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Bruna B. Medeiros.  ID:  APS, 60 anos, sexo masculino, branco, casado, residente de São Paulo há 60 anos, motorista.  QP:  “falta de ar e febre há.

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1 Bruna B. Medeiros

2  ID:  APS, 60 anos, sexo masculino, branco, casado, residente de São Paulo há 60 anos, motorista.  QP:  “falta de ar e febre há 15 dias”

3  HPMA :  Paciente há 15 dias iniciou quadro de febre aferida de 40ºC, acompanhada de calafrios e sudorese noturna.  Apresentou nesse mesmo período tosse seca, dispnéia progressiva, inicialmente aos moderados esforços evoluindo para os pequenos esforços.  Procurou serviço médico, sendo medicado com amoxacilina 500mg de 8/8h por 08 dias sem melhora do quadro.

4  ISDA  Sintomas gerais ▪ perda de peso de 10Kg em 2 meses, hiporexia, mal estar geral, fadiga e desânimo.  Cardio-respiratório ▪ Refere tosse seca e dispnéia progressiva (vide HPMA). Nega taquicardia, precordialgia, ortopnéia e dispnéia paroxistica noturna

5  Antecedentes Pessoais  Nega HAS, DM, cardiopatias, Hepatites, Tb;  Ex-etilista por 30 anos, parou há 4 anos. Hepatopatia alcoólica tratada em ambulatório  Derrame pleural em abril/07 drenado 2 litros (SIC), realizou biópsia pleural compatível com pleurite crônica.  Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas e transfusões sangüíneas.

6  Antecedentes Familiares  Mãe falecida com DM e HAS aos 90 anos  Pai falecido por IAM aos 59 anos.  Quatro irmãs diabéticas e duas com DAC.

7 • Geral – Peso 55kg Altura 1,60m – Sinais vitais: Pulso e FC= 76bpm FR= 20 ipm T 37,6ºC PA(sentada) 100x60mmHg PA(deitada) 100x70mmHg • REG, emagrecido, taquipnéico, desidratado (+/4+), corado, anictérico, acianótico, s/ linfonodomegalias

8  Tórax e Aparelho respiratório  Tórax normolíneo, leve assimetria torácica, com aumento do diâmetro ântero-posterior esquerdo.  Expansibilidade diminuida à esquerda e frêmito toraco- vocal aumentado a esquerda.  Macicez à percussão até terço médio e inferior de HTE.  Ausculta com murmúrio vesicular presente em HTD sem ruídos adventícios e abolido até terço médio e inferior de HTE.

9  Cardiovascular  Bulhas ritmicas em 2 tempos,normofonéticas, sem sopro ou atrito  Abdome  Abdome globoso, flácido, doloroso à palpação profunda em hipogastrio e flanco esquerdo, ausência de massas; fígado palpável a 02 cm do rebordo costal direito e baço percutível, não palpável, RHA+, descompressão brusca negativa.

10 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

11  HD  Derrame pleural à esclarecer -tuberculose -neoplásico -parapneumônico

12  Dentre as doenças do espaço pleural é a + comum  Acúmulo de líquido no espaço pleural

13  Fisiologia  Pleura parietal e visceral  Espaço pleural contém 5 a 10 ml de líq.  Formando um espaço virtual  Pressão hidrostática dos capilares da pleural parietal é > do que a pressão coloidosmótica do plasma

14  Fisiologia  Aumento da pressão hidrostática capilar pulmonar ▪ ICC  Redução da pressão coloidosmótica do plasma ▪ Sínd. nefrotica  Acúmulo de líq. na cavidade abdominal ▪ Cirrose hepática com ascite  Aumento da permeabilidade dos capilares pleurais  Redução da drenagem linfática  Diminuição da pressão no espaço pleural ▪ Colapso pulmonar

15  Tosse seca, dor torácica e dispnéia  Dispnéia  Relacionada ao tempo e velocidade de aparecimento  Dor torácica  Dor pleurítica  Ventilatório- dependente, bem localizada, em pontada

16  Diagnóstico clínico  Inspeção ▪ FR aumentada em derrames volumosos ▪ Incursões respiratórias curtas ▪ Expansibilidade em geral diminuída ▪ Abaulamento dos esp. intercostais no lado do derrame ▪ Sinal de Lemos Torres ▪ Abaulamento exp. nos últimos espaços intercostais

