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RESSARCIMENTO AO SUS Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES Gerência Geral de Integração com o SUS - GGSUS.

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1 RESSARCIMENTO AO SUS Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES Gerência Geral de Integração com o SUS - GGSUS

2 2 RESSARCIMENTO AO SUS Introdução Políticas de Saúde no Brasil e Sistemas de Atenção Ressarcimento ao SUS TUNEP Breve análise: operadoras, procedimentos, comparações

3 3 Políticas de Saúde no Brasil - Breve histórico A lei Eloy Chaves A cidadania regulada (acesso pelo vínculo) Lei Orgânica da Previdência Social A unificação dos institutos – INPS A rede privada: instalação/credenciamento Convênio Empresa: o “Ressarcimento” e as exclusões UNIMED/Autogestão/Seguradoras

4 4 O Sistema Único de Saúde - SUS Constituição Federal 1988: Saúde dever do estado Princípios norteadores:  universalidade  equidade e  integralidade Princípios organizativos: hierarquizado, participação popular, descentralização político administrativa

5 5 Sistema Único de Saúde – Comentários Sucateamento dos serviços públicos Panorama econômico viabilizando o acesso de amplas camadas ao sistema privado:  mecanismos de racionamento  populações diferentes nos diferentes sistemas  secundária a interferência direta do financiamento público  Faveret & Oliveira: apontam semelhanças com os primórdios do sistema de acesso coletivo aos serviços de saúde no Brasil

6 6 Reforma do Estado Modelo de desenvolvimento adotado desviou o Estado de suas funções básicas e ampliou sua presença no setor produtivo  Dificuldade em manter política de bem-estar social  Reforma política e administrativa ANS

7 7 Ressarcimento ao SUS – anterior à Lei 9.656/98

8 8 MARCO LEGAL DO RESSARCIMENTO AO SUS Lei n° 9.656, de 03 de junho de  Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS.

9 9 ADIN Questão polêmica: ADIN (CNS)  não é tributo (STF)  Agente do plano restitua à administração pública os gastos efetuados com consumidores com que lhe cumpre suportar (STF)  Cria relação obrigacional entre o Estado e operadora, não altera a existente entre o cidadão e o Estado

10 10 ADIN Procuradoria Geral  Tutela preventiva, desestimulando o descumprimento do contrato por parte das operadoras  Evitar enriquecimento sem causa das operadoras  Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos

11 11 VALORES A SEREM RESSARCIDOS De acordo com o § 8°, art. 32 da Lei n.° 9.656, de 03 de junho de 1998, os valores a serem ressarcidos não podem ser:  Inferiores aos praticados pelo SUS; e  Superiores aos praticados pelas operadoras

12 12 Honorários médicos: CIEFAS (Comitê Integrado de Entidades Fechadas de Assistência) Serviços Apoio Diagnóstico e Terapêutica: percentual dos honorários médicos Diárias, taxas de sala: Associação dos Hospitais do Rio de Janeiro Taxas diversas: percentual das taxas acima Materiais e medicamentos: SIH/SUS TUNEP

13 13 TUNEP Trata-se de tutela preventiva, pois desestimula o descumprimento do contrato por parte das operadoras Os valores faturados ao SUS por sua rede prestadora de serviços representam apenas uma parte do financiamento do Sistema Único de Saúde, que é a remuneração por serviços prestados Corte inferior de 1,75 vezes o valor do SUS, (Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa Universitária – FIDEPS –MS portaria n° 32/93)

14 14 TUNEP A tabela utilizada para fins de ressarcimento ao SUS, valora todas as ocorrências do tratamento (medicamentos, órteses e próteses, materiais especiais, etc) A cobrança de valores muito próximos (ou iguais) aos praticados pelas operadoras não teria o condão de estimulá-la a cumprir seu papel no setor, pois teria como conseqüência prática a universalização da rede do Sistema Único de Saúde ao setor de saúde suplementar, na medida em que o ressarcimento se daria com base na tabela da própria operadora. Para que investiria a operadora em uma rede adequada de assistência, se o SUS, com sus rede capilarizada por todo o interior do país, atenderia pelos valores por ela tratados? Além disso, a TUNEP tem as seguintes vantagens para o administrador  Padroniza os procedimentos a nível nacional  Permite um processo de cobrança único  Uniformiza informações visando facilitar consultas e elaborar estatísticas

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