A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Parasitárias da.

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Parasitárias da."— Transcrição da apresentação:

1 As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Parasitárias da EPM-UNIFESP As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Parasitárias da EPM-UNIFESP A CO-INFECÇÃO HIV / VÍRUS DAS HEPATITES B e C

2 Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes infectados pelo HIV, de acordo com diferentes fatores de risco Zylberberg H,1996 População Estudada % anti-VHC+ Usuários Drogas Injetáveis EUA Homossexuais masculinos- Espanha/ReinoUnido Espanha/ReinoUnido Hemofílicos EUA

3 Asia 26% Europa 33% Spain 50% EUA 30% Sherman et al. Antiviral Ther 2000; 5(Suppl 1):64-65 Lauer & Walker N Engl J Med 2001; 345:41-45 Soriano et al. XIII International AIDS Conference, 2000; Abstract ThOrB655 Prevalência do VHC em pacientes infectados pelo HIV

4 Santos 495 (37%) (Etzel) Florianópolis 93 (53,8%) (Treitinger) Belo Horizonte 650 (14,8%) (Carmo) Campinas 232 (53,8%) (Pavan) Rio de Janeiro 88 (95,4%) (Mello-Brandão) Prevalência de anticorpos anti-VHC em pacientes infectados pelo HIV- Brasil Vitória803(17,7%)(Motta)

5 Prevalência VHC Casa da AIDS Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil. Mendes-Correa MC Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5 Prevalence of hepatitis B and C in the sera of patients with HIV infection in Sao Paulo, Brazil. Mendes-Correa MC Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2000 Mar-Apr; 42(2):81-5 CASADAAIDS 1457 HIV+ 17,7 % (258) + (Método ELISA) 1457 HIV+ 17,7 % (258) + (Método ELISA)

6 1- A transmissão sexual do HCV é mais freqüente nos pacientes HIV+ ? l Vias de transmissão são semelhantes : HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor l Não há evidências de aumento de transmissão, mas : prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV l Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e baseadas em publicações isoladas l Vias de transmissão são semelhantes : HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor HCV parenteral/. melhor, HIV sexual/. melhor l Não há evidências de aumento de transmissão, mas : prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% prev. HCV pop. geral 2 % ; HIV+ transm. sexual 5-10% qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV qto > no. de parc. sexuais, > prevalência de HCV l Portanto : Sim, porém as evidências são modestas e baseadas em publicações isoladas

7 2- O HCV acelera a progressão da infecção pelo HIV ou “mascara“ a reconstituição imune pós- HAART ? l Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ; l Há estudos mostrando que HCV piora evolução do HIV, outros não : fatores confundidores l Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e maior risco de descontinuidade do tratamento Portanto : Sim, porém são evidências fracas, a partir de publicações isoladas l Pacs. HCV+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ; l Há estudos mostrando que HCV piora evolução do HIV, outros não : fatores confundidores l Há maior risco de hepatotoxicidade nos HCV+ e maior risco de descontinuidade do tratamento Portanto : Sim, porém são evidências fracas, a partir de publicações isoladas

8 3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ? l Todos pacs. HIV+ devem ser testados para HCV l Nos reagentes, fazer PCR l Nos positivos, fazer carga viral e genotipagem l Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir) l Todos são candidatos potenciais devido à maior velocidade de progressão e maior toxicidade das drogas l Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, podem se beneficiar do tratamento l Todos pacs. HIV+ devem ser testados para HCV l Nos reagentes, fazer PCR l Nos positivos, fazer carga viral e genotipagem l Fazer dosagem de ALT/AST (ver a seguir) l Todos são candidatos potenciais devido à maior velocidade de progressão e maior toxicidade das drogas l Pacs com ALT normal, especialmente HCV 2 ou 3, podem se beneficiar do tratamento

