conta a dose ou duração da exposição ao fator de risco ou diferentes maneiras de associação dessas duas variáveis. Pode também ser entendida por características do hospedeiro (sexo, idade, tipo sanguíneo...)  Efeito – doença - definição de caso  inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos

16 Fator de Risco Fator CausalDoença Desfecho Clínico

17  Caso controle: Alguns autores o classificam como retrospectivo: “olha para traz ou olha o efeito para causa”  Coorte – Prospectivo - “olha da causa para o efeito” (THRUSFIELD, 2004)  COORTES  Prospectivo: Estudos delineados para coleta de dados futuros  Retrospectivos: Qualquer estudo de dados registrados do passado

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19  Do latim, cohors  Batalhão de soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria  10 coortes formavam uma legião “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em conjunto.” Edward Panacek,

20  O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935,  Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos,  No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade. Sir Richard Doll, Soz. Präventivmed, 46: Coorte

21 FATOR DE RISCO: CASTRAÇÃO Animais doentesAnimais não doentes Total Fatores hipotéticos de risco presente aba+b Fatores hipotéticos de risco ausente cdc+d Totala+cb+da+b+c+d=n Castradas Expostas Inteiras Não Expostas Monitorar cada uma delas para desenvolvimento de PUI

22 População Alvo Exposto Não -exposto Desfecho Não-desfecho

23 RELAÇÃO TEMPORALA causa precede o efeito ? (essencial) PLAUSIBILIDADE A associação é consistente com outros conhecimentos? (mecanismo de ação, evidência de experimentos em animais) CONSISTÊNCIA Resultados similares foram demonstrados em outros estudos ? FORÇAQual a força da associação entre a causa e o efeito ? RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA O aumento da exposição para uma possível causa está associado com aumento do efeito ? REVERSIBILIDADE A remoção de uma possível causa leva a redução no risco de doença ? DELINEAMENTO DO ESTUDO A evidência está baseada em um delineamento de estudo forte ? JULGANDO A EVIDÊNCIAComo muitas linhas de evidência levam a conclusão ?

24 Relação Causal  Ingestão de samambaia e cancinoma espinocelular de base de língua  Deficiência vitâminica durante a prenhês e anomalia congênita  Anticoncepcional oral e cancer de útero  Dieta com hipervitaminose D e displasia óssea  Atividade agrícola e doença de Chagas  Derrubada de mata e leichmaniose  Dieta rica em sal e edema cerebral nos suínos

25 Relação não-causal  Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica  Consumo de carne e infertilidade  Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio  Cabelos grisalhos e mortalidade  Masturbação e acne

26 1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa: A PERGUNTA da investigação (origem das hipóteses). 2. Estudos de coorte objetivam:  estabelecer um nexo causal entre fatores de exposição e eventos (desfechos) do processo saúde-doença;

27 OOnde ? QQuem? OO que?

28 Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteção que estão associados a um desfecho.

29 População-alvo População em estudo (Probabilidade)amostragem amostra Observações são realizadas na amostra representativa da população alvo

30 Qual a freqüência de determinado evento ( D) na população alvo? Epidemiologia descritiva

31  A exposição ao fator E afeta a possibilidade de haver modificação no estado D ? Epidemiologia analítica

32  Coorte concorrente (ou prospectivo) possibilita mais controle, porque as medidas são realizadas no mesmo momento que aloca e faz o seguimento  Coorte não concorrente (ou retrospectivo) realiza as mensurações no passado  Coorte mistos obtêm algumas mensurações feitas no passado e o resto ao longo do seguimento

33 Principal limitação para a Validade de um Estudo de Coorte Sujeitos perdidos ao longo do seguimento Definição do desfecho: –Definição deve ser sem viés em relação ao fator de risco

34  Corte definida por caracteristicas comuns que identificam os “ membros” da coorte + de 1 exposição + de 1 desfecho

35  Consistem em:  definir grupos de indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental),  e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.

36 PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA LÓGICA TEMPORAL.

37 Passado Presente Futuro Delineamento do estudo apresenta tempo que o estudo é realizado como a chave para definição Transversal: Classifica exposição e doença ao mesmo tempo Coorte: Classifica pela exposição Classific a pela doença Caso-controle: Classifica pela doença Classifica pela exposição

38  Teste X 2 :  Não mede o grau de associação  Risco  Risco relativo  Risco atribuído  Razão de ODDS

39 DoentesNão doentes Expostosab Não expostoscd RR= IE/INE = a/(a+b)/ c/c+d

40  MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente, possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2. Estudos de coorte Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção) nº indivíduos em risco Taxa de incidência animal tempo = nº casos novos____ (taxa) (nº indivíduos-tempo em risco)

41  Populações fixas e deonças de seguimento curto: Usa-se a Incidência Acumulada  Populações dinâmicas ou com prolongado período de seguimento da doença: Usa-se a taxa de incidência

42  Permitem que a perda de participantes desde que aleatória não enviesem o cálculo Faixa etáriaPermanência em pastos mistos contendo samambaia 1-8 meses 8-24 meses meses 0- 1mês/a no 1-3 meses /ano > 3 meses /ano Bovino 1 (8 meses no início do estudo) Bovino 2 (6 meses no início do estudo) Bov 1 que no início do estudo tinha 8 meses contribuiu com 40 meses para o total de bovino macho com consumo de samambaia de 1- 3 meses

43 Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto. Incidência expostos (Ie) RR= Incidência não-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associação; RR>1 associação, indicando fator de risco; RR<1 associação, indicando fator protetor.

44  Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. É uma medida de impacto potencial.  RAE = (Incidência expostos) – (Incidência não-expostos)

45  Pela estimativa do intervalo de confiança mas com o cuidado que o RR normalmente não é distruibuído de forma normal  Então, normalmente o cálculo é baseado na transformação dos limites para o logarítimo natural do RR (Thrusfield, 2004, pag 278)

46  Incluir:  as variáveis demográficas (idade,raça,etc), pois afetam a freqüência das doenças,  variáveis relacionadas à classe social (renda, escolaridade)  outros determinantes do processo saúde- doença (acesso aos serviços sanitários, redes sociais, etc).

47 Cadelas com PUI Ausência de PUI Total Cadelas castradas Cadelas inteiras Total Voltando ao exemplo das cadelas com PUI RR = {(a/a+b)/(c/c+d) RR=(34/791)/(7/2434) RR=14,95 Assim, numa análise simples: Cadelas castradas possuem incidência de PUI 14,95 maior que cadelas inteiras Para análise da significância: Calcula-se a variância de log RR = {(b/a)/(a+b)} + {(d/c)/(c+d) RR=0,170 Intervalo de confiança de 95%: RR exp(-1,96*raiz quadrada da var); RR exp(+1,96*raiz quadrada da var) Intervalo=6,73; 33,39 Como 14,95 situa-se no intervalo o resultado é significativo.

48  Tanto a razão de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos.  Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.

49 morreu sobreviveutotal Homem709 (a)142 (b)851 Mulher154(c )308 (d)462

50  O risco relativo (algumas vezes chamado de razão de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance.  Para os homens, a probabilidade de morte é 83% (709/851=0,8331).  Para mulheres, a probabilidade de morte é 33% (154/462=0,3333).  O risco relativo de morte é 2,5 (0,8331/0,3333).  Interpretação: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em comparação com as mulheres.  O resultado do odds ratio super- estima o resultado do Risco relativo  OR =9,98 morreu sobreviveutotal Homem709 (a)142 (b)851 Mulheres154(c )308 (d)462


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