FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR

Apresentação em tema: "FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR"— Transcrição da apresentação:

1 FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

2 Diretoria de Fiscalização
ROTEIRO - PARTE I - I MISSAO DA ANS II VISAO DA ANS III ATRIBUICOES DA DIFIS IV EIXOS ORIENTADORES V ESTRUTURA ORGANIZACIONAL Diretoria de Fiscalização

3 Diretoria de Fiscalização
MISSÃO DA ANS MISSÃO DA ANS A ANS TEM POR FINALIDADE INSTITUCIONAL PROMOVER A DEFESA DO INTERESSE PÚBLICO NA ASSISTENCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE, REGULANDO AS OPERADORAS SETORIAIS, INCLUSIVE QUANTO ÀS SUAS RELAÇÕES COM PRESTADORES E CONSUMIDORES, CONTRIBUINDO PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE NO PAÍS. Diretoria de Fiscalização

4 Diretoria de Fiscalização
VISÃO DA ANS MISSÃO DA DIFIS “CONTRIBUIR, ATRAVÉS DA SUA FUNÇÃO DE REGULAÇÃO, PARA A CONSTRUÇÃO DE UM SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR, CUJO PRINCIPAL INTERESSE SEJA A PRODUÇÃO DA SAÚDE. UM SETOR QUE SEJA CENTRADO NO USUÁRIO; QUE REALIZE AÇOES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS; QUE OBSERVE OS PRINCIPIOS DE QUALIDADE, INTEGRALIDADE E RESOLUTIVIDADE; QUE TENHA UMA CONCEPÇÃO INCLUDENTE DE TODOS OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE; QUE RESPEITE O CONTROLE SOCIAL E QUE SEJA COMPLETAMENTE ARTICULADO COM O MINISTÉRIO DA SAÚDE” Diretoria de Fiscalização

5 Diretoria de Fiscalização
ATRIBUICOES DA DIFIS Promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC), inclusive ações de cooperação técnica, visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços de assistência suplementar à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990; Promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; Implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, inclusive do Disque ANS, para o fim do recebimento, análise, e encaminhamento de respostas às consultas e denúncias dos consumidores/beneficiários; Planejar, controlar, coordenar, organizar e executar a atividade de fiscalização da assistência suplementar à saúde; Instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar; Promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito; Desenvolver e manter, em articulação com as demais Diretorias, sistema de informações que compreenda dados das demandas de consumidores/beneficiários e da atividade de fiscalização. Diretoria de Fiscalização

6 INICIATIVAS PRIORITÁRIAS
EIXOS ORIENTADORES INICIATIVAS PRIORITÁRIAS Mudança metodológica dos processos fiscalizatórios Desconcentração administrativa e decisória Articulação institucional Diretoria de Fiscalização

7 ESTRUTURA ORGANIZACIONAL (RN 81, alterada pela RN 158)
DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO ASSESSORIA ESPECIAL ASSESSORIA TÉCNICA COORDENADORIA DE INFRA-ESTRUTURA ADMINISTRATIVA E LOGÍSTICA DIRETORIA ADJUNTA ASSESSORIA DE PLANEJAMENTO E GESTÃO ASSESSORIA DE INFORMAÇÃO E SISTEMAS NURAFs Gerência-Geral de Relacionamento Institucional Gerência-Geral de Fiscalização Regulatória Gerência-Geral de Ajuste e Recurso BA PA RJ Gerência de Relacionamento Institucional Gerência de Fiscalização Regulatória Gerência de Ajuste e Recurso CE PE RS DF PR SP MG Cuiabá Ribeirão Preto Diretoria de Fiscalização

8 Diretoria de Fiscalização
ROTEIRO - PARTE II - I - Mudança metodológica dos processos fiscalizatórios II - Desconcentração administrativa e decisória III - Articulação institucional Diretoria de Fiscalização

9 FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR
Mudança metodológica dos processos fiscalizatórios Desconcentração administrativa e decisória DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

10 PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO
Focos de ação Obrigações Assistenciais: regras incidentes na relação operadora  beneficiário  consumidor, envolvendo procedimentos e eventos cobertos, áreas de abrangência, rede credenciada, carências, doenças e lesões preexistentes e cumprimento de cláusulas contratuais Obrigações Regulatórias: regras incidentes na relação ANS  operadora e operadora  prestador, envolvendo organização da empresa e condições para o exercício da atividade pelas operadoras, envio de informações sobre a atividade regulada, padronização contábil, provisões técnicas e padronização da troca de informações com a rede prestadora. Diretoria de Fiscalização