9 3- Quais pacientes HIV+/HCV+ devem ser tratados ? l Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL, HAART “estabilizado” HAART “estabilizado” l Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV, genótipo e carga viral do HCV l Nos pacs CD4 chance de piorar infecções oportunistas com trata/. HCV l Priorizar pacientes com CD4 elevado l Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A) precisam ser tratados l Indicar tratamento nos pacs. com CD4 > 350/uL, HAART “estabilizado” HAART “estabilizado” l Considerar : tempo de positividade/gravidade HCV, genótipo e carga viral do HCV l Nos pacs CD4 chance de piorar infecções oportunistas com trata/. HCV l Priorizar pacientes com CD4 elevado l Pacs com cirrose compensada (Child-Pugh A) precisam ser tratados

10 Pacient e Neg. Repetir se necessário Positivo RNA-VHC PCR Neg. Repetir se necessário Positivo Biópsia Fígado ReacionalAlterações Estruturais Alterações Necroinflamatórias TRATARMonitorar /Repetir Biópsia Anti-VHC ELISA ALT elevada ALT normalCentro Referência Genótipo

11 3- Quais pacientes não devem ser tratados ? l Pacs com descompensação hepática prévia  considerar transplante l Pacs com alterações neuro-psiquiátricas l Pacs que continuam em uso de álcool/drogas l Resguardadas outras condições, quando a CV- HIV for > , pode ser melhor reduzir essa CV antes de iniciar tratamento HCV l Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas em publicações l Pacs com descompensação hepática prévia  considerar transplante l Pacs com alterações neuro-psiquiátricas l Pacs que continuam em uso de álcool/drogas l Resguardadas outras condições, quando a CV- HIV for > , pode ser melhor reduzir essa CV antes de iniciar tratamento HCV l Portanto : Essas são evidências fortes, baseadas em publicações

12 Quem Deve Ser Tratado? Contra-indicações l Doenças auto -imunes, diabetes não compensado, tireoidopatia não controlada,cardiopatia grave l Contagem plaquetária inferior a /mm l Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3 l Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente de anemia hemolítica l Gestação ou amamentação l Doenças auto -imunes, diabetes não compensado, tireoidopatia não controlada,cardiopatia grave l Contagem plaquetária inferior a /mm l Contagem de neutrófilos inferior a 1.500/mm3 l Hemoglobina inferior a 11g/dl ou antecedente de anemia hemolítica l Gestação ou amamentação

13 4-Qual a importância da biópsia hepática antes do tratamento ? l Habitual/. é importante pois estagia melhor a doença e identifica outras formas de hepatopatia associadas, mas l a incidência de fibrose é muito maior nos co- infectados e, portanto, a > parte deles acaba tendo indicação de qualquer forma e l a > parte desses pacs. é IVDU, infectados há muitos anos e, portanto, com fibrose importante e com indicação de tratamento l Habitual/. é importante pois estagia melhor a doença e identifica outras formas de hepatopatia associadas, mas l a incidência de fibrose é muito maior nos co- infectados e, portanto, a > parte deles acaba tendo indicação de qualquer forma e l a > parte desses pacs. é IVDU, infectados há muitos anos e, portanto, com fibrose importante e com indicação de tratamento

14 4-Qual a importância da biópsia hepática antes do tratamento ? l Aqueles que recomendam a biósia dizem que : l as complicações do tratamento são muitas, l só se deve tratar aqueles com indic. histológica l Quando não houver indicação de tratam., deve-se rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera aumento de custos e recusa) l Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, suspender ; se der F1, é questionável. l Sugestão fraca e baseada em opiniões de experts l Aqueles que recomendam a biósia dizem que : l as complicações do tratamento são muitas, l só se deve tratar aqueles com indic. histológica l Quando não houver indicação de tratam., deve-se rebiopsiar a cada 2-3 anos, para monitorar (isso gera aumento de custos e recusa) l Portanto, tentar biopsiar. Se houver recusa, indicar trata/. se houver outras indicações. Se a biópsia indicar F0, suspender ; se der F1, é questionável. l Sugestão fraca e baseada em opiniões de experts

15 Critérios para indicação de tratamento Pacientes com RNA-VHC reagente Critérios para indicação de tratamento Pacientes com RNA-VHC reagente ALT elevada F2 E/OU APP> OU IGUAL A 2 ALT normal F2 E APP> OU IGUAL A 2

