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FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO.

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Apresentação em tema: "FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO."— Transcrição da apresentação:

1 FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO

2 2 Diretoria de Fiscalização ROTEIRO - PARTE I - I - MISSAO DA ANS II - VISAO DA ANS III - ATRIBUICOES DA DIFIS IV - EIXOS ORIENTADORES V - ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

3 3 Diretoria de Fiscalização A ANS TEM POR FINALIDADE INSTITUCIONAL PROMOVER A DEFESA DO INTERESSE PÚBLICO NA ASSISTENCIA SUPLEMENTAR À SAÚDE, REGULANDO AS OPERADORAS SETORIAIS, INCLUSIVE QUANTO ÀS SUAS RELAÇÕES COM PRESTADORES E CONSUMIDORES, CONTRIBUINDO PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE NO PAÍS. MISSÃO DA ANS

4 4 Diretoria de Fiscalização CONTRIBUIR, ATRAVÉS DA SUA FUNÇÃO DE REGULAÇÃO, PARA A CONSTRUÇÃO DE UM SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR, CUJO PRINCIPAL INTERESSE SEJA A PRODUÇÃO DA SAÚDE. UM SETOR QUE SEJA CENTRADO NO USUÁRIO; QUE REALIZE AÇOES DE PROMOÇÃO À SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS; QUE OBSERVE OS PRINCIPIOS DE QUALIDADE, INTEGRALIDADE E RESOLUTIVIDADE; QUE TENHA UMA CONCEPÇÃO INCLUDENTE DE TODOS OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE; QUE RESPEITE O CONTROLE SOCIAL E QUE SEJA COMPLETAMENTE ARTICULADO COM O MINISTÉRIO DA SAÚDE MISSÃO DA DIFIS VISÃO DA ANS

5 5 Diretoria de Fiscalização Promover a articulação com os órgãos e entidades integrantes do Sistema Nacional de Defesa do Consumidor (SNDC), inclusive ações de cooperação técnica, visando a eficácia da proteção e defesa do consumidor de serviços de assistência suplementar à saúde, observado o disposto na Lei no 8.078, de 11 de setembro de 1990; Promover ações educativas para o consumo em saúde suplementar e a adoção de medidas para integração com os órgãos e entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; Implementar, organizar e coordenar a Central de Relacionamento, inclusive do Disque ANS, para o fim do recebimento, análise, e encaminhamento de respostas às consultas e denúncias dos consumidores/beneficiários; Planejar, controlar, coordenar, organizar e executar a atividade de fiscalização da assistência suplementar à saúde; Instaurar e conduzir o processo administrativo de apuração de infrações e aplicação de sanções por descumprimento da legislação de saúde suplementar; Promover medidas que possibilitem a mediação ativa dos interesses com vistas à produção do consenso na solução dos casos de conflito; Desenvolver e manter, em articulação com as demais Diretorias, sistema de informações que compreenda dados das demandas de consumidores/beneficiários e da atividade de fiscalização. ATRIBUICOES DA DIFIS

6 6 Diretoria de Fiscalização Mudança metodológica dos processos fiscalizatóriosMudança metodológica dos processos fiscalizatórios Desconcentração administrativa e decisóriaDesconcentração administrativa e decisória Articulação institucionalArticulação institucional INICIATIVAS PRIORITÁRIAS EIXOS ORIENTADORES

7 7 Diretoria de Fiscalização DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO DIRETORIAADJUNTA ASSESSORIAESPECIAL ASSESSORIATÉCNICA ASSESSORIA DE PLANEJAMENTO E GESTÃO E GESTÃO Gerência-Geral de Ajuste e Recurso BA COORDENADORIA DE INFRA-ESTRUTURA ADMINISTRATIVA ADMINISTRATIVA E LOGÍSTICA E LOGÍSTICA Gerência-Geral de Fiscalização Regulatória Gerência-Geral de RelacionamentoInstitucionalNURAFs CE DF MG PA PE PR RJ RS SP Gerência de RelacionamentoInstitucional ESTRUTURA ORGANIZACIONAL ESTRUTURA ORGANIZACIONAL (RN 81, alterada pela RN 158) ASSESSORIA DE INFORMAÇÃO E SISTEMAS Cuiabá RibeirãoPreto Gerência de FiscalizaçãoRegulatória Ajuste e Recurso

