Delirium Rômulo Rebouças Lôbo

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1 Delirium Rômulo Rebouças Lôbo
Médico assistente – Clínica Médica – Unidade de Emergência-HCFMRP Médico assistente – Hospital Estadual de Ribeirão Preto Pós-graduando - Área de Clínica Médica/Geriatria – FMRP-USP

2 Sinonímias Estado confusional agudo Insuficiência cerebral aguda
Síndrome cerebral aguda Encefalopatia tóxico-metabólica Psicose da unidade de cuidados intensivos

3 Definição Desordem cognitiva definida por início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

4 Histórico Deliro-delirare : ´´estar fora do lugar´´
Hipócrates: frenite Celsus > século I d.c: febre e trauma craniano Período medieval > Procopius : delirium hipoativo, epidemia bubônica. Século XVIII > James Sims: delirium x loucura. Hipoativo x hiperativo Adamis D, Treloar A, Martin FC, Macdonald AJD. A brief review of the history of delirium as a mental disorder. History of Psychiatry 2007; 18; 459.

5 Delirium Maior tempo de internação, maior taxa de institucionalização, maior mortalidade. Fragilidade e número de comorbidades Setores de emergência, CTI´s e setores de pós-operatório. Subdiagnosticado !! Estudos com pacientes hospitalizados Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113: Élie M, et al. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ OCT. 17, 2000; 163 (8).

6 Delirium Comunidade: 1-2% Prevalência de 14 a 24% na admissão
Incidência de 6-56% durante internação Pós-operatório: 15-53% Pós-trauma: 10-52% CTI: 70-87% 87% em pacientes sem perspectiva de cura Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113: Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA. 1990;263: Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med 2003;24:727-37

7 Delirium - fisiopatologia
Disfunção cerebral global Atividade serotoninérgica Função dopaminérgica Função colinérgica

8 Delirium - fisiopatologia
Indefinido Neurotransmissores, inflamação e estresse agudo/crônico Redução do metabolismo oxidativo cerebral EEG: redução da atividade cortical cerebral Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med, Volume 354(11).March 16,

9 Delirium - fisiopatologia
Sistema colinérgico deprimido Atividade anticolinérgica aumentada Atividade dopaminérgica excessiva Antiparkinsonianos x haloperidol Glutamato, GABA, 5-HT, norepinefrina, serotonina

10 Delirium - fisiopatologia
Citocinas : aumento da permeabilidade da BHE, alteração na neurotransmissão. Resposta ao estresse : SNS, hipercortisolismo. Mecanismo regulatório de cortisol alterado em idosos. Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21. Sandburg O, et al. Clinical Profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc. 1999;47:

11 Delirium Condição multifatorial
Fatores predisponentes: gravidade da doença de base, déficit visual, déficit cognitivo, alta relação BUN/creatinina (desidratação). Fatores precipitantes: restrição física, desnutrição, adição de medicações, sonda vesical, iatrogenia. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA.1996;275:

12 Delirium – fatores predisponentes
Déficit cognitivo preexistente/demência Idade maior que 65 anos Episódio prévio de delirium Múltiplas comorbidades Status funcional ruim/ fragilidade

13 Delirium – fatores predisponentes
Sexo masculino Déficits sensoriais Polifarmácia Hepatopatia Doença terminal Depressão

14 Delirium – fatores precipitantes
Medicações Procedimentos médicos/cirurgias Doenças agudas Imobilização prolongada Uso de equipamentos invasivos: sonda vesical, sonda nasoenteral Iatrogenia

15 Delirium – fatores precipitantes
Desidratação/desnutrição Restrição física Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos Mudanças de ambiente Abuso ou abstinência de substâncias Privação de sono prolongada

16 Delirium – medicações associadas
Anticolinérgicos: anti-histamínicos, atropina, hioscina, difenidramina, tricíclicos. Antimicrobianos: quinolonas, aciclovir, macrolídios, sulfonamidas, cefalosporinas, aminoglicosídeos, Anfotericina Analgésicos: opióides, AINE´s Corticosteróides