16 5-Como melhorar a eficácia do tratamento anti-HCV ? l Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% - metade daquela dos HCV neg.) l A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- moduladora do peg-INF e da RBV l A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e exige mais experiência clínica l RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV % l Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/. l Nesse grupo, as resposta é baixa (RS=20 a 35% - metade daquela dos HCV neg.) l A resposta “curta” e a final são piores; rebote é mais frequente, talvez devido ao < efeito da ação imuno- moduladora do peg-INF e da RBV l A interrupção é mais frequente, há mais ef. colats. e exige mais experiência clínica l RS: HCV1- 4 < 25% ; HCV % l Não há dados sobre vantagens de se extender o trata/.

17 5-Como melhorar a eficácia do tratamento anti-HCV ? l A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, mas, em geral também, devido à maior intensidade dos efeitos colaterais l Portanto: Há evidências fortes e baseadas em dados publicados de que deve ser tentado o melhor esquema possível l A aderência é baixa, especialmente nos IVDU, mas, em geral também, devido à maior intensidade dos efeitos colaterais l Portanto: Há evidências fortes e baseadas em dados publicados de que deve ser tentado o melhor esquema possível

18 Rotina laboratorial durante tratamento l Hemograma na primeira/segunda semana l Hemograma, enzimas hep á ticas e coagulograma a cada trinta dias ap ó s a segunda semana l T4/T3/TSH a cada seis meses l CD4 conforme necessidade l Amilase, lactato s é rico conforme necessidade l RNA-VHC 12 semanas?/ Final do tratamento l Hemograma na primeira/segunda semana l Hemograma, enzimas hep á ticas e coagulograma a cada trinta dias ap ó s a segunda semana l T4/T3/TSH a cada seis meses l CD4 conforme necessidade l Amilase, lactato s é rico conforme necessidade l RNA-VHC 12 semanas?/ Final do tratamento

19 6- Os preditores de resposta precoce são válidos para esse grupo ? l Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de tratamento l Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a interação medicamentosa é mais frequente e a aderência pior l Dados indicam uma resposta mais lenta nos co- infectados, tanto inicial como tardiamente l Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ????? l Queda de 2 logs nas primeiras 12 semanas de tratamento l Nos co-infectados, isso é mais crítico, pois a interação medicamentosa é mais frequente e a aderência pior l Dados indicam uma resposta mais lenta nos co- infectados, tanto inicial como tardiamente l Portanto : Sim, porém deve-se prolongar o tratamento, sob risco de interrupção precoce. Qto tempo ?????

20 7- Como manejar efeitos colaterais ? l Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro- psiquiátricos, GI e locais (inflamação) l Nos monoinfectados, 15% interrompem e % reduzem a dose l Há evidências de que nos co-infectados seja > l Hematológicos : anemia (RBV)  < dose ½ + < retic. (INF )  EPO + < retic. (INF )  EPO leucop/neutrop (INF)  susp leucop/neutrop (INF)  susp l Comuns : “flu-like”, hematológicos, neuro- psiquiátricos, GI e locais (inflamação) l Nos monoinfectados, 15% interrompem e % reduzem a dose l Há evidências de que nos co-infectados seja > l Hematológicos : anemia (RBV)  < dose ½ + < retic. (INF )  EPO + < retic. (INF )  EPO leucop/neutrop (INF)  susp leucop/neutrop (INF)  susp

21 7- Como manejar efeitos colaterais ? l Portanto : Orientar bem os pacientes, particularmente qto à “flu-like”, depressão, < CD4, neutropenia, anemia l As orientações são advindas de evidências fortes e baseadas em estudos controlados l Portanto : Orientar bem os pacientes, particularmente qto à “flu-like”, depressão, < CD4, neutropenia, anemia l As orientações são advindas de evidências fortes e baseadas em estudos controlados

