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Clube de Revista Internato de Pediatria – ESCS/SES/DF Mariana Aires Vieira Mariana Ribeiro de Siqueira Marina Barichello Cerqueira Coordenação:Paulo R.

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1 Clube de Revista Internato de Pediatria – ESCS/SES/DF Mariana Aires Vieira Mariana Ribeiro de Siqueira Marina Barichello Cerqueira Coordenação:Paulo R. Margotto

2 Comparação da Sedação entre Propofol e Pentobarbital/Midazolam/Fentanil para Ressonância Nuclear Magnética craniana em crianças.

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4 Introdução  O propofol tem sido cada vez mais utilizado para procedimentos externos à sala cirúrgica  Existe pouca informação científica sobre o uso do propofol para sedação de crianças que irão realizar ressonância nuclear magnética  Pentobarbital, barbitúrico de curta ação, já é reconhecido pela sua segurança e eficácia quando associado à midazolam ou fentanil em procedimentos de diagnóstico por imagem

5 Propofol  Não foi encontrado nenhum estudo comparando a sedação com propofol x fenobarbital  Propofol  Propofol é um hipnótico de curta ação (não barbitúrico ou benzodiazepínico). Com circulação encefálica de 90 a 100 seg  Lipofílico, apresentando rápida distribuição e consequentemente rápida indução. Necessita de repetidos bolos para manter a sedação ou anestesia.  A depressão do SNC é dose dependente

6 Propofol  3 a 12 anos: 2,5 a 3 mg/kg.  Incidência de apnéia transitória em 21% dos casos. Todavia, exames de imagem requerem baixas doses, sendo associada à hipóxia ou depressão respiratória num intervalo de 0 – 10%  Em doses subhipnóticas, o propofol induz sedação, amnésia e ação anti-emética.  Devido ao pequeno período de ação e manutenção da ventilação espontânea é ideal para sedação em exames de imagem.

7 Introdução  Regimes de sedação utilizados neste centro: Propofol X Pentobarbital/midazolam/fentanil. Propofol X Pentobarbital/midazolam/fentanil.  Pentobarbital é mais utilizado em RM enquanto propofol é preferido em TC de curta duração.

8 Objetivos 1.Comparar o tempo de cobertura depois da sedação com propofol ou pentobarbital em crianças submetidas à RNM craniana 2.Medir tempo de indução, tempo total de sedação, tempo para retornar ao estado basal, número de imagens repetidas, qualidade das imagens obtidas, satisfação do acompanhante com a sedação e freqüência de eventos adversos imediatos ou tardios.

9 Material e Métodos  Estudo prospectivo, randomizado, parcialmente cego realizado no departamento de radiologia de um hospital infantil terciário. Significância estatística de p: 0,05  Foram alocados 60 pacientes de 1 a 17 anos de idade que estavam agendados eletivamente para realizar RM craniana e que necessitaram de sedação.  Foram excluídos aqueles com avaliação física do ASA avaliados em classe > 3, com trauma ou com alguma contra- indicação às drogas avaliadas.

10 Material e Métodos  Obtido consentimento esclarecido dos pacientes, pais ou responsáveis.  Pacientes foram alocados de forma randomizada para receberem uma dose de propofol seguida por infusão contínua da droga ou uma seqüência de doses de midazolam, pentobarbital e fentanil até atingir 4 no escore de Ramsay modificado.  Midazolam (0,1mg/kg) até máx 5mg. Pentobarbital (2mg/kg), doses adicionais de 1mg/kg até o máx de 6mg/kg. Se não houvesse sedação satisfatória adicionava-se fentanil 1mg/kg até máx de 100mg.

11 Material e Métodos  Propofol: 0,5 mg/kg de lidocaína misturada na mesma seringa para diminuir a dor provocada pela injeção EV da droga. Dose inicial: 1 mg/kg administrada em 60 seg. Seguida de doses subseqüentes de 0,5 mg/kg até sedação satisfatória. Manutenção em bomba de infusão à 6mg/kg/h.  Monitoração: FC, oxímetro, capnógrafo nasal, FR, PA de 5/5min.  Pacientes receberam ventilação com O2 em máscara facial até saturação de 95%.

