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FIBROMIALGIA CONCEITO É UMA CONDIÇÃO CRÔNICA, DE DOR MUSCULAR DIFUSA, FREQUENTEMENTE ASSOCIADA A: QUEIXAS DE FADIGA DISTURBIOS DO SONO BAIXA TOLERÂNCIA.

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1 FIBROMIALGIA CONCEITO É UMA CONDIÇÃO CRÔNICA, DE DOR MUSCULAR DIFUSA, FREQUENTEMENTE ASSOCIADA A: QUEIXAS DE FADIGA DISTURBIOS DO SONO BAIXA TOLERÂNCIA A EX. FÍSICOS

2 OUTRAS DENOMINAÇÕES REUMATISMO PSICOGÊNICO FIBROSITE SINDROME DE FADIGA CRÔNICA MIOALGOENCEFALITE ETC.

3 EPIDEMIOLOGIA PREVALÊNCIA ENTRE 0,66 % A 4,4 % EM TODOS OS GRUPOS ÉTNICOS ( ESTUDOS DA POPULAÇÃO MUNDIAL) ENTRE MULHERES A PREVALÊNCIA É DE 2 % A 11 % EM MULHERES COM MENOS DE 25 ANOS, A PREVALÊNCIA É = AO SEXO MASCULINO (1%) NO BRASIL ACOMETE ENTRE 2,5 A 4,4 % DA POPULAÇÃO PODE ESTAR PRESENTE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES (ENTRE 1,2 A 6,2 %) SEM # ENTRE SEXOS COINCIDENCIA DE 71% COM FIBROMIALGIA MATERNA É UMA CONDIÇÃO ASSOC A SEDENTARISMO (ATLETAS TEM PREVALÊNCIA DE 0,15 %)

4 ETIOLOGIA - FISIOPATOLOGIA DESCONHECIDA E MULTIFATORIAL : HÁ AMPLIAÇÃO DA SENSIBILIDADE A ESTÍMULOS PERIFÉRICOS ENVOLVIMENTO DO SNC: HUMOR E SONO PREJUDICADOS STRESS CRÔNICO, FATORES FÍSICOS, FATORES EMOCIONAIS, AGEM COMO FATORES PREDISPONENTES, DESENCADEADORES OU PERPETUANTES. ALTERAÇÕES DO EIXO HHA (HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE- ADRENAL), BEM COMO DO SNA (SIST. NERV. AUTÔNOMO) HÁ DIMINUIÇÃO DA SEROTONINA NO SORO E LIQUOR. A SEROTONINA É RESPONSÁVEL PELO HUMOR, FASE III E IV DO SONO NÃO REM (NREM), E NO LIMIAR DA DOR. HÁ DIMINUIÇÃO DA ADRENALINA NO LIQUOR. (AMBAS, SEROTONINA E ADRENALINA, SÃO ANTINOCEPTIVAS DAS VIAS DESCENDENTES SUPRAMEDULARES.

5 ETIOLOGIA -FISIOPATOLOGIA (CONT.) SUBS. P (ALGOGÊNICA) ESTÃO AUMENTADOS NO LIQUOR, CERCA DE 3 A 4 X O NORMAL. O EIXO HIPOT-HIPÓF-ADRENAL PERMANENTEMENTE ATIVADO DEVIDO A CRONICIDADE DA PERCEPÇÃO DOLOROSA (ANORMALIDADE NOS MEC. NOCICEPTIVOS DO SNC, MANTÉM O CRH (HORMONIO LIBERADOR DA CORTICOTROFINA) AUMENTADO ELEVANDO CORTISOL PLASMÁTICO NO INICIO. COM DIMINUIÇÃO POSTERIOR. DIMINUIÇÃO DO FLUXO SANGUINEO CEREBRAL DE ÁREAS LIGADAS AO CONTROLE DA DOR (TÁLAMO, N. CAUDADO, E TETO PONTINO, PODEM COLABORAR COM A PERCEPÇÃO AUMENTADA DO ESTIMULO ÁLGICO. ALTERAÇÕES DA FREQ.CARDÍACA DE REPOUSO, HIPOTENSÃO ORTOSTÃTICA, E DIMINUIÇÃO DA VARIABILIADE DA FREQUENCIA CARDÍACA, INDICAM ALTERAÇÕES NO SNA.

6 ETIOLOGIA-FISIOPATOLOGIA CONT. Técnicas imuno-histoquimicas revelam atrofia fibra muscular tipo ii, fibras reticulares, edema focal,aumento do conteúdo lipídico e do nº de mitocondrias. (mesmas alterações em individuos descondicionados ou em inatividade fisica). Estas alterações seriam por diminuição da microcirculação local, levando a uma hipóxia das fibras musculares, culminando coma diminuição do teor energético da fibra muscular.