17 Delirium – medicações associadas
Agonistas dopaminérgicos: levodopa, pramipexol, bromocriptina, amantadina Anticonvulsivantes: ácido valpróico, fenitoína, carbamazepina Antidepressivos: mirtazapina, inibidores de recaptação de serotonina, tricíclicos Sedativos: benzodiazepínicos, barbitúricos

18 Delirium – medicações associadas
Cardiovasculares: antiarrítmicos, betabloqueadores, metildopa, clonidina, diuréticos, digitálicos Relaxantes musculares Gastrointestinais: bloqueadores H2, metoclopramida, loperamida, antiespasmódicos Outros: fitoterápicos, lítio, donepezil, fenotiazinas

19 Delirium – quadro clínico
Início agudo (dias a horas) Déficit de atenção Curso flutuante Intervalos lúcidos Pensamento desorganizado Alterações do nível de consciência Alucinações, delírios, desorientação, labilidade emocional, agressividade, alteração do ciclo sono-vigília.

20 Delirium – quadro clínico
Hiperativo (30%): agitação, hipervigilância, alucinações e delírios Hipoativo (24%): letargia Pólo hipoativo muitas vezes passa despercebido e apresenta pior prognóstico. Forma mista: 46%

21 Delirium – quadro clínico
Reversibilidade questionável Sobreposição com demência Reavaliação periódica

22 Delirium - abordagem Diagnóstico clínico
Falha de reconhecimento por médicos em até 70% das vezes Estabelecer funcionalidade e nível cognitivo prévio Informante confiável História clínica

23 Delirium - abordagem Exame físico
Lista de medicações, mudanças recentes Uso de álcool e substâncias Testes de atenção: spam de dígitos, dias da semana, etc Orientação temporal e espacial Exame neurológico

24 Delirium - abordagem Exames laboratoriais > avaliação clínica
Screening infeccioso LCR, EEG e neuroimagem são quase sempre desnecessários Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21. Rockwood K, et al. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1994;42:

25 Delirium - abordagem CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)
A) estado confusional agudo com flutuação marcante B) déficit de atenção marcante C) pensamento e discurso desorganizados D) alteração do nível de consciência ( hipoativo ou hiperativo) Considera-se delirium na presença dos itens ´´A´´ e´´B´´ mais ´´C´´ e/ou ´´D´´ Sensibilidade: %/ especificidade: 90-95%

26 Delirium - diagnóstico
História clínica, observação comportamental e avaliação cognitiva. Estado cognitivo basal

27 Delirium – DSM-IV A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção. B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

28 Delirium – DSM IV C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a apresentar curso flutuante durante o dia. D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.

29 Delirium – diagnóstico diferencial
Demência, depressão, psicoses. Emergência médica História clínica não confiável > manejo de delirium até melhor definição Demência por corpúsculos de Lewy Cole MG, et al. An empirical study of different diagnostic criteria for delirium among elderly medical inpatients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15:200-7. Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician 2003;67:

30 Delirium – diagnóstico diferencial
Demência Psicose Depressão Início agudo insidioso Agudo/lento Lento Curso flutuante progressivo Crônico, com exacerbações Crônico; episódios Duração Horas-meses Meses-anos Semanas-meses Consciência alterada normal Normal Atenção diminuída Normal (*) Normal/dimin Orientação Discurso incoerente Erros leves variável Normal/lentif Percepção Alterada/nl Psicomotor alterado Reversível usualmente raramente possível

31 Delirium - prevenção 30-40% de casos preveníveis
Hospital Elder Life Program (HELP): manutenção da orientação; necessidades nutricionais, de líquidos e de sono; promoção de mobilidade; adaptações visuais e auditivas Redução na incidência, número de episódios e duração do delirium

32 Delirium - prevenção FATOR DE RISCO INTERVENÇÃO Déficit cognitivo
Programas de atividades; terapia ocupacional, técnicas de reorientação Deprivação de sono Redução de ruídos, adequar horário de medicações noturnas e procedimentos, higiene do sono Imobilidade Mobilização precoce, fisioterapia, evitar equipamentos que diminuem mobilidade sempre que possível (sondas vesicais, hidratação venosa contínua)