8 8 Diretoria de Fiscalização ROTEIRO - PARTE II - I - Mudança metodológica dos processos fiscalizatórios II - Desconcentração administrativa e decisória III - Articulação institucional

9 FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO Mudança metodológica dos processos fiscalizatórios Desconcentração administrativa e decisória

10 10 Diretoria de Fiscalização Obrigações Assistenciais: regras incidentes na relação operadora beneficiário consumidor, envolvendo procedimentos e eventos cobertos, áreas de abrangência, rede credenciada, carências, doenças e lesões preexistentes e cumprimento de cláusulas contratuais Obrigações Regulatórias: regras incidentes na relação ANS operadora e operadora prestador, envolvendo organização da empresa e condições para o exercício da atividade pelas operadoras, envio de informações sobre a atividade regulada, padronização contábil, provisões técnicas e padronização da troca de informações com a rede prestadora. PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO Focos de ação

11 11 Diretoria de Fiscalização AÇÕES PREVENTIVAS: conjunto de ações praticadas com o fim de constatar irregularidades no exercício da atividade regulatória antes que estas produzam lesão a direitos dos consumidores. AÇÕES CONSENSUAIS: conjunto de ações praticadas com o fim de possibilitar a reparação eficaz dos efeitos produzidos pela conduta, sem a aplicação de penalidades. AÇÕES PUNITIVAS: conjunto de ações praticadas com o fim de reprimir a prática de condutas infrativas PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO Mudança Metodológica

12 Diretoria de Fiscalização AÇÕES PREVENTIVAS

13 13 Diretoria de Fiscalização Programa Olho Vivo Monitoramento do mercado (DIOPE, DIPRO e DIDES) Atuação de ofício dos NURAFs PROCESSOS DE FISCALIZAÇÃO Ações Preventivas

14 14 Diretoria de Fiscalização O programa OLHO VIVO é um conjunto de procedimentos criados com o objetivo de conferir, à atividade fiscalizatória da ANS, um caráter pró-ativo e sistemático com vistas à crescente adequação das operadoras às obrigações estabelecidas pela legislação. PROGRAMA OLHO VIVO DEFINIÇÃO

15 15 Diretoria de Fiscalização Promover a adequação da atividade regulada aos dispositivos da lei e sua regulamentação prevenindo quanto às irregularidades e ao risco de descontinuidade e de perda da qualidade da assistência; Desestimular a prática de condutas infrativas; Reduzir o número de denúncias de consumidores de planos de saúde; Orientar as operadoras quanto ao cumprimento adequado da regulamentação; e Fornecer dados e informações sobre as condições de funcionamento das operadoras e de comercialização dos produtos. PROGRAMA OLHO VIVO OBJETIVOS DO PROGRAMA

16 16 Diretoria de Fiscalização PROGRAMA OLHO VIVO MÓDULOS DE FISCALIZAÇÃO Módulo I – Aspectos Gerais da Operadora Módulo II - Aspectos Contábeis e Econômico-financeiros Módulo III – Aspectos Gerais dos Produtos Módulo IV - Aspectos Específicos dos Produtos Módulo V – Aspectos Específicos do Segmento Odontológico Módulo VI – Contratualização Módulo VII – TISS Módulo VIII – Práticas do Mercado

17 17 Diretoria de Fiscalização Ação realizada pelas Diretorias Técnicas a partir da recepção, processamento e análise das informações relativas às atividades das operadoras, de forma a permitir o acompanhamento do mercado de saúde suplementar e o aprimoramento da ação regulatória da ANS. MONITORAMENTO DO MERCADO DEFINIÇÃO

