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RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO PS

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Apresentação em tema: "RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO PS"— Transcrição da apresentação:

1 RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO PS
Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA Responsáveis: Camila Vidotti e Elton Lopes Professor: Flávio Duarte Data: 01/11/13

2 ANTES DE QUALQUER COISA DEVEMOS SABER COMO ABORDAR O PACIENTE!!
CASO CLÍNICO – PARTE I “Paciente do sexo masculino, 43 anos, branco, casado, trabalhador e procedente de zona urbana de Volta Redonda, com história súbita de dor intensa à anteroflexão do tronco em região retroesternal irradiando para região escapular esquerda. Apresenta dificuldade respiratória, perda da fala, sialosquese, com sudorese profusa e fria e parestesia de membro superior esquerdo. Na história pregressa apresenta hipertensão de difícil controle e dislipidemia, nega cirurgias prévias e internações. Etilista de longa data e tabagista, trabalha excessivamente como auxiliar administrativo em um escritório no centro da cidade.” ANTES DE QUALQUER COISA DEVEMOS SABER COMO ABORDAR O PACIENTE!!

3 ABORDAGEM Dor torácica e dispnéia sem sinais inflamatórios;
Dor torácica e dispnéia com sinais inflamatórios; Dispnéia sem dor torácica (com ou sem sinais inflamatórios); Dor torácica sem dispnéia (com ou sem sinais inflamatórios);

4 ABORDAGEM Dor torácica e dispnéia sem sinais inflamatórios
Angina instável/IAM com aumento da pressão capilar pulmonar Dissecção da aorta com tamponamento cardíaco ou IAM secundário Tromboembolismo pulmonar Grandes derrames pleurais não infecciosos Dor torácica e dispnéia com sinais inflamatórios Pneumonia/DPOC descompensado Grandes derrames pleurais infecciosos Pericardites e miocardites

5 ABORDAGEM Dispnéia sem dor torácica (com ou sem sinais inflamatórios)
Edema agudo de pulmão Dor torácica sem dispnéia (com ou sem sinais inflamatórios) Dissecção de aorta Pericardite, Pleurites e Mediastinites

6 CASO CLÍNICO – PARTE II HIPÓTESES?
“Ao exame físico o paciente apresentava regular estado geral, hidratado, corado, afebril e desorientado. Está dispneico, a ausculta respiratória encontrava-se com MV universalmente audível e ARA, com ritmo cardíaco regular sem sopros. A pressão arterial (PA) era de 150 x 90 mmHg e a frequência cardíaca de 92 bpm. O MSE encontrava-se cianótico, com diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa. Os pulsos pediosos e tibiais posteriores não eram palpáveis e o femoral encontrava-se diminuído bilateralmente.” HIPÓTESES?

7 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS
Angina instável; Dissecção aórtica aguda; IAM; TEP; AVC;

8 Qual método de imagem é fundamental ser solicitado na admissão desse paciente?

9 RADIOGRAFIA DE TÓRAX Detectar a doença e monitorar a resposta ao tratamento Menor radiação comparado à TC ou radiografias em outras regiões corporais; Exame essencial na admissão; Execução no leito; Rápido e barato;

10 CASO CLÍNICO – PARTE III
“O exame solicitado é realizado e está mostrado na imagem abaixo:” QUANDO SOLICITAR E COMO ANALISAR?

11 QUANDO SOLICITAR? A lista de doenças e situações clínicas que indicam a radiografia de tórax é muito grande. Como regra geral, no entanto, as radiografias convencionais devem ser obtidas de qualquer paciente com sintomas sugestivos de doença cardíaca, pulmonar, mediastinal, ou de parede torácica. Adicionalmente, é indicado para pacientes com doenças sistêmicas secundárias ao envolvimento das estruturas citadas.