33 Delirium - prevenção FATOR DE RISCO INTERVENÇÃO Medicações psicoativas
Uso somente quando estritamente necessário Déficit visual Iluminação especial, utensílios de adaptação (usar letras maiores), uso de óculos Déficit auditivo Uso de aparelho auditivo quando indicado Desidratação Reconhecimento e correção precoces Reduz em até 40% o risco de delirium em idosos hospitalizados Inouye SK, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N England J Med. 1999; 340:

34 Delirium – prevenção Profilaxia: não recomendada
Estudos com haloperidol e inibidores de colinesterase Novos estudos em andamento Kalisvaart KJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. JAGS. 2005; 53: Liptzin B, et al. Donepezil in the prevention and treatment of post-surgical delirium. Am. J. Geriat. Psychiatry.225; 13:

35 Delirium – tratamento não-farmacológico
Intervenção comportamental Presença de familiares Quarto calmo, privativo Acessórios para audição e visão Estímulo à mobilidade, auto-cuidado e independência

36 Delirium – tratamento não-farmacológico
Esquemas de orientação Contato pessoal e comunicação Se possível evitar mudança no ambiente e equipe Evitar restrição física

37 Delirium – tratamento farmacológico
Risco na segurança Efeitos psicoativos Menor dose, pelo menor período 1ª escolha: neurolépticos Benzodiazepínicos Anticolinesterásicos

38 Delirium – tratamento farmacológico
Haloperidol: Dose inicial: 0,5-1,0mg , preferencialmente VO Pode ser usado IM se agitação extrema Reavaliação em 30-60min, podendo-se repetir dose até sedação leve Objetivo: controle da agitação a nível aceitável

39 Delirium – tratamento farmacológico
Haloperidol: Dose máxima necessária costuma ficar entre 3 e 5mg Pico de ação: 4-6 horas (VO) e 20-40min (IM) Efeitos adversos: sedação excessiva, hipotensão, distonia aguda, efeitos extrapiramidais. Diminui limiar convulsivo

40 Delirium – tratamento farmacológico
Haloperidol Prolongamento do intervalo QT Risco de síndrome neuroléptica maligna Evitar uso endovenoso: menor duração, maior risco de arritmia Evitar em síndrome de abstinência e insuficiência hepática franca.

41 Delirium – tratamento farmacológico
Risperidona Dose inicial: 0,5 a 1mg 2x/dia Efeitos extrapiramidais mais raros Prolongamento do intervalo QT aumento da dose > mais próximo de efeitos dos típicos

42 Delirium – tratamento farmacológico
Quetiapina: dose inicial > 25-50mg/dia Olanzapina: dose inicial > 2,5-5mg 1x/dia Alguns estudos não controlados associaram a maior risco de morte em portadores de demência. Efeitos colaterais: motores x arritmia

43 Delirium – tratamento farmacológico
Benzodiazepínicos: Evitar o uso em delirium Literatura: lorazepam Pode piorar e prolongar sintomas Agitação paradoxal, sedação excessiva, depressão respiratória Abstinência alcóolica e síndrome neuroléptica maligna

44 Delirium - conclusões Fator determinante independente de tempo de internação, mortalidade, institucionalização e declínio cognitivo e funcional. Aumento nos custos com saúde Perspectivas de pesquisa: biomarcadores, tratamentos, etc.

45 Delirium - conclusões Multifatorial
Subdiagnosticado > tratamento inadequado Diversas especialidades médicas Treinamento e capacitação da equipe Reconhecimento precoce Abordagem multidisciplinar

46 Delirium - conclusões Medidas institucionais Associado a iatrogenia
Marcador de qualidade no atendimento hospitalar Prevenção, prevenção, prevenção... Salvi F, et al. A Geriatric Emergency Service for Acutely Ill Elderly Patients: Pattern of Use and Comparison with a Conventional Emergency Department in Italy. J Am Geriat Soc. 2008:56:2131–2138. Inouye SK, Schlesinger MF, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999; 106:

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