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Fiscalização Planejada Programa de Execução Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins Diretoria de Fiscalização - DIFIS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas.

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1 Fiscalização Planejada Programa de Execução Flávio Alcoforado e João Eduardo Cruz Martins Diretoria de Fiscalização - DIFIS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 26 de Junho

2 Diretoria de Fiscalização Assessoria Técnica Gerência de Operações de Atendimento Ceará Gerência-Geral de Atendimento ao consumidor Gabinete Gerência-Geral de Fiscalização Descentralizada Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência de Operações Descentralizadas Assessoria de Instrução e Analise Gerência de Operações de Fiscalização Pará RO Bahia Distrito Federal Minas Gerais Rio Grande do Sul São Paulo Rio de Janeiro MA RN PI ALSE PEPB GOMS TOMT ESSCPRAMAC RRAP Estrutura Organizacional- DIFIS 129

3 Programa Cidadania Ativa Gerência-Geral de Fiscalização Planejada Gerência-Geral de Atendimento ao Consumidor Diretoria de Fiscalização Assessoria Técnica Gabinete Assessoria de Instrução e Análise Gerência de Operações de Fiscalização Gerência de Operações Descentralizadas Gerência de Operações de Atendimento Programa Olho Vivo Sistema Nacional de Atendimento ao Consumidor “Disque-ANS” Dados Programa de Fiscalização DIOPE, DIGES, DIPRO, DIDES, Procuradoria Metodologia/ Indicadores Tratamento Estatístico Diretor Adjunto Relação entre os programas “Cidadania Ativa” e”Olho Vivo” Gerência- Geral de Fiscalização Descentraliza da NURAFs 130

4 Fiscalização Planejada Objetivos Diretos 1. Promover a adequação das condições de funcionamento das operadoras, de oferecimento dos produtos e da prestação dos serviços, aos dispositivos legais, incluindo os princípios e parâmetros adotados pela ANS. 2. Desestimular as práticas infrativas ao mostrar ao mercado que a ANS detém condições de desenvolver e aplicar, de forma efetiva, um programa de fiscalização pró-ativa, instrumento de maior abrangência na correção e prevenção de práticas ilegais do mercado. 3. Reduzir progressivamente o número de denúncias de consumidores de planos de saúde, e, consequentemente, a quantidade de processos administrativos que tramitam na ANS. 131

5 Fiscalização Planejada Objetivos Indiretos 4. Orientar as operadoras quanto à aplicação das normas estabelecidas, prevenindo quanto às irregularidades e aos riscos de descontinuidade e de perda da qualidade da assistência. 5. Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das operadoras e de comercialização dos produtos para que a Diretoria de Fiscalização oriente as áreas de atendimento ao consumidor e avalie a efetividade do modelo de fiscalização implementado. 132

6 Fiscalização Planejada Competência Regimental Resolução Diretoria Colegiada-RDC 95, DE 30 DE JANEIRO DE 2002 Altera o Regimento Interno da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e dá outras providências. Art. 32. À Gerência-Geral de Fiscalização Planejada compete: I - receber, analisar e responder às consultas e denúncias de consumidores,...; II -fiscalizar a atuação das operadoras e prestadores de serviços com relação ao cumprimento...; III - zelar pela qualidade dos serviços de assistência à saúde no âmbito da saúde suplementar; IV -implantar programas de fiscalização sistemática; V - emitir pareceres. Art. 33. À Gerencia de Operações de Fiscalização compete: I- executar as atividades de fiscalização proativa da Gerência-Geral de Fiscalização Planejada; II - elaborar o plano de trabalho de fiscalização, a partir de identificação de amostras representativas do mercado de saúde suplementar; III - realizar as diligências fiscalizatórias definidas no plano de trabalho elaborado e aprovado; IV - realizar as diligências fiscalizatórias decorrentes dos processos administrativos...; V - elaborar relatórios descritivos e analíticos referentes às ações de fiscalização realizadas, com subsídios ao julgamento das práticas infrativas verificadas, quando for o caso. 133