11 PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO
Mudança Metodológica AÇÕES PREVENTIVAS: conjunto de ações praticadas com o fim de constatar irregularidades no exercício da atividade regulatória antes que estas produzam lesão a direitos dos consumidores. AÇÕES CONSENSUAIS: conjunto de ações praticadas com o fim de possibilitar a reparação eficaz dos efeitos produzidos pela conduta, sem a aplicação de penalidades. AÇÕES PUNITIVAS: conjunto de ações praticadas com o fim de reprimir a prática de condutas infrativas Diretoria de Fiscalização

12 Diretoria de Fiscalização
AÇÕES PREVENTIVAS Diretoria de Fiscalização

13 PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO
Ações Preventivas Programa Olho Vivo Monitoramento do mercado (DIOPE, DIPRO e DIDES) Atuação de ofício dos NURAFs Diretoria de Fiscalização

14 Diretoria de Fiscalização
PROGRAMA OLHO VIVO DEFINIÇÃO O programa OLHO VIVO é um conjunto de procedimentos criados com o objetivo de conferir, à atividade fiscalizatória da ANS, um caráter pró-ativo e sistemático com vistas à crescente adequação das operadoras às obrigações estabelecidas pela legislação. Diretoria de Fiscalização

15 Diretoria de Fiscalização
PROGRAMA OLHO VIVO OBJETIVOS DO PROGRAMA Promover a adequação da atividade regulada aos dispositivos da lei e sua regulamentação prevenindo quanto às irregularidades e ao risco de descontinuidade e de perda da qualidade da assistência; Desestimular a prática de condutas infrativas; Reduzir o número de denúncias de consumidores de planos de saúde; Orientar as operadoras quanto ao cumprimento adequado da regulamentação; e Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das operadoras e de comercialização dos produtos. Diretoria de Fiscalização

16 MÓDULOS DE FISCALIZAÇÃO
PROGRAMA OLHO VIVO MÓDULOS DE FISCALIZAÇÃO Módulo I – Aspectos Gerais da Operadora Módulo II - Aspectos Contábeis e Econômico-financeiros Módulo III – Aspectos Gerais dos Produtos Módulo IV - Aspectos Específicos dos Produtos Módulo V – Aspectos Específicos do Segmento Odontológico Módulo VI – Contratualização Módulo VII – TISS Módulo VIII – Práticas do Mercado Diretoria de Fiscalização

17 MONITORAMENTO DO MERCADO
DEFINIÇÃO Ação realizada pelas Diretorias Técnicas a partir da recepção, processamento e análise das informações relativas às atividades das operadoras, de forma a permitir o acompanhamento do mercado de saúde suplementar e o aprimoramento da ação regulatória da ANS. Diretoria de Fiscalização

18 MONITORAMENTO DO MERCADO
SIP DIPRO Contrato – Análise de Cláusulas Informações eventuais Cadastro de Beneficiários - SIB DIDES TISS Informações eventuais Demonstrações Contábeis DIOPS DIOPE Parecer dos Auditores Independentes Nota Técnica Atuarial não é dipro? Informações eventuais Diretoria de Fiscalização

19 Diretoria de Fiscalização
AÇÕES CONSENSUAIS Diretoria de Fiscalização

20 Diretoria de Fiscalização
AÇÕES CONSENSUAIS Objetivos Incrementar a eficiência; Zelar pela proporcionalidade regulatória; Conferir maior legitimidade à ação regulatória. Diretoria de Fiscalização

21 Diretoria de Fiscalização
AÇÕES CONSENSUAIS Institutos Reparação Voluntária e Eficaz Comunicação preliminar de infração; Procedimento prévio à lavratura do auto de infração; Procedimento prévio à representação. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Procedimento cabível após a lavratura do auto de infração Diretoria de Fiscalização

22 REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
Diretoria de Fiscalização

23 REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
DEFINIÇÃO RN 48 alterada pela RN 142 REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA é aquela praticada através da livre manifestação de vontade da operadora, ainda que provocada por terceiros, sem que haja efetiva ação coercitiva do Poder Público. REPARAÇÃO EFICAZ é aquela em que há o cumprimento útil da obrigação (conceito jurídico indeterminado a ser definido, caso a caso), antes da lavratura do auto de infração, com a reparação de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados. Diretoria de Fiscalização

24 REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
CONDIÇÃO DE ADMISSIBILIDADE E ALCANCE Ação comprovadamente realizada pela operadora em data anterior à lavratura do auto de infração. Utilidade do cumprimento da obrigação. Alcance da totalidade das práticas infrativas. Diretoria de Fiscalização