12 Material e Métodos  Avaliação da eficácia do evento:  Eficaz: Perda da consciência, nenhum movimento durante o procedimento, respiração espontânea e sem sinais de esforço.  Escala de sedação: Ramsay > 4  Falha em obter sedação adequada mesmo após dosagem máxima (ex: movimentos)  Eventos adversos: Hipotensão, hipoxemia, agitação, apnéia, depressão respiratória, laringoespasmo e bradicardia.

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14 Resultados  60 pacientes foram randomicamente separados em 2 grupos similares:  quanto à idade  sexo  classe do ASA  deficiência de cognição

15 Resultados

16 Resultados  Não foram observadas nenhuma falência na sedação e nenhum efeito adverso significante  Foram observados 11 efeitos adversos imediatos sem grandes repercussões:  8 no grupo que recebeu Propofol  3 no grupo que recebeu Fenobarbital + Midazolam + Fentanil

17 Resultados  Efeitos adversos imediatos observados com o uso do propofol:  4 casos de da P.A - sem repercussão na perfusão periférica  e depressão respiratória no restante 2 crianças desenvolveram obstrução parcial de vias aéreas (sem dessaturação), corrigidas com a elevação da mandíbula 2 crianças apresentaram dessaturação (de 80 e 70% < 1 min) corrigidas com aspiração de vias aéreas e máscara de O2 / ventilação com ambu < 1 min + O2 sob cateter nasal  Nenhum desses pacientes necessitou de intubação

18 Resultados  O restante do exame desses pacientes correu sem problemas  Durante a sedação com Fenobarbital 3 casos de efeitos adversos imediatos ocorreram:  1 episódio de da P.A  2 casos de agitação  NENHUM PROCEDIMENTO TEVE QUE SER INTERROMPIDO

19 Resultados  Além disso,  No grupo do Fenobarbital foram observados 7 casos de efeitos adversos: 6 casos de sedação prolongada 1 de agitação tardia  Contra nenhum do grupo que recebeu apenas o Propofol

20 Resultados  Os tempos de indução da sedação, de recuperação, total do exame, e para retornar ao estado basal, associados ao índice de satisfação do médico assistente mostraram escores com significância estatística que favorecem o uso do Propofol

21 Resultados RT: Tempo de recuperação IT: Tempo de Indução TST: Tempo do exame

22 Resultados

23 Discussão  Limitações do estudo:  Amostra foi de conveniência  O clínico responsável pela administração dos medicamentos e supervisão do procedimento não era cego (isso porém garantiu o seguimento estrito do protocolo do trabalho)  A alocação dos pacientes para a realização de RM craniana limita a extrapolação dos resultados para outros exames

24 Discussão  Os tempos de indução, recuperação e tempo total do exame foram menores com o uso do Propofol  O que pode ter impacto econômico na realização de ressonância magnética de crânio

25 Discussão  Dose máxima de propofol foi de 15 mg/kg/h  contra 9-10 mg/kg/h da literatura  entretanto a dose inicial de 6 mg/kg/h corresponde ao padrão utilizado  Para os pacientes que se movimentaram durante o exame, foi administrado alíquotas de 0,5 mg/kg  Esta conduta foi mais conservadora em relação a estudos prévios (1-2 mg/kg)

26  A dose máxima de Fenobarbital foi de 6 mg/kg  coincidente com 2 trabalhos da literatura  e maior que outros 2 trabalhos (5 mg/kg)  Administrado em bolus de 2 mg/kg seguido de um adicional de 1 mg/kg até ser alcançada a sedação alguns estudos usam 2mg/kg para doses adicionais outros usam entre 1 e 2 mg/kg  Essa dose de incremento relativamente menor pode ter sido um viés a favor do grupo do Propofol Discussão