22 8 – Como evitar toxicidade devido à interação entre anti-virais ? l Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia) l RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI  > dano mitocondrial, particularmente em cirróticos l Portanto, uso cuidadoso e atenção do paciente (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.) (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.) l RBV + d4T  perda de peso importante, simulando lipodistrofia Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicações Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicações l Cuidado com a associação AZT+RBV ( > anemia) l RBV eleva a concentração intra-mitocondrial de ddI  > dano mitocondrial, particularmente em cirróticos l Portanto, uso cuidadoso e atenção do paciente (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.) (febre, mal estar, náusea, vômito, desconf. abdom.) l RBV + d4T  perda de peso importante, simulando lipodistrofia Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicações Portanto cuidado, uma vez que há fortes evidências baseadas em publicações

23 9 – Como antever e controlar ef. colaterais dos ARV ? l 5-10% dos pacs em ARV têm > ALT l Nos HCV+, esse valor é maior l Nos que recebem NVP, RTV e IDV é maior l Efeito é cumulativo, portanto, pode ser tardio l Mecanismos : ação direta droga, imunorreconstituição, hipersensibilidade l Portanto : Evidências fortes baseadas em publicações; exige-se bastante cuidado l 5-10% dos pacs em ARV têm > ALT l Nos HCV+, esse valor é maior l Nos que recebem NVP, RTV e IDV é maior l Efeito é cumulativo, portanto, pode ser tardio l Mecanismos : ação direta droga, imunorreconstituição, hipersensibilidade l Portanto : Evidências fortes baseadas em publicações; exige-se bastante cuidado

24 10 – A doença hepática causada pelo HBV piora na associação com o HIV ? l HBV é considerado um vírus não-citopático l Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis de DNA e risco de cronicidade, > níveis de DNA e < clearance viral (HBs e HBe) l Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do que nos monoinfectados l Não parece comum infecção “oculta” pelo HBV l Portanto: Doença é grave e rápida nos co-infectados l HBV é considerado um vírus não-citopático l Pacs. co-infectados tem > risco de cronicidade, > níveis de DNA e risco de cronicidade, > níveis de DNA e < clearance viral (HBs e HBe) l Tudo indica que a infecção fosse mais benigna, porém não parece ser o caso : pode ser mais rápida e grave do que nos monoinfectados l Não parece comum infecção “oculta” pelo HBV l Portanto: Doença é grave e rápida nos co-infectados

25 11 – O HBV é um co-fator na evolução para SIDA/AIDS ? l Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ; l Há problemas nos estudos que avaliaram a presença apenas do HBsAg e não HBV-DNA l Conclusão : Sim, provavelmente, mas as evidências são fracas l Pacs. AgHBs+ estão em estado de ativação imune constante, aumentando a replicação do HIV e lesando mais células ; l Há problemas nos estudos que avaliaram a presença apenas do HBsAg e não HBV-DNA l Conclusão : Sim, provavelmente, mas as evidências são fracas

26 12 – Há maior risco de hepatotoxicidade dos ARV em pacientes co-infectados ? l Não há evidências tão fortes como no caso do HCV, de que haja > toxicidade l Isso é especialm. verdade no uso de NVP e RTV l Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do 3TC sobre o HBV, tornando-o resistente) l Conclusão : Sim, porém as evidências são modestas, baseadas na opinião de experts l Não há evidências tão fortes como no caso do HCV, de que haja > toxicidade l Isso é especialm. verdade no uso de NVP e RTV l Cuidado na interpretação da toxicidade (ação do 3TC sobre o HBV, tornando-o resistente) l Conclusão : Sim, porém as evidências são modestas, baseadas na opinião de experts

27 13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir tratamento do HBV na co-infecção ? l Objetivos do tratam.: suprimir replicação HBV l Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada é candidato potencial a tratamento l Qdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ou tenofovir l Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou peg-INF) l Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam. HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com 350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral l Objetivos do tratam.: suprimir replicação HBV l Todos pacs HIV+ com hepatite B crônica/ALT alterada é candidato potencial a tratamento l Qdo está indicado uso de ARV, considerar 3TC e/ou tenofovir l Qdo não estiver indicado ARV, pode se usar INF (ou peg-INF) l Se for indicar tratam. HBV em pac virgem de tratam. HIV com CD4>350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com 350/uL, acrescentar ao 3TC e TFV uma droga com ação ARV (ABV) com < ef.colateral