25 REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
PREVISÃO LEGAL RN 48 alterada pela RN 142 Diretoria de Fiscalização

26 REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ
PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO Art. 8º, § 1º da RN 48, alterado pela RN 142 Diretoria de Fiscalização

27 REFLEXO DA MUDANÇA METODOLÓGICA NO FLUXO DOS PROCESSOS
Diretoria de Fiscalização

28 FLUXO DOS PROCESSOS PROCEDIMENTO PRÉVIO À ABERTURA DO PROCESSO
CENTRAL DE RELACIONAMENTO COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃO LEGENDA OPS = operadora OPS cumpre a obrigação OPS não cumpre a obrigação REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ AUTO DE INFRAÇÃO Arquivamento Encaminhamento ao NURAF Diretoria de Fiscalização

29 FLUXO DOS PROCESSOS PROGRAMA OLHO VIVO
Seleção da Amostra Verificar se OPS cumpriu obrigação Realizar Diligências in loco OPS não cumpre a obrigação OPS cumpre obrigação Elabora relatório com indicação de condutas irregulares REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ AUTO DE INFRAÇÃO Notificar operadora para manifestação e regularização das condutas Arquivamento do processo Prosseguimento do processo Diretoria de Fiscalização

30 FLUXO DOS PROCESSOS PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO
Operadora não cumpre obrigação no prazo estabelecido pela Legislação. ANS Notifica OPS e concede prazo de 30 dias p/ manifestação. LEGENDA OPS = operadora OPS solicita novo prazo para cumprir obrigação OPS não cumpre a obrigação OPS cumpre obrigação OPS não cumpre a obrigação OPS cumpre obrigação REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ AUTO DE INFRAÇÃO AUTO DE INFRAÇÃO Prosseguimento do processo Arquivamento do processo Arquivamento do processo Prosseguimento do processo Diretoria de Fiscalização

31 PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO
ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ Diretoria de Fiscalização

32 PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO
ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ Diretoria de Fiscalização

33 TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA
Diretoria de Fiscalização

34 TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA
FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC Lei 9656/98, art. 29, §§ 1º ao 7º O processo administrativo antes de aplicada a penalidade, poderá, a titulo excepcional, ser suspenso se a operadora ou prestadora de serviço assinar Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta, perante a Diretoria Colegiada, que terá eficácia de titulo executivo extrajudicial, obrigando-se a cessar a prática de atividades ou atos objetos de apuração e a corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos dele decorrentes. Diretoria de Fiscalização

35 TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA
FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC INTRUMENTOS LEGAIS AFINS Compromisso de Ajustamento de Conduta (Art. 5º, caput, § 6º da Lei 7347/85) – Disciplina a ação civil pública de responsabilidade por danos causados ao meio ambiente, ao consumidor, a bens e direitos de valor artístico, estético, histórico, turístico e paisagístico, e dá outras providência. Compromisso de Cessação (Art. 53 da Lei 8884/94) - Dispõe sobre o Conselho Administrativo de Defesa Econômica e a prevenção e repressão às infrações contra a ordem econômica. Termo de Compromisso (Art. 29-A da Lei 9656/98) - A ANS poderá celebrar com as operadoras, Termo de Compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores com vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde (ex:alienação de carteira) Diretoria de Fiscalização

36 TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA
FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC Vedação de sua utilização A partir do advento do TRÂNSITO EM JULGADO ADMINISTRATIVO (decisão irrecorrível no âmbito administrativo); Hipótese de TCAC celebrado anteriormente não cumprido – vedação pelo prazo de 2 anos (§7º, art. 29 da Lei 9.656/98). Diretoria de Fiscalização

37 Diretoria de Fiscalização
AÇÕES PUNITIVAS Diretoria de Fiscalização

38 Diretoria de Fiscalização
AÇÕES PUNITIVAS MEDIDAS ADOTADAS Desconcentração do poder decisório com a delegação do poder de julgar em primeira instância, antes concentrado no Diretor de Fiscalização e agora repartido com 10 chefes de NURAFs e Gerentes Gerais de Fiscalização, alcançando em breve o número de 14 julgadores de primeira instância. Garantia de unidade das decisões pela preservação do poder de reconsideração na pessoa do Diretor e pela criação do Grupo Técnico de Uniformização de Entendimentos. Utilização do TCAC em caráter residual, com rigor na apreciação da utilidade da CESSAÇÃO DA CONDUTA INFRATIVA. Diretoria de Fiscalização

