Estudos epidemiológicos

Apresentação em tema: "Estudos epidemiológicos"— Transcrição da apresentação:

1 Estudos epidemiológicos
Belchiolina Beatriz Fonseca

2 Estudos – Classificação quanto ao tipo
Descritivos estudos ecológicos ou de correlação relatos de casos ou de série de casos estudos seccionais ou de corte transversal Analíticos Estudo das coortes Caso controle

3 Estudos – Classificação quanto a seqüência temporal do levantamento da exposição e do efeito desta
Transversais ou seccionais ou de prevalência quando se faz o levantamento simultâneo da exposição e do efeito Longitudinais quando exposição e efeito se levantam em tempos diferentes, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva. Coorte Caso controle

4 Quanto a interferência do observador
Observacionais Longitudinais Coorte Caso-controle Transversal Experimentais

5 Classificação dos principais tipos de estudos epidemiológicos

6 Delineamento de estudos epidemiológicos

7 Estudos ANALÍTICOS Alternativas do método epidemiológico para testar hipóteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos.

8 Estudos epidemilógicos
Sinonímia: estudos observacionais – o pesquisador não intervém – apenas analisa com fundamento no método são sempre antecedidos por estudos descritivos os quais não testam hipóteses

9 Objetivos dos estudos epidemiológicos
Quantificação das associações de exposição e efeito Verificar se o risco de desenvolver um evento adverso à saúde é maior entre os expostos do que entre os não-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo. Estabelecer inferências a respeito de associações entre duas ou mais variáveis, especialmente associações de exposição e efeito, portanto associações causais.

10 ESTUDOS OBSERVACIONAIS
Utilizados para identificar os fatores de risco e para estimar os efeitos quantitativos de várias causas componentes que contribuem para a ocorrência da doença

11 Os estudos de coortes - analisam as associações de exposição e efeito por meio da comparação da ocorrência de doenças entre expostos e não- expostos ao fator de risco. Estudos tipo caso-controle - as exposições passadas são comparadas entre animais atingidos e não atingidos pela doença objeto do estudo.

12 Tabela de contigência 2X2 construída com estudos Observacionais.
Animais doentes Animais não doentes Total Fatores hipotéticos de risco presente a b a+b Fatores hipotéticos de risco ausente c d c+d a+c b+d a+b+c+d=n Estudo das coortes: (a+b) e (c+d) são predeterminados Estudo caso-controle: (a+c) e (b+d) são predeterminados Estudos transversais: Somente n pode ser predeterminado

13 Estudo das coortes Parte da causa para o efeito
exigindo para tal a partição da população em estudo em dois grupos: o de expostos ao suposto fator de risco e o dos não expostos a esse fator. Os grupos são então seguidos, de forma retrospectiva, prospectiva ou ambispectiva para registro do efeito produzido pelo fator de exposição;

14 Estudo caso-controle Parte do efeito para a causa
exigindo para isso a formação de um grupo de indivíduos com determinada doença (efeito) e de um grupo controle constituído por indivíduos semelhantes, mas sem a doença. As características (possíveis causas da doença) dos indivíduos de cada grupo são levantadas e verificadas as freqüências delas nos dois grupos. Este desenho é retrospectivo, pois doença e exposição já aconteceram no momento do delineamento do estudo.

15 grupos expostos e não-expostos
Exposição - provável fator de risco leva em conta a dose ou duração da exposição ao fator de risco ou diferentes maneiras de associação dessas duas variáveis. Pode também ser entendida por características do hospedeiro (sexo, idade, tipo sanguíneo...) Efeito – doença - definição de caso inclui critérios clínicos, laboratoriais e epidemiológicos

16 Causalidade Fator Causal Doença Desfecho Clínico Fator de Risco

17 Nomenclatura Caso controle: Alguns autores o classificam como retrospectivo: “olha para traz ou olha o efeito para causa” Coorte – Prospectivo - “olha da causa para o efeito” (THRUSFIELD, 2004) COORTES Prospectivo: Estudos delineados para coleta de dados futuros Retrospectivos: Qualquer estudo de dados registrados do passado

18 Estudos DAS COORTES

19 COORTE Do latim, cohors Batalhão de soldados romanos, todos de um determinado tipo, por exemplo da cavalaria 10 coortes formavam uma legião “Um grupo de indivíduos com uma característica em comum que avançam em conjunto.” Edward Panacek,

20 Coorte O termo “coorte" foi introduzido na epidemiologia por Frost em 1935, Para comparar a “experiência de doença” de pessoas nascidas em diferentes períodos, No caso, a incidência de tuberculose específica para sexo ou idade. Sir Richard Doll, Soz. Präventivmed, 46:

