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● Amenorreias ● Infertilidade conjugal C. Calhaz Jorge Ano lectivo de 2009/ 2010 Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica.

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1 ● Amenorreias ● Infertilidade conjugal C. Calhaz Jorge Ano lectivo de 2009/ 2010 Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica

2 Amenorreias Amenorreias Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica

3 DefiniçãoDefinição  Primária Ausência de menstruações, desde sempre > 14 a na ausência de caract. sexuais secundários > 16 a na presença de caract. sexuais secundários

4 DefiniçãoDefinição  Secundária Ausência de menstruação (numa mulher que já menstruou), por um intervalo de tempo  superior a 3 meses The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82:  equivalente à soma de pelo menos 3 ciclos com a duração habitual em cada paciente ou 6 meses Speroff L e Fritz MA. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ª ed. 2005; pág 402 Speroff L e Fritz MA. In Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7ª ed. 2005; pág 402

5 PrevalênciaPrevalência Grupo etário Prevalência anos 7,6% anos 3,0% anos 3,7% Munster K et al Br J Obstet Gynaecol 1992; 99: Aproximadamente 3 - 4% Aproximadamente 3 - 4% The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: 

6 Aspectos da fisiopatologia

7 Actuação diagnóstica 1.História e exame objectivo  caracteres sexuais secundários?  malformações genitais?  biotipo?  galactorreia?  hirsutismo?

8 Actuação diagnóstica 1.História e exame objectivo FSH ou n FSH PRL Anovulação crónica (SOP, amenorreia hipotalâmica) Hiperprolactinémia/ prolactinoma Falência ovárica Defeito anatómico The Practice Committee of the ASRM. Fertil Steril 2004; 82: Excluir gravidez !!! 3. FSH e PRL [TSH]

9 Entidades clínicas Defeito anatómico Amenorreia primária Cariotipo Estudos específicos

10 Entidades clínicas Secundária a cirurgia sobre o útero: Curetagem excessivamente vigorosa Curetagem em aborto séptico CST, miomectomia, metroplastia Embolização de artéria uterina Secundária a infecção: DIP Tuberculose Síndroma de Asherman Defeito anatómico

11 Entidades clínicas Defeito anatómico

12 Alterações genéticas Situações iatrogénicas Infecções Alterações autoimunes Ovários resistentes Idiopática Entidades clínicas Falência ovárica

13 Entidades clínicas Hiperprolactinemia/ prolactinoma Inibição da secreção de GnRH Manifestações clínicas de intensidade progressiva, proporcional à prolactinemia Hiperprolactinémia secundária

14 Anorexia nervosa Entidades clínicas Amenorreia hipotalâmica Induzida pelo exercício Induzida pelo stress Doenças crónicas debilitantes Pseudociese

15 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos  Obesidade  Oligo/ amenorreia (progesterona +)  Hirsutismo  Infertilidade  Ovários aumentados de volume e com múltiplos pequenos quistos

16 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Critérios diagnósticos (2 de 3): 1. Oligo ou anovulação 2. Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo 3. Ovários poliquísticos (US) e exclusão de outras etiologias The Rotterdam ESHRE/ASRM PCOS consensus, 2003

17 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais amenorreia: 20% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10:

18 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais Kiddy DS et al Clin Endocrinol 1990; 32: Gambineri A e al Int J Obes Relat Metab Disord 2002; 26: Obesidade (IMC≥27: 35-50% das doentes) Rebuffe-Scrive M et al Horm Metab Res 1989; 21: Adiposidade central frequente

19 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 66% das doentes Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10:

20 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações clínicas 1. Alterações menstruais 2. Obesidade 3. Hirsutismo (acne, alopecia androgénica) 1-3% das doentes Franks S Clin Endocrinol (Oxf) 1989; 31: Balen AH et al Hum Reprod 1995; 10: Acantose nigricans

21 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas 1.Hiperandrogenémia T total / índice de androgénios livres

22 Entidades clínicas Síndroma dos ovários poliquísticos Manifestações metabólicas 1.Hiperandrogenémia 2. Resistência à insulina Risco de DM tipo2 Risco de DCV PTGO Padrão lipídico

23 Objectivos a definir individualmente Perspectivas terapêuticas Sempre que possível tratar a alteração subjacente Princípios gerais

24  Defeito anatómico Perspectivas terapêuticas terapêutica cirúrgica  Falência ovárica terapêutica de substituição hormonal gonadectomia indução de ovulação(??) / doação de ovócitos