17  Diagnóstico clínico  Palpação ▪ Diminuição da mobilidade respiratória ▪ Frêmito tóraco-vocal pode estar diminuído  Percussão ▪ Som maciço  Ausculta ▪ Redução ou ausência do MV ▪ Sopro pleurítico e/ ou atrito pleural ▪ Egofonia

18  Radiografia  Incidência PA necesita 500 ml para visualizar derrame  Incidência de Lawrell  Parábola de Demoiseau

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21  U.S.  Identifica derrame septado  Diferencia conteúdo sólido mostrando consolidação pulmonar, massas ou abscessos  Auxílio em procedimentos invasivos  T.C.  Diferencia derrames livres de loculados

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23  Líquido pleural  Transudato ▪ Aumento da pressão hidrostática capilar, e/ou ▪ Redução da pressão coloidosmótica do plasma ▪ Causas ▪ ICC, sínd nefrótica, cirrose com ascite, desnutrição, mixedema

24  Líquido pleural  Exsudato ▪ Consequência a doença que afeta diretamente a pleura ▪ Aumento da permeabilidade capilar ▪ Pneumonia é a causa mais comum ▪ Outras: ▪ Tb, colagenoses, neoplasias

25 Transudato Exsudato PROTEÍNAS PLEURA/ PROTEÍNA PLASMA < 0,5 > 0,5 LDH PLEURA/ LDH PLASMA < 0,6 > 0,6 LDH PLEURAL < 200 UI/L ou < 2/3 do limite superior do LDH plasmático > 200 UI/L ou > 2/3do limite superior do LDH plasmático

26  Tipo mais comum de derrame exsudativo  Conduta inicial  toracocentese ( GRAM e cultura) ▪ Diagnosticar o agente etiológico ▪ Diagnosticar o estagio de evolução  Estágios de evolução  Não-Complicado  Complicado  Empiema pleural

27  Não-Complicado ▪ Ocorre nas primeiras horas do quadro pneumônico ▪ Predomínio de PMN, Gl >60, LDH 7.3 ▪ Estéril  Complicado ▪ Persistência da pneumonia, ou por não tratamento, ou por tratamento inadequado ▪ Predomínio de PMN, Gl 1000 e PH<7.1 ▪ Conduta: drenagem precoce

28  Avaliação do líquido  ph <7,2 indica maior gravidade/ complicação  Glicose < 60 mg/dl  Leucometria >  Leucometria > quase exclusividade de derrame para pnm complicado  Predomínio de polimorfonucleares

29  Pequena quantidade de bacilos atinge o espaço pleural determinando reação de hipersensibilidade granulomatosa pleural  Q.C.  Quadro agudo ou sub agudo  Febre alta  Adinamia, dor pleurítica, tosse seca  Derrame quase sempre unilateral

30  Análise do líquido  Aspecto turvo  ph 7,3 a 7,4  Glicose < 60 mg/dl  Leucometria < 5.000/mm³  Predomínio de polimorfonucleares: fase precoce  Monomorfonucleares: predomínio da Tb pleural  Proteínas e LDH aumentados  ADA >40 U/l ou lisozima

31  BAAR positivo em 10%  Cultura + em 30% no líquido para BK  Cultura + em 65% dos fragmentos de biópsia  Padrão-ouro  Biópsia pleural: Presença de granuloma caseoso  Tratamento esquema 1 por 6 meses

32  Masc, 60 anos  Dispnéia e febre há 15 dias  Emagrecimento, adinamia  Exame físico  MV diminuído em base e terço médio esquerdo  Macicez à percussão de terço médio e inferior esquerdo

33 • Exames Complementares – Toracocentese diagnóstico e de alívio – Líquido pleural amarelo-citrino. – Célula: 198 – Hemáceas: 385, neutr: 63, linf: 37, eos: 0, amilase: 55 – Ph: 7,02 – Glicose: 19 – proteína: 4,2 – ADA: 76,3 – Pesquisa de células neoplásicas: negativa – Cultura: negativa

34  BAAR no escarro  Negativo  Biópsia Pleural  Pleurite granulomatosa com necrose

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