7 Fiscalização Planejada Principais Características Toda operadora de plano de saúde do País é registrada na ANS. Pode ser fiscalizada a qualquer momento. Para verificação integral da Legislação aplicável ao setor. AMPLIADA PERMANENTE INTEGRAL 134

8 Programa “Olho Vivo” Sistema de Seleção das Operadoras O sistema cria a possibilidade de listar as operadoras por grau de risco, permitindo a seleção automática da amostra. Para efeito da primeira seleção amostral, não foram consideradas as operadoras em Regime Especial (Direção Fiscal, Direção Técnica ou Liquidação Extrajudicial), com Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta, com Plano de Recuperação, além de operadoras que mudaram de endereço sem a devida comunicação à ANS. 135

9 Programa “Olho Vivo” Sistema de Seleção das Operadoras éO programa desenvolvido visa operacionalizar a atividade de fiscalização planejada por meio de um sistema de qualificação das operadoras pela freqüência de ocorrências (denúncias e representações). éEste sistema estabelece um coeficiente de risco, resultante de um método de pontuação dividido pelo número de beneficiários. éTambém foram desconsideradas, num primeiro momento, as operadoras exclusivas de planos odontológicos e aquelas que só operam com a modalidade de contratação coletivo empresarial por apresentarem um menor grau de risco para os beneficiários. 136

10 Programa “Olho Vivo” Metodologia de Cálculo do Coeficiente de Risco Para determinação do coeficiente de risco foi desenvolvido um banco de dados com informações de sistemas e de relatórios gerenciais das respectivas áreas da ANS. - Sistema SCP : março/2002 (DIFIS) - Sistema SIPAR: março/2002 (DIDES/GEINF) - Sistema “Disque-ANS”: setembro/2001 a março/2002 (DIFIS/GGCON) - SIG/Número de beneficiários: março/2002 (DIDES/GEINF) - Relatório dos NURAFs (SCD): março/2002 (DIFIS/GEDES) - Relatório das operadoras ativas: abril/2002 (DIOPE) - Relatório de representações: abril/2002 (DIFIS) 137

11 Programa “Olho Vivo” Fórmula de Cálculo do Coeficiente de Risco Coeficiente de Risco = Fator de Risco Número de Beneficiários Onde: é Fator de Risco = (denúncias + processos + representações) x (peso atribuído à modalidade de contratação) x (peso atribuído à classificação das operadoras). é Denúncias = “Disque-ANS” + NURAFs é Processos = Sistema de Controle de Processos - SCP e Sistema de Protocolo e Arquivo - SIPAR éRepresentações = DIPRO +DIOPE + DIDES Peso 2 (maior risco): - segmento de medicina de Grupo (MG), Cooperativa Médica (CM), Seguradoras(SE), Filantropia (FIL), Autogestão Não-Patrocinada (ANP) e Administradora (ADM) - modalidades de contratação Individual/Familiar (F), Coletiva por Adesão (CA) e sem produto cadastrado na ANS. Peso 1 (menor risco): - segmento de Autogestão Patrocinada - modalidade de contratação Coletiva Empresarial 138

12 Fiscalização Planejada Programa “Olho Vivo” OBS.:Foram encontradas cerca de 140 operadoras com denúncias, que não constam dos registros da ANS. 139

13 140

14 Fiscalização Planejada Programa “Olho Vivo” 141

15 142

16 Programa “Olho Vivo” Amostra Inicial 143

17 Programa “Olho Vivo” Amostra Inicial 144

18 Programa “Olho Vivo” Amostra Inicial 145

19 Programa “Olho Vivo” Plano de Execução Roteiro de Fiscalização: -Aspectos Gerais da Operadora - Situação Contábil e Econômico- Financeira - Aspectos Gerais e Específicos dos produtos Punição (Função Saneadora) Prevenção (Função Pedagógica) Ação Fiscal 146

20 Programa “Olho Vivo” Modelo de Relatório 147


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