28 13 – Qdo e como fazer profilaxia e instituir tratamento do HBV na co-infecção ? l Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a menos que não se use ARV l Indivíduos HBV neg.  vacinar (!!!) l Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT +  tratam. l Se CD4>350, CV 350, CV<50.000, ARV neg.  peg-INF pode ser considerado um opção l Se ARV+  3TC (300 mg), tenofovir ou ambos. São evidências moderadas, baseadas em publicações l Uso de adefovir em HIV/HBV ainda é controvertido, a menos que não se use ARV l Indivíduos HBV neg.  vacinar (!!!) l Portanto : Pacs AgHBs/DNA/ALT +  tratam. l Se CD4>350, CV 350, CV<50.000, ARV neg.  peg-INF pode ser considerado um opção l Se ARV+  3TC (300 mg), tenofovir ou ambos. São evidências moderadas, baseadas em publicações

29 14 – Transplante hepático e co-infecção com HIV l Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose descompensada, com suas complicações  transplante hepático l Pré-HAART  resultados péssimos  SIDA rápidam/. l HAART  se HIV está controlado, evolução TX OK l Indicações : sem história infec. oportunista, CD> /uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg. l O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum. l Pacs co-infectados podem vir a ter cirrose descompensada, com suas complicações  transplante hepático l Pré-HAART  resultados péssimos  SIDA rápidam/. l HAART  se HIV está controlado, evolução TX OK l Indicações : sem história infec. oportunista, CD> /uL, CV indet. sob HAART; HBV e HCV ~ HIV neg. l O uso de drogas imunossupressoras pós-TX, se HIV estiver controlado, não gera infec. oportunistas/tum.

30 14 – Transplante hepático e co-infecção com HIV l Cuidados com interações medicamentosas : IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL  rejeição aguda IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL  rejeição aguda l Portanto : monitorar drogas imunossupressoras, enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose em 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logo (1-3 meses pós-TX) (1-3 meses pós-TX) l Nos pacientes <100 CD4, priorizar HIV l Cuidados com interações medicamentosas : IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL  rejeição aguda IPxCSA-TCL ; NNRTIxCSA/TCL  rejeição aguda l Portanto : monitorar drogas imunossupressoras, enzimas hepáticas e a recurrência da infecção no órgão novo : HBV raro ; HCV comum (20% cirrose em 5 anos) e rápida. Introduzir tratam. HCV logo (1-3 meses pós-TX) (1-3 meses pós-TX) l Nos pacientes <100 CD4, priorizar HIV

31 ReferênciasReferências 1- HIV acelera a hepatopatia por VHC 1- HIV acelera a hepatopatia por VHC aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática Telfer,1994,British Journal of Hematology,87, Telfer,1994,British Journal of Hematology,87, Eyester,1993,J Acquir Immune Defic Syndr,6: Eyester,1993,J Acquir Immune Defic Syndr,6: Benhamou,1999,Hepatology,30: Benhamou,1999,Hepatology,30: Soto,1997, J Hepatol, 26: Questões relevantes e Consenso espanhol Soriano, V et alii, J Viral Hepatitis, 2004, 11: HIV acelera a hepatopatia por VHC 1- HIV acelera a hepatopatia por VHC aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática aumenta o risco de cirrose e insuficiência hepática Telfer,1994,British Journal of Hematology,87, Telfer,1994,British Journal of Hematology,87, Eyester,1993,J Acquir Immune Defic Syndr,6: Eyester,1993,J Acquir Immune Defic Syndr,6: Benhamou,1999,Hepatology,30: Benhamou,1999,Hepatology,30: Soto,1997, J Hepatol, 26: Questões relevantes e Consenso espanhol Soriano, V et alii, J Viral Hepatitis, 2004, 11: 2-17


Carregar ppt "As questões mais relevantes e as peculiaridades dessas doenças no Brasil Celso F.H. Granato Prof. Adjunto da Disc. Doenças Infecciosas e Parasitárias da."

Apresentações semelhantes


Anúncios Google