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Delirium Rômulo Rebouças Lôbo Médico assistente – Clínica Médica – Unidade de Emergência-HCFMRP Médico assistente – Hospital Estadual de Ribeirão Preto.

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1 Delirium Rômulo Rebouças Lôbo Médico assistente – Clínica Médica – Unidade de Emergência-HCFMRP Médico assistente – Hospital Estadual de Ribeirão Preto Pós-graduando - Área de Clínica Médica/Geriatria – FMRP-USP

2 Sinonímias Estado confusional agudo Estado confusional agudo Insuficiência cerebral aguda Insuficiência cerebral aguda Síndrome cerebral aguda Síndrome cerebral aguda Encefalopatia tóxico-metabólica Encefalopatia tóxico-metabólica Psicose da unidade de cuidados intensivos Psicose da unidade de cuidados intensivos

3 Definição Desordem cognitiva definida por início agudo, curso flutuante, distúrbios da consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.

4 Histórico Deliro-delirare : ´´estar fora do lugar´´ Hipócrates: frenite Celsus > século I d.c: febre e trauma craniano Período medieval > Procopius : delirium hipoativo, epidemia bubônica. Século XVIII > James Sims: delirium x loucura. Hipoativo x hiperativo Adamis D, Treloar A, Martin FC, Macdonald AJD. A brief review of the history of delirium as a mental disorder. History of Psychiatry 2007; 18; 459.

5 Delirium Maior tempo de internação, maior taxa de institucionalização, maior mortalidade. Fragilidade e número de comorbidades Setores de emergência, CTI´s e setores de pós-operatório. Subdiagnosticado !! Estudos com pacientes hospitalizados Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113: Élie M, et al. Prevalence and detection of delirium in elderly emergency department patients. CMAJ OCT. 17, 2000; 163 (8).

6 Delirium Comunidade: 1-2% Prevalência de 14 a 24% na admissão Incidência de 6-56% durante internação Pós-operatório: 15-53% Pós-trauma: 10-52% CTI: 70-87% 87% em pacientes sem perspectiva de cura Francis J, Kapoor WN. Delirium in hospitalized elderly. J Gen Intern Med. 1990;113: Francis J, Martin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospitalized elderly. JAMA. 1990;263: Pisani MA, McNicoll L, Inouye SK. Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med 2003;24:727-37

7 Função dopaminérgica Atividade serotoninérgica Função colinérgica Disfunção cerebral global Delirium - fisiopatologia

8 Indefinido Neurotransmissores, inflamação e estresse agudo/crônico Redução do metabolismo oxidativo cerebral EEG: redução da atividade cortical cerebral Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med, Volume 354(11).March 16, Inouye SK. Delirium in Older Persons. N Engl J Med, Volume 354(11).March 16,

9 Delirium - fisiopatologia Sistema colinérgico deprimido Atividade anticolinérgica aumentada Atividade dopaminérgica excessiva Antiparkinsonianos x haloperidol Glutamato, GABA, 5-HT, norepinefrina, serotonina

10 Delirium - fisiopatologia Citocinas : aumento da permeabilidade da BHE, alteração na neurotransmissão. Resposta ao estresse : SNS, hipercortisolismo. Mecanismo regulatório de cortisol alterado em idosos. Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21. Sandburg O, et al. Clinical Profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc. 1999;47: Sandburg O, et al. Clinical Profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc. 1999;47:

11 Delirium Condição multifatorial Fatores predisponentes: gravidade da doença de base, déficit visual, déficit cognitivo, alta relação BUN/creatinina (desidratação). Fatores precipitantes: restrição física, desnutrição, adição de medicações, sonda vesical, iatrogenia. Inouye SK, Charpentier PA. Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons: predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA.1996;275:

12 Delirium – fatores predisponentes Déficit cognitivo preexistente/demência Idade maior que 65 anos Episódio prévio de delirium Múltiplas comorbidades Status funcional ruim/ fragilidade

13 Delirium – fatores predisponentes Sexo masculino Déficits sensoriais PolifarmáciaHepatopatia Doença terminal Depressão

14 Delirium – fatores precipitantes •Medicações •Procedimentos médicos/cirurgias •Doenças agudas •Imobilização prolongada •Uso de equipamentos invasivos: sonda vesical, sonda nasoenteral •Iatrogenia

15 Delirium – fatores precipitantes Desidratação/desnutrição Restrição física Distúrbios metabólicos e hidroeletrolíticos Mudanças de ambiente Abuso ou abstinência de substâncias Privação de sono prolongada

16 Delirium – medicações associadas Anticolinérgicos: anti-histamínicos, atropina, hioscina, difenidramina, tricíclicos. Antimicrobianos: quinolonas, aciclovir, macrolídios, sulfonamidas, cefalosporinas, aminoglicosídeos, Anfotericina Analgésicos: opióides, AINE´s Corticosteróides