7 Aspectos clínicos e diagnósticos ACR (American College of Rheumatology) definiu os critérios para classificação da fibromialgia: Presença de dor difusa pelo corpo (acima e abaixo da cintura) Do lado direito e lado esquerdo do corpo Por mais de 3 meses Detecção de no mínimo 11 pontos dolorosos (tender points) a palpação, dentro dos 18 pontos preestabelecidos. No BRASIL, Haun et al., demonstraram que a combinação de dor generalizada, e o achado de 9 dentre os 18 pontos, resultaram em uma sensibilidade de 93 % e especificidade de 92 %, resultando em uma acurácia de 92 % para o diag. da síndrome fibromiálgica.

8 Aspectos clinicos e diagnósticos Um achado típico no exame físico é o padrão postural flexor- típico (lembrando que 12 dos 18 pontos dolorosos, estão em músculos eretores e 2 em articulação condro-esternal. (Portanto, estruturas sobrecarregadas na posição de flexão) Estudos com ENMG, revelam maior tensão entre músculos posturais (trapézio e supra- espinhal) e menor resposta a atividades dinâmicas, quando comparados a individuos sem dor.

9 Sintomas Associados Parestesias Sensação subjetivas de edema em extremidades Sensação de desmaios iminentes Tontura Cefaléias (tensional e enxaquecosa) Palpitações Ansiedade Humor depressivo Irritabilidade Déficit de memória, de atenção, raciocínio, Dor precordial atípica Bruxismo

10 Sintomas associados (cont.) Trismo (com disfuncão da ATM) Dor abdominal (colon irritavel) Dor pélvica Sintomas urinários (polaquiúria, urgência miccional,sugestivos de sindrome uretral feminina ou cistite intersticial)

11 ALERTA PARA COMORBIDADES NO PACIENTE FIBROMIÁLGICO OSTEOARTRITE AR HAS HIPOTIREOIDISMO HIPERPARATIREOIDISMO POLIMIALGIA REUMÁTICA DERMATO / POLIMIOSITE PARKINSONISMO HIPOCALIEMIA ESTATINAS BLOQUEADORES H2 CORTICOSTERÓIDES

12 ALERTA PARA COMORBIDADES NO PACIENTE FIBROMIÁLGICO COCAINA MACONHA HEPATITE C PARVOVIROSE HIV D. DE LYME OUTRAS... SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES PARA DESCARTAR ESTAS COMORBIDADES, (TESTES HORMONAIS (TSH,PTH,..) ELETRÓLITOS (K,NA, ETC.) CPK, ALDOLASE, ETC. E IMPORTANTE: APESAR DESTA SÍNDROME NÃO APRESENTAR ANORMALIDADES ÓBVIAS AO EXAME CLINICO, OU LABORATORIAL, HÁ UMA COMPLEXA INTERAÇÃO ENTRE OS FATORES PREDISPONENTES, PRECIPITANTES, PERPETUANTES, ASSOCIADOS A FATORES BIOLÓGICOS E PSICOSSOCIAIS, portanto A AUSÊNCIA DE ANORMALIDADES OBJETIVAS, NÃO DEFINE SAÚDE OU BEM ESTAR.

13 DISTÚRBIOS DO SONO MOLDOFSKI FOI O 1º A DEMONSTRAR QUE A FRAGMENTAÇÃO DO SONO, INDUZIDAS POR ESTÍMULOS SONOROS, LEVA A SINTOMATOLOGIA SEMELHANTE AOS INDIVIDUOS COM SIND. FIBROMIALGICA, EM ADULTOS JOVENS, SEDENTÁRIOS, MAS NÃO EM ATLETAS BEM TREINADOS. AS QUEIXAS DE ALTERAÇÕES DO SONO, RELACIONA-SE NA POLISSONOGRAFIA, A MÁ QUALIDADE DO MESMO, COM O APARECIMENTO DE : MICRO DESPERTARES DIMINUIÇÃO DO Nº DE ONDAS LENTAS INTRUSÃO ANORMAL DE ONDAS ALFA, NAS FASES DE SONO PROFUNDO DO SONO NREM, CARACTERIZANDO O PADRÃO ALFA- DELTA, EMBORA NÃO SENDO ESPECÍFICO DA FIBROMIALGIA, É ENCONTRADO EM 92 % DOS PACIENTES.