18 18 Diretoria de Fiscalização DIOPE DIPRO DIDES Demonstrações Contábeis DIOPS Parecer dos Auditores Independentes Nota Técnica Atuarial não é dipro? Informações eventuais SIP Contrato – Análise de Cláusulas Informações eventuais Cadastro de Beneficiários - SIB Informações eventuais MONITORAMENTO DO MERCADO TISS

19 Diretoria de Fiscalização AÇÕES CONSENSUAIS

20 20 Diretoria de Fiscalização Incrementar a eficiência; Zelar pela proporcionalidade regulatória; Conferir maior legitimidade à ação regulatória. Objetivos AÇÕES CONSENSUAIS

21 21 Diretoria de Fiscalização Reparação Voluntária e Eficaz Comunicação preliminar de infração; Procedimento prévio à lavratura do auto de infração; Procedimento prévio à representação. Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta Procedimento cabível após a lavratura do auto de infração AÇÕES CONSENSUAIS Institutos

22 Diretoria de Fiscalização REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

23 23 Diretoria de Fiscalização REPARAÇÃO EFICAZ é aquela em que há o cumprimento útil da obrigação (conceito jurídico indeterminado a ser definido, caso a caso), antes da lavratura do auto de infração, com a reparação de todos os prejuízos ou danos eventualmente causados. REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA é aquela praticada através da livre manifestação de vontade da operadora, ainda que provocada por terceiros, sem que haja efetiva ação coercitiva do Poder Público. RN 48 alterada pela RN 142 DEFINIÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

24 24 Diretoria de Fiscalização Ação comprovadamente realizada pela operadora em data anterior à lavratura do auto de infração. Utilidade do cumprimento da obrigação. Alcance da totalidade das práticas infrativas. CONDIÇÃO DE ADMISSIBILIDADE E ALCANCE REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

25 25 Diretoria de Fiscalização RN 48 alterada pela RN 142 PREVISÃO LEGAL REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

26 26 Diretoria de Fiscalização Art. 8º, § 1º da RN 48, alterado pela RN 142 PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ

27 Diretoria de Fiscalização REFLEXO DA MUDANÇA METODOLÓGICA NO FLUXO DOS PROCESSOS

28 28 Diretoria de Fiscalização OPS não cumpre a obrigação REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ AUTO DE INFRAÇÃO Arquivamento Encaminhamento ao NURAF LEGENDA OPS = operadora PROCEDIMENTO PRÉVIO À ABERTURA DO PROCESSO FLUXO DOS PROCESSOS COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃO CENTRAL DE RELACIONAMENTO OPS cumpre a obrigação

29 29 Diretoria de Fiscalização Seleção da Amostra Elabora relatório com indicação de condutas irregulares Realizar Diligências in loco in loco Notificar operadora para manifestação e regularização das condutas OPS cumpre obrigação OPS não cumpre a obrigação REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ AUTO DE INFRAÇÃO Arquivamento do processo Prosseguimento Verificar se OPS cumpriu obrigação PROGRAMA OLHO VIVO FLUXO DOS PROCESSOS

30 30 Diretoria de Fiscalização ANS Notifica OPS e concede prazo de 30 dias p/ manifestação. Operadora não cumpre obrigação no prazo estabelecido pela Legislação. OPS cumpre obrigação OPS não cumpre a obrigação REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ AUTO DE INFRAÇÃO OPS solicita novo prazo para cumprir obrigação Arquivamento do processo Prosseguimento OPS cumpre obrigação OPS não cumpre a obrigação REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ AUTO DE INFRAÇÃO Arquivamento do processo Prosseguimento LEGENDA OPS = operadora PROCEDIMENTO PRÉVIO À REPRESENTAÇÃO FLUXO DOS PROCESSOS

31 31 Diretoria de Fiscalização ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO

32 32 Diretoria de Fiscalização ANTERIORES À REPARAÇÃO VOLUNTÁRIA E EFICAZ PROCESSOS DE REPRESENTAÇÃO

33 Diretoria de Fiscalização TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA

34 34 Diretoria de Fiscalização O processo administrativo antes de aplicada a penalidade, poderá, a titulo excepcional, ser suspenso se a operadora ou prestadora de serviço assinar Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta, perante a Diretoria Colegiada, que terá eficácia de titulo executivo extrajudicial, obrigando-se a cessar a prática de atividades ou atos objetos de apuração e a corrigir as irregularidades, inclusive indenizando os prejuízos dele decorrentes. FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC Lei 9656/98, art. 29, §§ 1º ao 7º TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA

35 35 Diretoria de Fiscalização INTRUMENTOS LEGAIS AFINS FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC Compromisso de Ajustamento de Conduta (Art. 5º, caput, § 6º da Lei 7347/85) – Disciplina a ação civil pública de responsabilidade por danos causados ao meio ambiente, ao consumidor, a bens e direitos de valor artístico, estético, histórico, turístico e paisagístico, e dá outras providência. Compromisso de Cessação (Art. 53 da Lei 8884/94) - Dispõe sobre o Conselho Administrativo de Defesa Econômica e a prevenção e repressão às infrações contra a ordem econômica. Termo de Compromisso (Art. 29-A da Lei 9656/98) - A ANS poderá celebrar com as operadoras, Termo de Compromisso, quando houver interesse na implementação de práticas que consistam em vantagens para os consumidores com vistas a assegurar a manutenção da qualidade dos serviços de assistência à saúde (ex:alienação de carteira) TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA

36 36 Diretoria de Fiscalização Vedação de sua utilização A partir do advento do TRÂNSITO EM JULGADO ADMINISTRATIVO (decisão irrecorrível no âmbito administrativo); Hipótese de TCAC celebrado anteriormente não cumprido – vedação pelo prazo de 2 anos (§7º, art. 29 da Lei 9.656/98). FISCALIZAÇÃO CONSENSUAL TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA - TCAC TERMO DE COMPROMISSO DE AJUSTE DE CONDUTA

37 Diretoria de Fiscalização AÇÕES PUNITIVAS

38 38 Diretoria de Fiscalização Desconcentração do poder decisório com a delegação do poder de julgar em primeira instância, antes concentrado no Diretor de Fiscalização e agora repartido com 10 chefes de NURAFs e Gerentes Gerais de Fiscalização, alcançando em breve o número de 14 julgadores de primeira instância. Garantia de unidade das decisões pela preservação do poder de reconsideração na pessoa do Diretor e pela criação do Grupo Técnico de Uniformização de Entendimentos. Utilização do TCAC em caráter residual, com rigor na apreciação da utilidade da CESSAÇÃO DA CONDUTA INFRATIVA. MEDIDAS ADOTADAS AÇÕES PUNITIVAS

39 39 Diretoria de Fiscalização DECISÕES DESCONCENTRADAS AÇÕES PUNITIVAS Instância JulgadoraN o de decisões NURAF - DF41 NURAF - CE08 NURAF - MG05 NURAF - PA09 NURAF - PR09 NURAF - RJ10 NURAF - RS03 NURAF - SP33 GGFIR41 Total159

40 FISCALIZAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO Articulação institucional

41 41 Diretoria de Fiscalização GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL EIXOS NORTEADORES Educação para o consumo consciente e sustentável em saúde suplementar; Informação e comunicação; e Articulação institucional.

42 42 Diretoria de Fiscalização GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL OBJETIVOS INSTITUCIONAIS Diminuição das assimetrias presentes nas relações de consumo, no âmbito do setor de saúde suplementar (Educação para o Consumo Consciente e Sustentável / Central de Relacionamento/ Parceiro da Cidadania) Estruturação e operação de dispositivos de comunicação com os atores integrantes do setor de saúde suplementar, com o SNDC e a sociedade civil organizada (Central de Relacionamento); Ampliação e consolidação da relação com o Sistema Nacional de Defesa do Consumidor – SNDC e com instituições da sociedade civil organizada (Programa Parceiros da Cidadania); e Solução prévia de conflitos entre os atores do setor (Comunicação Preliminar de Infração).