12 QUANDO SOLICITAR? Saturação <90% Idade > 59 anos
Sons respiratórios diminuidos Estertores ou FR > 24 irpm Doença embólica (TVP, EP); Abuso de álcool Tuberculose ou temperatura > 38°C Hemoptise

13 ANALIZANDO... Revisão de anatomia
Cada segmento possui um brônquio segmentar, uma artéria segmentar, vasos linfáticos e nervos autonômicos. É preciso conhecer a anatomia segmentar do pulmão para identificar os orifícios bronquiais e extrair corpos estranhos pela broncoscopia, encontrar a lesão na mesa operatória, prescrever a drenagem postural adequada para os abscessos pulmonares e para auxílio na investigação diagnóstica. Cada segmento possui um brônquio segmentar, uma artéria segmentar, vasos linfáticos e nervos autonômicos.

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15 LIMITES TORÁCICOS Limites: Superiormente pela abertura do tórax
posteriormente pela primeira vértebra torácica, anteriormente pela borda superior do esterno e lateralmente pelas primeiras costelas e suas cartilagens. Inferiormente pelo diafragma, T12, 12ª costelas,seis cartilagens costais inferiores e pela articulação xifoesternal.

16 ROTINA MÍNIMA PA e Perfil esquerdo. Posição ortostática.
Apnéia inspiratória máxima. Tórax o mais próximo do filme. Distância da ampola do raio X deve seguir o padrão de 1,8m. Ar Hipoatenuante Gordura Atenuação intermediária (menor que a água) Tecidos não gordurosos e fluidos corporais como o sangue Atenuação intermediária (maior que a água) Ossos e corpos metálicos Hiperatenuante

17 EM PA...

18 TRAQUÉIA

19 EM PERFIL... Espaço retroesternal, Região hilar, Fissuras,
Vértebras torácicas, Diafragma, Sulco costofrênico posterior

20 FISSURAS E LOBOS

21 MEDIASTINO Superior: timo, grandes veias, grandes artérias, traquéia, esôfago, ducto torácico e troncos simpáticos Inferior: anterior (timo), médio (coração, nervos frênicos, e inicio dos grandes vasos) e posterior (esôfago, ducto torácico, parte decendente da aorta, veias ázigo e hemiazigo, veia cava inferior, troncos simpáticos, nervos intercostais e nervos esplâncnicos maior e menor)

22 DIAFRAGMA Diafragma: direito é mais superior que esquerdo
é possível a identificação do diafragma direito em sua totalidade e apenas a metade posterior do diafragma esquerdo. A parte anterior do diafragma esquerdo está naturalmente apagada devido ao contato anatômico com o coração

23 ESSENCIAL Identificação – Antes de analisar qualquer imagem checar o nome do paciente e a data. Escolher incidência apropriada – PA/AP e perfil, decúbito lateral com raios horizontais, ápico lordótica, obliqua, radiografias em inspiração e expiração máximas (aprisionamento aéreo, mobilidade dos diafragmas,expansibilidade pulmonar)

24 PA Melhor incidência para a radiografia torácica.
Deixa o coração e o mediastino com tamanho mais fidedigno. Paciente em posição ortostática e máxima inspiração Para estimar a adequada inspiração máxima deve ser possivel contar de 9 a 10 costelas posteriores ou 5-6 anteriores

25 AP Usado para pacientes acamados ou quadro instáveis.
Pode ser realizado com o paciente em posição supina ou ereta Dá a falsa impressão de o coração ou o mediastino serem alargados, devido ao feixe de raios X ser divergente

26 APxPA AP x PA

27 OBLÍQUA Utlizada em casos de traumatismo torácico

28 RAIOS HORIZONTAIS

29 QUALIDADE DO EXAME Penetração: A coluna deve ser visível através do coração (Pouco penetrado é muito branco, e a coluna não fica visível atrás do coração) e os vasos do hilo devem ser facilmente identificados. Inspiração: Ideal é em apnéia máxima.