14 OUTRAS CONSIDERAÇÕES HÁ UMA CORRELAÇÃO POSITIVA ENTRE A QUANTIDADE DE ONDAS ALFA, DURANTE O SONO DE ONDAS LENTAS, E A QUEIXA DE SONO NÃO REPARADOR, E DESTE ÚLTIMO COM QUEIXAS DOLOROSAS. NÃO EXISTE UM EVENTO ISOLADO CAUSAR A SIND. FIBROMIÁGICA. O QUE EXISTE É: FATORES FÍSICOS E/OU EMOCIONAIS PODEM DAR INÍCIO OU AGRAVAR OS SINTOMAS JÁ EXISTENTES. QUADROS VIRAIS (HEPATITE C, DOENÇA DE LYME, TRAUMATISMOS FÍSICOS (DORT), ESTÃO ENTRE OS POSSÍVEIS DESENCADEANTES, E MESMO APÓS A RESOLUÇÃO DO QUADRO PRECIPITANTE, OS SINTOMAS TENDEM A PERSISTIR NOS INDIVIDUOS SUSCETIVEIS A S. FIBROMIÁGICA.

15 TRATAMENTO HÁ DIFERENTES ABORDAGENS CONTEMPLAR A SINGULARIDADE DE CADA PACIENTE É QUE LEVA AO MELHOR RESULTADO. 1º) O MÉDICO DEVE ESCLARECER QUE SUA DOENÇA NÃO O LEVARÁ A INCAPACIDADES FÍSICAS OU DEFORMIDADES, EXPLICANDO A NATUREZA DO QUADRO. 2º) ESTIMULAR O PACIENTE A IDENTIFICAR OS FATORES QUE LEVAM AO AGRAVAMENTO DAS DORES (FATORES PRECIPITANTES OU PERPETUANTES) 3º) FORNECER OS DIVERSOS TIPOS DE TTO, DISPONÍVEIS, DESDE OS MÉTODOS ALTERNATIVOS ATÉ MEDICAMENTOSOS 4º) QUE GERALMENTE HAVERÁ NECESSIDADE DE USO DE CONCOMITANTE DE VÁRIAS MODALIDADES PARA SE ALCANÇAR MELHORA CLÍNICA.

16 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO ANTIDEPRESSIVOS RELAXANTES MUSCULARES HIPNÓTICOS ANTICONVULSIVANTES

17 ANTIDEPRESSIVOS ATUAM NAS VIAS DESCENTES DE DOR DA MEDULA ESPINHAL, COM AÇÃO ANTINOCICEPTIVA,PELO BLOQUEIO DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E NOR-ADRENALINA OU POR INIBIÇÃO DE SUA DEGRADAÇÃO. ATUAM SOBRE A DOR, O SONO, E HUMOR DOS PACIENTES. TRICICLICOS INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA (IRS) INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DA SEROTONINA E DA NOR-EPINEFRINA(IRSN)

18 RELAXANTES MUSCULARES CICLOBENZAPRINA ( MIOSAN, MUSCULARE, CIZAK,ETC. TEM ESTRUTURA E AÇÃO SEMELHANTES AOS AD. ATUA MELHORANDO O PADRÃO DE SONO E RELAXANDO A MUSCULATURA, POR ATUAÇÃO NO TRONCO CEREBRAL E DA MEDULA ESPINHAL INIBINDO O POTENCIAL EFERENTE PARA OS MÚSCULOS. TIZANIDINA ( SIRDALUD ) ATUA DIMINUINDO A SUBSTANCIA P ALGOGÊNICA, NO LIQUOR, INDUZINDO DIMINUIÇÃO DA DOR E DA SENSIBILIDADE DOLOROSA.

19 HIPNÓTICOS ATUAM BLOQUEANDO O REFLEXO NOCICEPTIVO ESPINHAL ATUAM DIMINUINDO O POTENCIAL EVOCADO SOMATOSSENSORIAL PRIMÁRIO, QUE MODULA A PERCEPÇÃO DA DOR.

20 HIPNÓTICOS (CONT.) BENZODIAZEPINICOS : SÃO SEDATIVOS,ANTICONVULSIVANTES, ANSIOLÍTICOS, E POTENTE AÇÃO MIORRELAXANTE. ATENÇÃO PELO RISCO DE DEPENDENCIA QUÍMICA. NÃO DIAZEPÍNICOS: ZOLPIDEN ( LIORAM, NOCTIDEN, STILNOX) ZOLPICLONE (IMOVANE, NEUROLIL) MELHORAM O SONO E A FADIGA. (RECOMENDA-SE TOMAR POR TEMPO LIMITADO)

21 ANTICONVULSIONANTES PREGABALINA( LYRICA) E GABAPENTINA (NEUROTIN, ETC.) AGEM COMO ANTICONVULSIONANTES E PARA CONTROLE DA DOR NEUROPÁTICA. MELHORAM O PADRÃO DE SONO. AGEM TANTO A NÍVEL CENTRAL, COMO PERIFÉRICO, BLOQUEANDO A LIBERAÇÃO DE GLUTAMATO E DA SUBSTÂNCIA P ALGOGÊNICA, NAS VIAS ASCENDENTES DA MEDULA. EF. ADVERSOS: ANOREXIA E PARESTESIAS.