17 Delirium – medicações associadas Agonistas dopaminérgicos: levodopa, pramipexol, bromocriptina, amantadina Anticonvulsivantes: ácido valpróico, fenitoína, carbamazepina Antidepressivos: mirtazapina, inibidores de recaptação de serotonina, tricíclicos Sedativos: benzodiazepínicos, barbitúricos

18 Delirium – medicações associadas Cardiovasculares: antiarrítmicos, betabloqueadores, metildopa, clonidina, diuréticos, digitálicos Relaxantes musculares Gastrointestinais: bloqueadores H2, metoclopramida, loperamida, antiespasmódicos Outros: fitoterápicos, lítio, donepezil, fenotiazinas

19 Delirium – quadro clínico Início agudo (dias a horas) Déficit de atenção Curso flutuante Intervalos lúcidos Pensamento desorganizado Alterações do nível de consciência Alucinações, delírios, desorientação, labilidade emocional, agressividade, alteração do ciclo sono-vigília.

20 Delirium – quadro clínico Hiperativo (30%): agitação, hipervigilância, alucinações e delírios Hipoativo (24%): letargia Pólo hipoativo muitas vezes passa despercebido e apresenta pior prognóstico. Forma mista: 46%

21 Delirium – quadro clínico Reversibilidade questionável Sobreposição com demência Reavaliação periódica

22 Delirium - abordagem Diagnóstico clínico Falha de reconhecimento por médicos em até 70% das vezes Estabelecer funcionalidade e nível cognitivo prévio Informante confiável História clínica

23 Delirium - abordagem Exame físico Lista de medicações, mudanças recentes Uso de álcool e substâncias Testes de atenção: spam de dígitos, dias da semana, etc Orientação temporal e espacial Exame neurológico

24 Delirium - abordagem Exames laboratoriais > avaliação clínica Screening infeccioso LCR, EEG e neuroimagem são quase sempre desnecessários Cole MG. Delirium in elderly patients. Am J Geriatr Psychiatry 2004;12:7-21. Rockwood K, et al. Increasing the recognition of delirium in elderly patients. J Am Geriatr Soc. 1994;42:

25 Delirium - abordagem CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) A) estado confusional agudo com flutuação marcante B) déficit de atenção marcante C) pensamento e discurso desorganizados D) alteração do nível de consciência ( hipoativo ou hiperativo) Considera-se delirium na presença dos itens ´´A´´ e´´B´´ mais ´´C´´ e/ou ´´D´´ Sensibilidade: %/ especificidade: 90-95%

26 Delirium - diagnóstico História clínica, observação comportamental e avaliação cognitiva. Estado cognitivo basal

27 Delirium – DSM-IV A. Distúrbio da consciência (isso é, diminuição da percepção do ambiente) com diminuição na capacidade para focalizar, manter ou mudar a atenção. B. Uma alteração na cognição (tal como uma deficiência de memória, desorientação, ou distúrbio de linguagem) ou o desenvolvimento de um distúrbio da percepção que não possa ser atribuído a uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução.

28 Delirium – DSM IV C. O distúrbio desenvolve-se em curto espaço de tempo (usualmente horas a dias) e tende a apresentar curso flutuante durante o dia. D. Há evidência na história, exame físico ou exames laboratoriais de que o distúrbio seja causado pelas conseqüências fisiológicas diretas de uma condição clínica geral qualquer.

29 Delirium – diagnóstico diferencial Demência, depressão, psicoses. Emergência médica História clínica não confiável > manejo de delirium até melhor definição Demência por corpúsculos de Lewy Cole MG, et al. An empirical study of different diagnostic criteria for delirium among elderly medical inpatients. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2003;15: Gleason OC. Delirium. Am Fam Physician 2003;67:

30 Delirium – diagnóstico diferencial DeliriumDemênciaPsicoseDepressão InícioagudoinsidiosoAgudo/lentoLento CursoflutuanteprogressivoCrônico, com exacerbações Crônico; episódios DuraçãoHoras-mesesMeses-anos Semanas- meses Consciênciaalteradanormal Normal AtençãodiminuídaNormal (*)Normal/dimin OrientaçãoflutuantealteradanormalNormal DiscursoincoerenteErros levesvariávelNormal/lentif PercepçãoalteradaAlterada/nlalteradaNormal Psicomotoralteradonormalalterado Reversívelusualmenteraramente possível

31 Delirium - prevenção 30-40% de casos preveníveis Hospital Elder Life Program (HELP): manutenção da orientação; necessidades nutricionais, de líquidos e de sono; promoção de mobilidade; adaptações visuais e auditivas Redução na incidência, número de episódios e duração do delirium