30 3. Rotação: Processo espinhoso deve se distanciar equivalentemente entre as partes mediais da clavícula de cada lado

31 Rotação Processo espinhoso deve se distanciar equivalentemente entre as partes mediais da clavícula de cada lado

32 SISTEMATIZAÇÃO Começar pela parte superior do abdômen, seguir para a caixa torácica (partes moles e ossos), depois para as estruturas do mediastino, pulmão, pleura e seios costofrênicos e diafragma. Cada pulmão deve ser observado individualmente e, a seguir, comparado entre si em busca de assimetrias A-B-C A interpretação da radiografia simples de tórax é realizada com a identificação das estruturas radiográficas do tórax através das diferentes densidades de acordo com o tecido irradiado

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34 CASO CLÍNICO – PARTE III
“O exame solicitado é realizado e está mostrado na imagem abaixo:” QUAL O DIAGNÓSTICO PROVÁVEL?

35 DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA
DIAGNÓSTICO DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

36 ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES IMPORTANTES

37 CONGESTÃO PULMONAR Rx AP – (A) acentuação da trama vascular em ápices até periferia e aumento do tronco da artéria pulmonar; (B) alteração vascular + aumento da área cardíaca e derrame cisural a D; (C) caso mais grave com acometimento alveolar

38 EDEMA AGUDO DE PULMÃO Edema pulmonar cardiogênico. Aumento da área cardíaca, associado a velamento de padrão radiológico alveolar, com distribuição periilar, mais acentuado à direita.

39 Linhas B de Kerley – espessamento do septo interlobular
EDEMA AGUDO DE PULMÃO Linhas B de Kerley – espessamento do septo interlobular

40 EDEMA AGUDO DE PULMÃO Edema pulmonar não cardiogênico (tende a ser mais periférico que o edema cardiogênico) – opacidade bilateral simétrica difusa em paciente intubado

41 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Dados clínicos e radiológicos são bastante inespecíficos e de baixa sensibilidade (radiografia pode estar normal) Achados inespecíficos: derrame pleural , diminuição focal da trama vascular pulmonar, elevação do diafragma, atelectasia, dilatação da artéria pulmonar, consolidação, cardiomegalia. Sinal de Hampton - Opacidades com base pleural e vértice em direção ao hilo, indicam infarto pulmonar

42 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Sinal de Westermark - dilatação proximal de um vaso embolizado, associado ao colapso dos vasos distais (oligoemia pulmonar)

43 PERICARDITE

44 MIOCARDITE A área cardíaca pode estar normal ou aumentada devido à dilatação das câmaras cardíacas. Achados compatíveis com congestão pulmonar e derrames pleurais podem ser encontrados.

45 CASO CLÍNICO – PARTE IV “O paciente é medicado e submetido a uma correção cirúrgica, sendo o procedimento realizado com sucesso. Enquanto está na recuperação, inicia quadro de tosse produtiva, febre, dor torácica e dispneia. Ao exame físico apresenta Tax: 39,2ºC, apresenta aumento do fremito toracovocal, macicez a percussão e estertores crepitantes em base pulmonar esquerda, com presença de broncofonia. Ausculta cardíaca está sem alterações. Foi solicitada radiografia de tórax PA e perfil (imagens abaixo).”

46 OUTROS ACHADOS NA RADIOGRAFIA

47 SINAL DA SILHUETA A borda cardíaca ficará mal definida se houver contato anatômico do coração com a condensação de uma pneumonia, com tumores mediastinais ou derrame pleural.

48 SINAL DO BRONCOGRAMA AÉREO
É necessário que o brônquio esteja cercado por estruturas de densidade diferente para ser visualizado. Ocorre por exemplo, nas pneumonias, edema pulmonar e infarto pulmonar.

49 COLAPSO LOBAR/SEGMENTAR
Redução de volume do lobo ou segmento pulmonar decorrente de obstrução, compressão ou contração; Sinais diretos (cissuras em direção à área colapsada, o aparecimento de brônquios e estruturas vasculares aglomeradas e a mudança de posição de uma estrutura de referência) e indiretos (deslocamento do hilo pulmonar, a elevação do diafragma do lado lesado e o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado da lesão);