21 Exemplo- Cadelas com incontinência urinária fisiológica
FATOR DE RISCO: CASTRAÇÃO Castradas Expostas Inteiras Não Expostas Monitorar cada uma delas para desenvolvimento de PUI Animais doentes Animais não doentes Total Fatores hipotéticos de risco presente a b a+b Fatores hipotéticos de risco ausente c d c+d a+c b+d a+b+c+d=n

22 Estudos de Coorte Exposto População Alvo Não -exposto Desfecho
Não-desfecho População Alvo Desfecho Não -exposto Não-desfecho

23 Critérios de Causalidade de Hill
RELAÇÃO TEMPORAL A causa precede o efeito ? (essencial) PLAUSIBILIDADE A associação é consistente com outros conhecimentos? (mecanismo de ação, evidência de experimentos em animais) CONSISTÊNCIA Resultados similares foram demonstrados em outros estudos ? FORÇA Qual a força da associação entre a causa e o efeito ? RELAÇÃO DOSE-RESPOSTA O aumento da exposição para uma possível causa está associado com aumento do efeito ? REVERSIBILIDADE A remoção de uma possível causa leva a redução no risco de doença ? DELINEAMENTO DO ESTUDO A evidência está baseada em um delineamento de estudo forte ? JULGANDO A EVIDÊNCIA Como muitas linhas de evidência levam a conclusão ?

24 Exemplos de Associação de Variáveis
Relação Causal Ingestão de samambaia e cancinoma espinocelular de base de língua Deficiência vitâminica durante a prenhês e anomalia congênita Anticoncepcional oral e cancer de útero Dieta com hipervitaminose D e displasia óssea Atividade agrícola e doença de Chagas Derrubada de mata e leichmaniose Dieta rica em sal e edema cerebral nos suínos

25 Exemplos de Associação de Variáveis
Relação não-causal Mancha nos dedos do fumante e bronquite crônica Consumo de carne e infertilidade Hábito de barbear-se e infarto do miocárdio Cabelos grisalhos e mortalidade Masturbação e acne

26 Considerações iniciais
1. Aspecto mais importante na escolha de uma metodologia de pesquisa: A PERGUNTA da investigação (origem das hipóteses). 2. Estudos de coorte objetivam: estabelecer um nexo causal entre fatores de exposição e eventos (desfechos) do processo saúde-doença;

27 Distribuição das doenças
Onde ? Quem? O que?

28 Determinantes da doença
Identificar fatores de risco e/ou fatores de proteção que estão associados a um desfecho.

29 na amostra representativa
População de risco (Probabilidade) amostragem População-alvo População em estudo Observações são realizadas na amostra representativa da população alvo amostra

30 Questões epidemiológicas básicas
Qual a freqüência de determinado evento ( D) na população alvo? D ? Epidemiologia descritiva

31 E D C ? Epidemiologia analítica
A exposição ao fator E afeta a possibilidade de haver modificação no estado D ? ? E D C Epidemiologia analítica

32 Tempo do Seguimento do Coorte X Tempo quando as mensurações são feitas
Coorte concorrente (ou prospectivo) possibilita mais controle, porque as medidas são realizadas no mesmo momento que aloca e faz o seguimento Coorte não concorrente (ou retrospectivo) realiza as mensurações no passado Coorte mistos obtêm algumas mensurações feitas no passado e o resto ao longo do seguimento

33 Principal limitação para a Validade de um Estudo de Coorte
Sujeitos perdidos ao longo do seguimento Definição do desfecho: Definição deve ser sem viés em relação ao fator de risco

34 Estudos Prospectivos: avaliacão mais abrangente, estudo de Framingham
Corte definida por caracteristicas comuns que identificam os “ membros” da coorte + de 1 exposição + de 1 desfecho

35 Estudos de Coorte, McMahon, 1960
Consistem em: definir grupos de indivíduos por alguma variável (residência, profissão, comportamento ou exposição ambiental), e acompanhá-los no tempo para avaliar se as taxas de incidência ou de mortalidade variam de acordo com essa variável.

36 Como respondem à pergunta de investigação?
PERMITEM VERIFICAR A ASSOCIAÇÃO ENTRE O FATOR DE EXPOSIÇÃO E O DESFECHO, SEGUINDO UMA SEQUÊNCIA LÓGICA TEMPORAL.