25  Amenorreia hipotalâmica Perspectivas terapêuticas fármacos dopaminérgicos  Hiperprolactinémia/ prolactinoma terapêutica cirúrgica acompanhamento multidisciplinar c/ ou s/ internamento moderação do exercício e ganho de peso adequado psicoterapia THS ou indução de ovulação

26 Perspectivas terapêuticas  Síndroma dos ovários poliquísticos progestagénio cíclico contraceptivos orais indução de ovulação anti-androgénios

27 Infertilidade conjugal Infertilidade conjugal Cadeira de Clínica Obstétrica e Ginecológica

28 Requisitos para uma gravidez “espontânea”

29

30 Evolução inicial de uma gravidez

31 ZIGOTO HUMANO

32 EMBRIÃO HUMANO DE 8 CÉLULAS

33 BLASTOCISTO HUMANO

34 Ausência de gravidez após um ano de vida conjugal regular, sem qualquer cuidado contraceptivo Ausência de gravidez terminada em feto viável Infertilidade conjugal - Definição

35 ... Pelo menos 1 em cada 6 casais necessitam de ajuda especializada num qualquer momento das suas vidas devido a dificuldades em conceber (infertilidade primária) ou em conceber o número de crianças que desejam (infertilidade secundária). Hull MG et al (1985) Population study of causes, treatment, and outcome of infertility. BMJ 291: Infertilidade conjugal - Prevalência

36 Factores femininos e factor masculino 30% Factor masculino apenas 30% Infertilidade inexplicada 10% Factores femininos apenas 30% Factores de infertilidade

37 Anamnese Exame objectivo Exames auxiliares Infertilidade conjugal – Avaliação inicial

38 Espermograma Estudos hormonais Biópsia testicular Estudos genéticos Oligospermia e/ou Astenospermia e/ou Teratospermia. Azoospermia Espermograma normal (OMS) volume – 2 a 5 cc concentração - >20milhões/ml mobilidade progressiva rápida - >30% morfologia normal - > 30% Factores masculino de infertilidade

39 Factores femininos de infertilidade Disfunção ovulatória 40% Patologia tubária e/ou peritoneal 40% Factores menos comuns (F. cervical, F. uterino) 10% Infertilidade inexplicada 10% Factores de infertilidade

40 Princípios  Correcção dos factores identificados  Maximização da probabilidade de gravidez se correcção não exequível ou ineficaz Infertilidade conjugal – Aspectos terapêuticos

41  Definição:  Causas:  Actuações diagnósticas e terapêuticas: 3 ou mais abortos espontâneos Malformações uterinas Alterações metabólicas Factores imunológicos Insuficiência luteínica Alterações cromossómicas Síndr. ovários poliquísticos Desconhecida adaptadas aos factores potenciais Abortos de repetição

42 Aceitação Rejeição Compreensão do problema  Conhecimento prévio  Suspeição  Inevitabilidade  Conhecimento prévio  Suspeição  Inevitabilidade  Revolta  Negação  “Culpas”  Revolta  Negação  “Culpas”  Doença, não inferioridade  Probabilidades  Implicações  Doença, não inferioridade  Probabilidades  Implicações Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos

43 Em qualquer caso... Sofrimento existencial individual e do casal  O “grito da natureza”  Inferioridade/ incapacidade  Autoculpabilização  O “grito da natureza”  Inferioridade/ incapacidade  Autoculpabilização  Pressões sociais e familiares  Culpabilização do outro  Perturbações da sexualidade  Pressões sociais e familiares  Culpabilização do outro  Perturbações da sexualidade Infertilidade conjugal – Aspectos psicológicos

44 Hiperestimulação ovárica controlada Execução Procedimentos laboratoriais Inseminação artificial

45 Procedimentos laboratoriais Punção ovárica Transferência de embriões Hiperestimulação ovárica controlada FIV / ICSI

46 Identificação dos ovócitos Preparação dos espermatozóides Inseminação/ Microinjecção Incubação Identificação da normalidade da fecundação Identificação da qualidade dos embriões Preparação para a transferência de embriões FIV/ICSI – Procedimentos laboratoriais

47 O objectivo Técnicas de procriação medicamente assistida

48 Bibliografia The Practice Committee of the ASRM. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2004; 82: C. Calhaz Jorge Avaliação dos factores femininos de infertilidade conjugal. In “Andrologia clínica”, Ed. Sociedade Portuguesa de Andrologia, Porto, 2000, pág ● ● Amenorreias / Infertilidade


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