50 Carcinoma broncogênico, Corpos estranhos, Doenças inflamatórias,
Compressão (aneurisma, linfonodos aumentados, tumores mediastinais, cardiomegalia), presença de secreções, Cicatrização de processos inflamatórios crônicos, como silicose. Carcinoma broncogênico, corpos estranhos, doenças inflamatórias, compressão (aneurisma, linfonodos aumentados, tumores mediastinais, cardiomegalia), presença de secreções e a cicatrização de processos inflamatórios crônicos, como silicose, podem causar colapso pulmonar

51 LESÕES PULMONARES 1. Aumento da densidade pulmonar 2. Diminuição da densidade pulmonar 3. Atelectasia 4. Anormalidades pleurais

52 1. AUMENTO DA DENSIDADE Doença alveolar, intersticial e mista
Consolidação parenquimatosa: substituição do ar existente nos alvéolos por líquido, células ou uma combinação dos dois. Doença alveolar: presença de uma ou mais imagens opacas, algo homogêneas, causando apagamento dos vasos pulmonares, com pequena ou nenhuma perda de volume. Os contornos das opacidades são mal definidos, exceto no ponto de contato com a pleura, sendo possível a identificação de broncogramas aéreos.

53 Padrão alveolar

54 Padrões intersticiais
Várias doenças podem causar alterações intersticiais (doenças intersticiais), que se manifestam como micronódulos, opacidades reticulares ou alterações retículo-nodulares. O interstício é uma rede de tecido conectivo que dá suporte aos pulmões e normalmente não é visível na radiografia simples de tórax. Compreende as paredes de brônquios e alvéolos, além dos septos interlobulares e do tecido que acompanha brônquios e vasos pulmonares.

55 Padrão micronodular: múltiplos nódulos medindo de 1 a 5 mm, que podem se tornar coalescentes, ocorrendo devido à expansão do interstício de maneira quase esférica secundária a presença de infiltrado celular, tecido fibroso ou ambos As principais causas deste padrão são doenças infecciosas, como a tuberculose miliar, pneumocistose e a histoplasmose. São causas também a sarcoidose, pneumoconioses, como a silicose e algumas neoplasias.

56 Padrão reticular: inúmeras imagens lineares entrelaçadas que lembram uma rede.
Ocorrem principalmente no edema pulmonar, linfangite carcinomatosa, infecções, especialmente virais, asbestose, e pneumonia intersticial linfóide

57 Padrão reticulonodular:
É o mais freqüente dos três, caracterizando-se por uma mistura dos dois primeiros padrões, com micronódulos associados a opacidades lineares. Pode ser encontrado em pneumoconioses, infecções, pneumopatias intersticiais e neoplasias.

58 DIMINUIÇÃO DA DENSIDADE
Hiperinsuflação obstrutiva sem destruição pulmonar, como na asma. Aumento do volume de ar associado à diminuição de sangue no tecido, como no enfisema pulmonar Redução do volume de sangue, na ausência de hiperinsuflação, como no TEP. Atelectasias e derrames pleurais

59 v

60 ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS IMPORTANTES

61 ATELECTASIA Colapso de parte ou de todo o pulmão com desvio do brônquio fonte para o lado da região colapsada A Radiografia evidencia regiões pulmonares radiodensas com desvio das estruturas em direção à lesão nos casos graves Atelectasias laminares ocorrem quando uma população de alvéolos (geralmente nas bases) está hipoventilada por obstrução (impactação mucóide) ou por redução da expansibilidade pulmonar (ascite, cirurgias abdominais, decúbito, etc.)11

62 DERRAME PLEURAL É a invasão da cavidade por coleção líquida, podendo ser esta livre ou septada. São necessários300 – 400 ml de líquido na cavidade para que o recesso costofrênico lateral seja atingido. Na dúvida, entre presença de líquido ou fibrose pleural, está indicado o uso da incidência em decúbito lateral com raios horizontais. A periferia da base de cada cavidade pleural forma um sulco bastante profundo ao redor do hemidiafragma correspondente12. Este sulco é chamado seio ou ângulo costofrênico. O seio costofrênico tem quatro porções: anterior, posterior, lateral e medial. A porção mais profunda e mais caudal é o seio costofrênico posterior. É por esta razão que se justifica a obrigatoriedade da radiografia de perfil para ter certeza da ausência de derrame pleural.

