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Relacionamento entre Prestadores e Operadoras Rio de Janeiro, 16 de julho de 2009.

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Apresentação em tema: "Relacionamento entre Prestadores e Operadoras Rio de Janeiro, 16 de julho de 2009."— Transcrição da apresentação:

1 Relacionamento entre Prestadores e Operadoras Rio de Janeiro, 16 de julho de 2009

2 Quadro atual Relações Informais ou contratos unilaterais Gestão não profissionalizada Potencial dos sistemas de informação Fragmentação Desconfiança Relação Ganha-Perde Remuneração por serviços (procedimentos) Faturamento / Glosas Pressão de custos Alteração do perfil demográfico da população

3 Caminhos

4 Futuro desejado Gestão Profissional Integração da cadeia produtiva do cuidado pela informação, centrada no paciente Confiança e Comprometimento Ralação Ganha-Ganha-GANHA Novas formas de remuneração Pacto pela qualidade Novos arranjos institucionais entre Operadoras e Prestadores

5 Já percorremos... Padronização da troca de informações (TISS) de Elegibilidade, Autorização, Faturamento e Demonstrativos de Pagamentos Governança Pública (COPISS, GT-ROPS) Regras de contratualização Mecanismos de regulação da utilização Incentivos a prevenção de doenças e promoção da saúde Incentivos a Qualificação de Operadoras e Prestadores (em andamento)

6 Inovação

7 O que desejamos... Trazer a experiência de outras indústrias para o setor saúde Continuar o processo de integração pela informação (evolução do TISS) Adotar métricas, referenciais e métodos de gestão (conhecimento) Desenvolver modelos sustentáveis para o setor Melhorar a qualidade da assistência à saúde

8 Cooperação X Competição CooperaçãoCompetição SmithMarx Nash Vantagens individuaisVantagens sinérgicas

9 Trust Commitment Model Confiança Comprome- timento Valores comuns Cooperação Comportamento Oportunista Comunicação Incerteza Resolução de conflitos Custo de deixar a relação Benefício Mútuo Aquiescência Tendência de deixar a relação Morgan & Hunt 1994

10 REGULAÇÃO Relacionamento Prestadores e Operadoras

11 Lei 9.961/2000 Art. 3o A ANS terá por finalidade institucional promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País

12 Artigo 4º da Lei Competências da ANS:  Estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados nas atividades das operadoras;  Fixar critérios de credenciamento e descredenciamento ;  Monitorizar preços, inclusive de insumos;  Fiscalizar abrangência de patologias e procedimentos;  Integrar informações com SUS;  Requisitar informações da rede de serviços credenciados a operadoras;  Fiscalizar cumprimento de legislação sanitária e epidemiológica ;

13 Artigo 4º da Lei Competências da ANS (cont.):  Normalização da adequação e utilização de tecnologias em saúde;  Regular a adoção de Mecanismos de regulação do uso dos serviços de saúde;  Itens de qualidade (mais numerosos);  Estimular a competição no setor de planos privados.

14 Resoluções sobre Contratualização RN 42 (hospitais), RN 54 (SADT e clínicas ambulatoriais), RN 71 (médicos) Definem requisitos indispensáveis aos contratos sem especificar seu conteúdo, objeto de livre negociação Primeira RN em julho de 2003 Itens: qualificação, serviços contratados, prazos para faturamento e pagamento, vigência e regras de renovação, informação de produção assistencial, critérios para reajuste com forma e periodicidade, punições previstas, vedação de exclusividade

15 Principais demandas GERPS Não adequação as resoluções 42, 54 e 71; Glosas; Descredenciamento/Negativa de Atendimento; Critérios de Reajuste; Contratos com clausulas Unilaterais; Autorização de procedimentos; Instalações inadequadas (beneficiários); Qualidade do atendimento (beneficiários).

16 Linhas de Ação Qualificação  Estímulo a Acreditação  Estímulo a Especialização  Desenvolvimento de um Fórum de Qualificação  Construção com o setor de um painel de indicadores Contratualização  Novo modelo de acompanhamento  Visitas Técnicas  Inibir condições inadequadas  Atuar em impasses

17 Linhas de Ação Padronização  TISS / TUSS Canais com Prestadores  Reformulação canais  Ouvir, atender e dialogar Relações entre Prestadores e Operadoras  Modelos de Negócios  Novos Modelos de Remuneração Construção conjunta

18 O que precisamos? Sustentabilidade Relação Ganha-Ganha-GANHA Integração pela Informação Repensar o Modelo Confiança e Comprometimento

19 Muito obrigado! Carlos Eduardo Figueiredo Gerente de Relações com Prestadores de Serviços Diretoria de Desenvolvimento Setorial (21)


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