32 Delirium - prevenção FATOR DE RISCOINTERVENÇÃO Déficit cognitivoProgramas de atividades; terapia ocupacional, técnicas de reorientação Deprivação de sonoRedução de ruídos, adequar horário de medicações noturnas e procedimentos, higiene do sono ImobilidadeMobilização precoce, fisioterapia, evitar equipamentos que diminuem mobilidade sempre que possível (sondas vesicais, hidratação venosa contínua)

33 Delirium - prevenção FATOR DE RISCOINTERVENÇÃO Medicações psicoativasUso somente quando estritamente necessário Déficit visualIluminação especial, utensílios de adaptação (usar letras maiores), uso de óculos Déficit auditivoUso de aparelho auditivo quando indicado DesidrataçãoReconhecimento e correção precoces o Reduz em até 40% o risco de delirium em idosos hospitalizados Inouye SK, et al. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N England J Med. 1999; 340:

34 Delirium – prevenção Profilaxia: não recomendada Estudos com haloperidol e inibidores de colinesterase Novos estudos em andamento Kalisvaart KJ, et al. Haloperidol prophylaxis for elderly hip-surgery patients at risk for delirium: a randomized placebo-controlled study. JAGS. 2005; 53: Liptzin B, et al. Donepezil in the prevention and treatment of post-surgical delirium. Am. J. Geriat. Psychiatry.225; 13:

35 Delirium – tratamento não- farmacológico Intervenção comportamental Presença de familiares Quarto calmo, privativo Acessórios para audição e visão Estímulo à mobilidade, auto-cuidado e independência

36 Delirium – tratamento não- farmacológico Esquemas de orientação Contato pessoal e comunicação Se possível evitar mudança no ambiente e equipe Evitar restrição física

37 Delirium – tratamento farmacológico Risco na segurança Efeitos psicoativos Menor dose, pelo menor período 1ª escolha: neurolépticos BenzodiazepínicosAnticolinesterásicos

38 Delirium – tratamento farmacológico Haloperidol:  Dose inicial: 0,5-1,0mg, preferencialmente VO  Pode ser usado IM se agitação extrema  Reavaliação em 30-60min, podendo-se repetir dose até sedação leve  Objetivo: controle da agitação a nível aceitável

39 Delirium – tratamento farmacológico Haloperidol:  Dose máxima necessária costuma ficar entre 3 e 5mg  Pico de ação: 4-6 horas (VO) e 20-40min (IM)  Efeitos adversos: sedação excessiva, hipotensão, distonia aguda, efeitos extrapiramidais.  Diminui limiar convulsivo

40 Delirium – tratamento farmacológico Haloperidol  Prolongamento do intervalo QT  Risco de síndrome neuroléptica maligna  Evitar uso endovenoso: menor duração, maior risco de arritmia  Evitar em síndrome de abstinência e insuficiência hepática franca.

41 Delirium – tratamento farmacológico Risperidona  Dose inicial: 0,5 a 1mg 2x/dia  Efeitos extrapiramidais mais raros  Prolongamento do intervalo QT  aumento da dose > mais próximo de efeitos dos típicos

42 Delirium – tratamento farmacológico Quetiapina: dose inicial > 25-50mg/dia Olanzapina: dose inicial > 2,5-5mg 1x/dia Alguns estudos não controlados associaram a maior risco de morte em portadores de demência. Efeitos colaterais: motores x arritmia

43 Delirium – tratamento farmacológico Benzodiazepínicos:  Evitar o uso em delirium  Literatura: lorazepam  Pode piorar e prolongar sintomas  Agitação paradoxal, sedação excessiva, depressão respiratória  Abstinência alcóolica e síndrome neuroléptica maligna

44 Delirium - conclusões Fator determinante independente de tempo de internação, mortalidade, institucionalização e declínio cognitivo e funcional. Aumento nos custos com saúde Perspectivas de pesquisa: biomarcadores, tratamentos, etc.

45 Delirium - conclusões Multifatorial Subdiagnosticado > tratamento inadequado Diversas especialidades médicas Treinamento e capacitação da equipe Reconhecimento precoce Abordagem multidisciplinar

46 Delirium - conclusões Medidas institucionais Associado a iatrogenia Marcador de qualidade no atendimento hospitalar Prevenção, prevenção, prevenção... Salvi F, et al. A Geriatric Emergency Service for Acutely Ill Elderly Patients: Pattern of Use and Comparison with a Conventional Emergency Department in Italy. J Am Geriat Soc. 2008:56:2131–2138. Inouye SK, Schlesinger MF, Lydon TJ. Delirium: a symptom of how hospital care is failing older persons and a window to improve quality of hospital care. Am J Med. 1999; 106:

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