39 DECISÕES DESCONCENTRADAS
AÇÕES PUNITIVAS DECISÕES DESCONCENTRADAS Instância Julgadora No de decisões NURAF - DF 41 NURAF - CE 08 NURAF - MG 05 NURAF - PA 09 NURAF - PR NURAF - RJ 10 NURAF - RS 03 NURAF - SP 33 GGFIR Total 159 Diretoria de Fiscalização

40 FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR
Articulação institucional DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

41 GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL
EIXOS NORTEADORES Educação para o consumo consciente e sustentável em saúde suplementar; Informação e comunicação; e Articulação institucional. Diretoria de Fiscalização

42 GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL
OBJETIVOS INSTITUCIONAIS Diminuição das assimetrias presentes nas relações de consumo, no âmbito do setor de saúde suplementar (Educação para o Consumo Consciente e Sustentável / Central de Relacionamento/ Parceiro da Cidadania) Estruturação e operação de dispositivos de comunicação com os atores integrantes do setor de saúde suplementar, com o SNDC e a sociedade civil organizada (Central de Relacionamento);  Ampliação e consolidação da relação com o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor – SNDC e com instituições da sociedade civil organizada (Programa Parceiros da Cidadania); e Solução prévia de conflitos entre os atores do setor (Comunicação Preliminar de Infração).  Diretoria de Fiscalização

43 GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL
ATRIBUIÇÕES GERAIS Coordenar o Programa Parceiros da Cidadania, promovendo a articulação e cooperação institucionais com os Órgãos e Entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; Coordenar a Central de Relacionamento quanto ao recebimento, análise, encaminhamento e respostas às consultas e denúncias, promovendo o incremento da qualidade do atendimento ao beneficiário; Elaborar e atualizar forma e conteúdos de informação técnica para subsidiar as ações de Educação para o Consumo junto aos consumidores/beneficiários. Elaborar estudos e pesquisas; Diretoria de Fiscalização

44 PARCEIROS DA CIDADANIA
SNDC E SOCIEDADE CIVIL ORGANIZADA BENEFICIÁRIO/ CONSUMIDOR OBJETIVOS: -   Articulação e integração entre as instituições; -   Redução da assimetria da informação. RESULTADOS: -  Qualificação da ação fiscalizatória; -   Protagonismo do beneficiário consumidor Diretoria de Fiscalização

45 PARCEIROS DA CIDADANIA
ACORDO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA Seminários temáticos periódicos e mesas técnicas Programas de capacitação e treinamento Boletim Informativo Periódico Eletrônico Intercâmbio de informações por meio dos sistemas Hotline Produção de material informativo sobre saúde suplementar Diretoria de Fiscalização

46 CENTRAL DE RELACIONAMENTO
DISPOSITIVOS DE RELACIONAMENTO Disque-ANS ( ) Fale Conosco (comunicação via site Correspondência (cartas e ofícios) Atendimento pessoal (NURAFs) Diretoria de Fiscalização

47 CENTRAL DE RELACIONAMENTO
PERFIS DE ATENDIMENTO Cidadão em geral Beneficiário/consumidor Operadoras de planos de saúde Prestadores de serviço em saúde Diretoria de Fiscalização

48 CENTRAL DE RELACIONAMENTO
COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃO Estreitamento do contato com as operadoras de planos de saúde, com a criação de uma rotina de comunicação preliminar de infração (negativa de cobertura) à instauração dos processos administrativos sancionadores, para a utilização do instituto da reparação voluntária e eficaz como instrumento de busca do consenso em meio aos conflitos existentes no mercado de saúde suplementar. Diretoria de Fiscalização

49 EDUCAÇÃO PARA O CONSUMO
Dirigido aos consumidores/beneficiários de planos privados de assistência à saúde, a fim de qualificar o seu acesso à informação. Processo contínuo de aprendizagem que estimula a formação de cidadãos-consumidores responsáveis e ativos. Adaptação do conteúdo da legislação de saúde suplementar e elaboração de material técnico (Guias e Cartilhas e Folders), em conjunto com os parceiros, para atender demandas específicas do consumidor/beneficiário em saúde suplementar. Diretoria de Fiscalização

50 PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
LINHAS DE ABORDAGEM Levantamento da satisfação dos beneficiários a partir da avaliação da adequacidade, resolutividade da resposta do DISQUE ANS para as consultas e denúncias apresentadas; Aperfeiçoamento dos dispositivos de relacionamento com os beneficiários, criando via de mão dupla que viabilize a troca de informações; Construir o perfil do beneficiário atendido pelo Disque ANS buscando compreender sua percepção da qualidade dos serviços prestados pelo setor de saúde suplementar, com vistas à produção e divulgação de informações necessárias para qualificá-lo como ator protagônico. Diretoria de Fiscalização

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