27  A diferença da freqüencia de eventos adversos entre os 2 grupos não teve significância estatística  Ao efeitos adversos observados coincidem com aqueles encontrados na literatura  Notamos depressão respiratória transitória em 4 pacientes do grupo do Propofol contra nenhum que usou Fenobarbital; porém essa diferença não teve significância estatística (p = 0.11)  O índice de depressão respiratória encontrado reforça a importância da presença de um profissional treinado em suporte avançado de vida durante o procedimento Discussão

28  Os efeitos adversos encontrados no grupo do Fenobarbital foram:  sedação prolongada (N= 6; 20%)  agitação após a sedação (N=2; 6.7%)  O valor encontrado para a sedação prolongada coincide com a literatura * Porém, é importante ressaltar que essa observação foi feita pelos familiares (cuidadores) por volta de horas de alta hospitalar  O índice de agitação com o uso do Fenobarbital coincide com o da literatura, que é variável: 0%- 14%. Discussão

29  Ao resultados apontam favoráveis índices de indução e recuperação de pacientes sedados com Propofol  Enquanto mostra comparável eficácia do regime baseado no Fenobarbital  Embora a redução absoluta do tempo de indução e recuperação seja pequena, quando extrapolamos esses resultados para outros procedimentos, o tempo e o dinheiro economizados adquirem impacto significativo Conclusão

30 Abstract  OBJECTIVE. Propofol and pentobarbital, alone or combined with other agents, are frequently used to induce deep sedation in children for MRI. However, we are unaware of a previous comparison of these 2 agents as part of a randomized, controlled trial. We compared the recovery time of children after deep sedation with single-agent propofol with a pentobarbital-based regimen for MRI and considered additional variables of safety and efficacy.  METHODS. This prospective, randomized trial at a tertiary children's hospital enrolled 60 patients 1 to 17 years old who required intravenous sedation for elective cranial MRI. Patients were assigned randomly to receive a loading dose of propofol followed by continuous intravenous infusion of propofol or to receive sequential doses of midazolam, pentobarbital, and fentanyl until a modified Ramsay score of >4 was attained. A nurse who was blind to group assignment assessed discharge readiness (Aldrete score > 8) and administered a follow-up questionnaire. We compared recovery time, time to induction of sedation, total sedation time, quality of imaging, number of repeat-image sequences, adverse events, caregiver satisfaction, and time to return to presedation functional status.  RESULTS. The groups were similar in age, gender, race, American Society of Anesthesiology physical status class, and frequency of cognitive impairment. No sedation failure or significant adverse events were observed. Propofol offered significantly shorter sedation induction time, recovery time, total sedation time, and time to return to baseline functional status. Caregiver satisfaction scores were also significantly higher in the patients in the propofol group.  CONCLUSIONS. Propofol permits faster onset and recovery than, and comparable efficacy to, a pentobarbital/midazolam/fentanyl regimen for sedation of children for MRI.

31 Referências do artigo  Bassett KE, Anderson JL, Pribble CG, Guenther E. Propofol for procedural sedation in children in the emergency department. Ann Emerg Med. 2003;42 :773 –782[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Godambe SA, Elliot V, Matheny D, Pershad J. Comparison of propofol/fentanyl versus ketamine/midazolam for brief orthopedic procedural sedation in a pediatric emergency department. Pediatrics. 2003;112 :116 –123[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Guenther E, Pribble CG, Junkins EP, Jr, Kadish HA, Bassett KE, Nelson DS. Propofol sedation by emergency physicians for elective pediatric outpatient procedures. Ann Emerg Med. 2003;42 :783 – 791[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Havel CJ, Jr, Strait RT, Hennes H. A clinical trial of propofol vs midazolam for procedural sedation in a pediatric emergency department. Acad Emerg Med. 1999;6 :989 –997[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Hertzog JH, Dalton HJ, Anderson BD, Shad AT, Gootenberg JE, Hauser GJ. Prospective evaluation of propofol anesthesia in the pediatric intensive care unit for elective oncology procedures in ambulatory and hospitalized children. Pediatrics. 2000;106 :742 –747[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]