37 Delineamento do estudo apresenta tempo que o estudo
é realizado como a chave para definição Passado Presente Futuro Transversal: Classifica exposição e doença ao mesmo tempo Coorte: Classifica pela exposição Classifica pela doença Caso-controle: Classifica pela doença Classifica pela exposição

38 Como testar a hipótese de associação entre duas doenças?
Teste X2: Não mede o grau de associação Risco Risco relativo Risco atribuído Razão de ODDS

39 Medidas de Associação Doentes Não doentes Expostos a b Não expostos c
RR= IE/INE = a/(a+b)/ c/c+d

40 Cálculo do Risco MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO
MEDIDAS DE ASSOCIAÇÃO E IMPACTO Em estudos de coorte os dados são coletados individualmente, possibilitando a construção de uma tabela 2 x 2. Estudos de coorte  Incidência acumulada = nº casos novos__ (proporção) nº indivíduos em risco Taxa de incidência animal tempo = nº casos novos____ (taxa) (nº indivíduos-tempo em risco)

41 Mas quando usar taxa de incidÊncia ou incidência acumulada?
Populações fixas e deonças de seguimento curto: Usa-se a Incidência Acumulada Populações dinâmicas ou com prolongado período de seguimento da doença: Usa-se a taxa de incidência

42 Uso de animal-tempo Permitem que a perda de participantes desde que aleatória não enviesem o cálculo Faixa etária Permanência em pastos mistos contendo samambaia 1-8 meses 8-24 meses meses 0-1mês/ano 1-3 meses/ano > 3 meses/ano Bovino 1 (8 meses no início do estudo) Bovino 2 (6 meses no início do estudo) Bov 1 que no início do estudo tinha 8 meses contribuiu com 40 meses para o total de bovino macho com consumo de samambaia de 1- 3 meses

43 RISCO RELATIVO (RR) Medida que estima a magnitude de uma associação, indica a probabilidade que um evento ocorra em um grupo de indivíduos expostos com relação ao grupo não-exposto. Incidência expostos (Ie) RR= Incidência não-expostos (Io) RR=1 nulo, sem associação; RR>1 associação, indicando fator de risco; RR<1 associação, indicando fator protetor.

44 Risco Atribuível Indica a porção de incidência deste evento que se deve exclusivamente ao fator de exposição. É uma medida de impacto potencial. RAE = (Incidência expostos) – (Incidência não-expostos)

45 Mas como saber se o rr é significantemente maior que 1?
Pela estimativa do intervalo de confiança mas com o cuidado que o RR normalmente não é distruibuído de forma normal Então, normalmente o cálculo é baseado na transformação dos limites para o logarítimo natural do RR (Thrusfield, 2004, pag 278)

46 NUNCA ESQUEÇA Incluir:
Incluir: as variáveis demográficas (idade,raça,etc), pois afetam a freqüência das doenças, variáveis relacionadas à classe social (renda, escolaridade) outros determinantes do processo saúde- doença (acesso aos serviços sanitários, redes sociais, etc).

47 Voltando ao exemplo das cadelas com PUI
Ausência de PUI Total Cadelas castradas 34 757 791 Cadelas inteiras 7 2427 2434 41 3184 RR = {(a/a+b)/(c/c+d) RR=(34/791)/(7/2434) RR=14,95 Assim, numa análise simples: Cadelas castradas possuem incidência de PUI 14,95 maior que cadelas inteiras Para análise da significância: Calcula-se a variância de log RR = {(b/a)/(a+b)} + {(d/c)/(c+d) RR=0,170 Intervalo de confiança de 95%: RR exp(-1,96*raiz quadrada da var); RR exp(+1,96*raiz quadrada da var) Intervalo=6,73; 33,39 Como 14,95 situa-se no intervalo o resultado é significativo.

48 Exercício: Tanto a razão de produto cruzado (odds ratio) e o risco relativo comparam a probabilidade de um evento entre dois grupos. Considere os seguintes dados sobre sobrevida dos passageiros do Titanic. Havia 462 mulheres: 308 sobreviveram e 154 morreram. Havia 851 homens: 142 sobreviveram e 709 morreram.

49 morreu sobreviveu total Homem 709 (a) 142 (b) 851 Mulher 154(c )
Calcule o odds ratio e o risco relativo de Morte por sexo no acidente Titanic morreu sobreviveu total Homem 709 (a) 142 (b) 851 Mulher 154(c ) 308 (d) 462

50 Risco Relativo O risco relativo (algumas vezes chamado de razão de risco) compara a probabilidade de morte em cada grupo em vez do valor da chance. Para os homens, a probabilidade de morte é 83% (709/851=0,8331). Para mulheres, a probabilidade de morte é 33% (154/462=0,3333). O risco relativo de morte é 2,5 (0,8331/0,3333). Interpretação: Existe uma probabilidade 2,5 vezes maior de morrer entre os homens em comparação com as mulheres. O resultado do odds ratio super- estima o resultado do Risco relativo OR =9,98 morreu sobreviveu total Homem 709 (a) 142 (b) 851 Mulheres 154(c ) 308 (d) 462