63 O derrame pleural na radiografia em PA pode aparecer de três formas: a) Preenchendo os seios costofrênicos, b) Formando um menisco lateralmente com curvatura voltada para cima, c) Ocultando-se na região subpulmonar, d) Formando opacidades periféricas em “calota” quando está septado ou encistado (derrames inflamatórios). O derrame pleural freqüentemente apresenta uma borda superior côncava, ou menisco, que parece mais alta lateralmente do que medialmente. O derrame pleural torna-se característico com menisco quando tem mais de 175 ml de líquido12. Contrariamente ao colapso pulmonar, o derrame pleural desvia as estruturas pulmonares para o lado oposto

64 Figura da esquerda: Radiografia de torax em AP evidenciando volumoso derrame pleural a esquerda com menisco apontado pela seta Figura da direita: Por vezas o liquido pleural pode acumular-se na cissura assumindo a forma arredondada, nodular, o que pode ser mal interpretado como possivel tumor. A imagem em perfil é util nestes casos pois permite evidenciar a localizacao cisural desse achado. Esses casos são denominados tumores fantasmas, uma vez que desaparecem com a resolucao do quadro congestivo

65 PNEUMOTÓRAX O pulmão parece estar deslocado da parede torácica, não havendo trama vascular em sua periferia. O sinal do sulco profundo é um importante sinal, visto que pode ser o único indício da presença de ar no espaço pleural Nesta condição clínica, além das incidências em PA e perfil, o decúbito lateral com o lado afetado para cima pode ajudar no diagnóstico. Nos casos de pneumotórax de pequeno volume é útil a realização da radiografia expirada para facilitar a visualização da linha da pleura visceral13. Pacientes com pneumotórax em posição ortostática tem o ar pleural preferencialmente ocupando as regiões súpero-laterais do hemitórax, sendo a sua visualização relativamente facilitada. No entanto, pacientes em posição supina têm o ar desviado para regiões mais basais e mediais, dificultando a sua visualização. O sinal descrito ocorre justamente na posição supina e representa a hiperlucescência e aprofundamento do ângulo costofrênico13.

66 PNEUMONIA A radiografia pode apresentar consolidação parenquimatosa, infiltrado focal com aumento da radiodensidade, onde é possível por vezes a visualização de broncograma aéreo, o que sugere consolidação alveolar. O infiltrado difuso com padrão intersticial ou interstício-alveolar pode sugerir quadro viral. Nas fases iniciais da doença é difícil a definição da etiologia do processo, se viral ou bacteriana.

67 DPOC Características radiográficas incluem pulmões hiperexpandidos associados a achatamento dos dois hemidiafragmas, perda da vasculatura pulmonar, peito em forma de barril e bolhas pulmonares. Método Facilmente acessível de avaliar a extensão e o grau de estrutura da lesão parenquimatosa . Na definição de emergência, útil para a avaliação de complicações, tais como a pneumonia, insuficiência cardíaca, colapso lobar / atelectasia , pneumotórax ou fraturas de costelas . RXT são apenas moderadamente sensíveis (40-60 %), mas muito específico em aparência.

68 OBRIGADO NÃO SE ESQUEÇAM!!

69 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Butler, Paul; Mitchell, Adam W. M; Ellis, Harold: Applied radiological anatomy for medical students Michael Y. M. Chen, MD; Thomas L. Pope, MD; David J. Ott, MD: Basic radiology, 2nd edition Lygia de Souza Lima Lauand, Edson Braga de Souza Junior, Benedito Juarez Andrade, Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri: Contribution of the chest radiograph interpretation in the emergency room, Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo, 2008; 53(2):64-76 William Herring, Learning Radiology: recognizing the basics, 2nd edition Gunderman, Richard. B: Fundamentos de radiologia, apresentação clínica, fisiopatologia, técnicas de imagens, 2007 Marchiori, Edson: Introdução à radiologia, 2009 Goodman; Laurence R.: Felson, Princípios de radiologia do tórax estudo dirigido, 2ª ediçcão


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