32  Mace SE, Barata IA, Cravero JP, et al. Clinical policy: evidence-based approach to pharmacologic agents used in pediatric sedation and analgesia in the emergency department. J Pediatr Surg. 2004;39 :1472 –1484[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Skokan EG, Pribble C, Bassett KE, Nelson DS. Use of propofol sedation in a pediatric emergency department: a prospective study. Clin Pediatr (Phila). 2001;40 :663 – 671[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Elitsur Y, Blankenship P, Lawrence Z. Propofol sedation for endoscopic procedures in children. Endoscopy. 2000;32 :788 –791[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Taylor DM, O'Brien D, Ritchie P, Pasco J, Cameron PA. Propofol versus midazolam/fentanyl for reduction of anterior shoulder dislocation. Acad Emerg Med. 2005;12 :13 –19[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Pershad J, Godambe SA. Propofol for procedural sedation in the pediatric emergency department. J Emerg Med. Jul 2004;27 :11 –14[CrossRef][CrossRef]  Herman M, Godambe S, Pershad J. PEM physicians can safely and effectively administer propofol. Pediatr Emerg Care. 2004;20 :648 –649[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]

33  Barbi E, Gerarduzzi T, Marchetti F, et al. Deep sedation with propofol by nonanesthesiologists: a prospective pediatric experience. Arch Pediatr Adolesc Med. 2003;157 :1097 –1103[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Reeves ST, Havidich JE, Tobin DP. Conscious sedation of children with propofol is anything but conscious. Pediatrics. Jul 2004;114(1). Available at:  Bloomfield EL, Masaryk TJ, Caplin A, et al. Intravenous sedation for MR imaging of the brain and spine in children: pentobarbital versus propofol. Radiology. 1993;186 :93 – 97[Abstract][Abstract]  Frankville DD, Spear RM, Dyck JB. The dose of propofol required to prevent children from moving during magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 1993;79 :953 – 958[ISI][Medline][ISI][Medline]  Keengwe IN, Hegde S, Dearlove O, Wilson B, Yates RW, Sharples A. Structured sedation programme for magnetic resonance imaging examination in children. Anaesthesia. 1999;54 :1069 –1072[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Burke A, Pollock J. Propofol and paediatric MRI. Anaesthesia. Jul 1994;49 :647

34  Mason KP, Sanborn P, Zurakowski D, et al. Superiority of pentobarbital versus chloral hydrate for sedation in infants during imaging. Radiology. 2004;230 :537 –542[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Mason KP, Zurakowski D, Connor L, et al. Infant sedation for MR imaging and CT: oral versus intravenous pentobarbital. Radiology. 2004;233 :723 – 728[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Mason KP, Zurakowski D, Karian VE, Connor L, Fontaine PJ, Burrows PE. Sedatives used in pediatric imaging: comparison of IV pentobarbital with IV pentobarbital with midazolam added. AJR Am J Roentgenol. 2001;177 :427 –430[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Kienstra AJ, Ward MA, Sasan F, Hunter J, Morriss MC, Macias CG. Etomidate versus pentobarbital for sedation of children for head and neck CT imaging. Pediatr Emerg Care. 2004;20 :499 – 506[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Connor L, Burrows PE, Zurakowski D, Bucci K, Gagnon DA, Mason KP. Effects of IV pentobarbital with and without fentanyl on end-tidal carbon dioxide levels during deep sedation of pediatric patients undergoing MRI. AJR Am J Roentgenol. 2003;181 :1691 –1694[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]