22 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO EXERCÍCIOS FÍSICOS TRATAMENTOS NÃO CONVENCIONAIS ACUPUNTURA MASSOTERAPIA

23 EXERCÍCIOS FÍSICOS PACIENTES FIBROMIALGICOS TENDEM A NÃO PRATICAR EXERCICIOS FISICOS, PELA PERCEPÇAO DE QUE PODEM GERAR DOR. SE TORNAM RAPIDAMENTE DESCONDICIONADOS, HÁ QUEDA NA PRODUÇÃO DO TRABALHO, CHEGANDO ATÉ A IMPEDIR AS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA, (AVD´S - AIVD´S – APVD´S) ATIVIDADES AERÓBICAS DE ALONGAMENTO E FORTALECIMENTO MUSCULAR.

24 EXERCICIOS FISICOS (CONT.) HÁ MELHORA DO CONDICIONAMENTO CARDIO-VASCULAR DIMINUIÇÃO DA DOR MELHORA DO SONO MELHORA DO DESEMPENHO FUNCIONAL (ATIVIDADES DO DIA-DIA) TEM AÇÃO ANTIDEPRESSIVA ETC...

25 TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO NÃO CONVENCIONAIS BALNEOTERAPIA LASER DE BAIXA ENERGIA ETC. TÊM COMO VIÉS, O FATO DE NÃO TEREM UM PERFIL CIENTIFICO, O QUE DEIXA EM DÚVIDA SUA EFICÁCIA. 91% DOS PACIENTES FIBROMIALGICOS NOS EUA PROCURAM ALGUM TIPO DE RECURSO ALTERNATIVO...

26 ACUPUNTURA ALGUNS AUTORES DEFENDEM QUE HÁ ALGUMA MELHORA (E GERALMENTE ISTO OCORRE) OBS. O PACIENTE AS VEZES TÊM DORES MIOFASCIAIS, QUE SÃO CONTEMPLADAS NO TTO. ATUA AUMENTANDO AS ENDORFINAS

27 MASSOTERAPIA É EFICAZ NA REDUÇÃO DA DOR, DA DEPRESSÃO, DIMINUINDO O USO DE ANALGÉSICOS. (AÇÃO POR NEUROMODULAÇÃO) QUE PROMOVEM A LIBERAÇÃO DE NEUROPEPTIDIOS ENDÓGENOS, ATUA ALIVIANDO AS DORES, POR MODULAÇÃO SUPRASEGMENTAR.

28 OUTROS FATORES MULHERES EMPREGADAS, COM FUNÇÃO SOCIAL, RELAÇÕES SOCIO-AFETIVAS HARMÔNICAS E ESTÁVEIS, APRESENTAM QUADRO DOLOROSO MAIS BRANDO. HIGIENE DO SONO DEVE SER RECOMENDADA:TER UMA ROTINA PARA DEITAR, QUARTO ESCURO, SEM BARULHOS, TV LIGADA, QUARTO VENTILADO, EVITAR CAFEINA, EVITAR EXERCÍCIOS VIGOROSOS ANTES DE DEITAR.

29 OUTRAS RECOMENDAÇÕES PSICOTERAPIA DE APOIO (PARA MELHORAR SUA AUTO ESTIMA, UMA VEZ QUE PACIENTES FIBROMIALGICOS, APRESENTAM DIFICULDADES E BAIXOS NÍVEIS DE SATISFAÇÃO COM SUAS RELAÇÕES FAMILIARES, PROFISSIONAIS,RECREACIONAIS, E CÍVICAS E EM SEU CÍRCULO DE AMIZADES.

30 CONT. PROGRAMA DE RE-EDUCAÇÃO VISANDO O PACIENTE A ASSUMIR SUAS RESPONSABILIDADES, EM ADMINISTRAR SEUS SINTOMAS, BEM COMO REDESCOBRIR CAMINHOS NOVOS EM QUE HAJA SATISFAÇÃO EM SUAS VIDAS.

31 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PRINCIPALMENTE COM DORES MIOFASCIAS (ONDE OS PONTOS DOLOROSOS SÃO TRIGGER POINTS APRESENTANDO IRRADIAÇÃO DA DOR QUANDO PRESSIONADOS. GERALMENTE HÁ CONCOMITÂNCIA DAS DUAS SINDROMES (FIBRO E MIOFASCIAL)

32 DIAG. DIF. (CONT.) PARA CADA 100 PACIENTES COM FIBROMIALGIA HÁ 78 COM DOR MIOFASCIAL ASSOCIADA (RAZÃO POR QUE AS VEZES OS TRATAMENTOS INSTITUÍDOS NÃO OBTEM OS RESULTADOS ESPERADOS.) PARA CADA 100 PACIENTES COM SINDROME MIOFASCIAL HÁ 28 COM FIBROMIALGIA.


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