35  Karian VE, Burrows PE, Zurakowski D, Connor L, Mason KP. Sedation for pediatric radiological procedures: analysis of potential causes of sedation failure and paradoxical reactions. Pediatr Radiol. 1999;29 :869 –873[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Greenberg SB, Adams RC, Aspinall CL. Initial experience with intravenous pentobarbital sedation for children undergoing MRI at a tertiary care pediatric hospital: the learning curve. Pediatr Radiol. 2000;30 :689 –691[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Malviya S, Voepel-Lewis T, Eldevik OP, Rockwell DT, Wong JH, Tait AR. Sedation and general anaesthesia in children undergoing MRI and CT: adverse events and outcomes. Br J Anaesth. 2000;84 :743 –748[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Smith I, White PF, Nathanson M, Gouldson R. Propofol. An update on its clinical use. Anesthesiology. 1994;81 :1005 –1043[ISI][Medline][ISI][Medline]  Fulton B, Sorkin EM. Propofol. An overview of its pharmacology and a review of its clinical efficacy in intensive care sedation. Drugs. 1995;50 :636 –657[ISI][Medline][ISI][Medline]  Bryson HM, Fulton BR, Faulds D. Propofol: an update of its use in anaesthesia and conscious sedation. Drugs. 1995;50 :513 –559[ISI][Medline][ISI][Medline]

36  Hannallah RS, Baker SB, Casey W, McGill WA, Broadman LM, Norden JM. Propofol: effective dose and induction characteristics in unpremedicated children. Anesthesiology. 1991;74 :217 –219[ISI][Medline][ISI][Medline]  Hasan RA, Shayevitz JR, Patel V. Deep sedation with propofol for children undergoing ambulatory magnetic resonance imaging of the brain: experience from a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med. 2003;4 :454 –458[CrossRef][Medline][CrossRef][Medline]  Reves JG GP, Lubarsky DA. Nonbarbiturate intravenous anesthetics. In: Miller R, ed. Anesthesia. 5th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2000:251–254  Pershad J, Gilmore B. Successful implementation of a radiology sedation service staffed exclusively by pediatric emergency physicians. Pediatrics. 2006;117(3). Available at:  Zelen M. The randomization and stratification of patients to clinical trials. J Chronic Dis. 1974;27 :365 –375[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]  Aldrete JA, Kroulik D. A postanesthetic recovery score. Anesth Analg. 1970

37  Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR, Goodwin R. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. Br Med J. 1974;2(5920) :656 –659  Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR, et al. Pentobarbital vs chloral hydrate for sedation of children undergoing MRI: efficacy and recovery characteristics. Paediatr Anaesth. Jul 2004;14 :589 – 595[CrossRef][CrossRef]  Strain JD, Campbell JB, Harvey LA, Foley LC. IV Nembutal: safe sedation for children undergoing CT. AJR Am J Roentgenol. 1988;151 :975 –979[Abstract/Free Full Text][Abstract/Free Full Text]  Rubin JT, Towbin RB, Bartko M, Baskin KM, Cahill AM, Kaye RD. Oral and intravenous caffeine for treatment of children with post- sedation paradoxical hyperactivity. Pediatr Radiol. 2004;34 :980 – 984[CrossRef][ISI][Medline][CrossRef][ISI][Medline]

38 Consultem também  Updated!: Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica (uso do propofol como premedicação na entubação endotraqueal neonatal não emergencial) Autor(es): Paulo R. Margotto

39  Comparação do uso do Propofol com Morfina/ Atropina e Succinilcolina como agentes indutores para entubação endotraqueal neonatal: ensaio randomizado e controlado Autor(es): Satish Ghanta et al. Apresentação:Lauro Francisco Felix Junior

40  Estudo comparativo do midazolam intranasal com o diazepam endovenoso para sedação em procedimentos e tratamento de convulsões Autor(es): Pankajj Mittal, Ram Manohar and A. K. Rawat. Apresentação:Simone Araújo Dias Medeiros,Albaneyde Formiga

41  Uso do curare na UTI Neonatal Autor: Paulo R. Margotto

42 Ddas Mariana Siqueira, Marina e Mariana Aires; Dra. Nilcéia Peclat Lessa

43 Obrigada!


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