43 43 Diretoria de Fiscalização GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL GERÊNCIA GERAL DE RELACIONAMENTO INSTITUCIONAL ATRIBUIÇÕES GERAIS Coordenar o Programa Parceiros da Cidadania, promovendo a articulação e cooperação institucionais com os Órgãos e Entidades integrantes do SNDC e da sociedade civil organizada; Coordenar a Central de Relacionamento quanto ao recebimento, análise, encaminhamento e respostas às consultas e denúncias, promovendo o incremento da qualidade do atendimento ao beneficiário; Elaborar e atualizar forma e conteúdos de informação técnica para subsidiar as ações de Educação para o Consumo junto aos consumidores/beneficiários. Elaborar estudos e pesquisas;

44 44 Diretoria de Fiscalização PARCEIROS DA CIDADANIA PARCEIROS DA CIDADANIA SNDC E SOCIEDADE CIVIL ORGANIZADA BENEFICIÁRIO/ CONSUMIDOR OBJETIVOS: - Articulação e integração entre as instituições; - Redução da assimetria da informação. RESULTADOS: - Qualificação da ação fiscalizatória; - Protagonismo do beneficiário consumidor

45 45 Diretoria de Fiscalização ACORDO DE COOPERAÇÃO TÉCNICA PARCEIROS DA CIDADANIA Seminários temáticos periódicos e mesas técnicas Programas de capacitação e treinamento Boletim Informativo Periódico Eletrônico Intercâmbio de informações por meio dos sistemas Hotline Produção de material informativo sobre saúde suplementar

46 46 Diretoria de Fiscalização CENTRAL DE RELACIONAMENTO DISPOSITIVOS DE RELACIONAMENTO -Disque-ANS ( ) -Fale Conosco (comunicação via site -Correspondência (cartas e ofícios) -Atendimento pessoal (NURAFs)

47 47 Diretoria de Fiscalização CENTRAL DE RELACIONAMENTO PERFIS DE ATENDIMENTO -Cidadão em geral -Beneficiário/consumidor -Operadoras de planos de saúde -Prestadores de serviço em saúde

48 48 Diretoria de Fiscalização CENTRAL DE RELACIONAMENTO COMUNICAÇÃO PRELIMINAR DE INFRAÇÃO Estreitamento do contato com as operadoras de planos de saúde, com a criação de uma rotina de comunicação preliminar de infração (negativa de cobertura) à instauração dos processos administrativos sancionadores, para a utilização do instituto da reparação voluntária e eficaz como instrumento de busca do consenso em meio aos conflitos existentes no mercado de saúde suplementar.

49 49 Diretoria de Fiscalização EDUCAÇÃO PARA O CONSUMO Dirigido aos consumidores/beneficiários de planos privados de assistência à saúde, a fim de qualificar o seu acesso à informação. Processo contínuo de aprendizagem que estimula a formação de cidadãos-consumidores responsáveis e ativos. Adaptação do conteúdo da legislação de saúde suplementar e elaboração de material técnico (Guias e Cartilhas e Folders), em conjunto com os parceiros, para atender demandas específicas do consumidor/beneficiário em saúde suplementar.

50 50 Diretoria de Fiscalização PESQUISA E DESENVOLVIMENTO LINHAS DE ABORDAGEM Levantamento da satisfação dos beneficiários a partir da avaliação da adequacidade, resolutividade da resposta do DISQUE ANS para as consultas e denúncias apresentadas; Aperfeiçoamento dos dispositivos de relacionamento com os beneficiários, criando via de mão dupla que viabilize a troca de informações; Construir o perfil do beneficiário atendido pelo Disque ANS buscando compreender sua percepção da qualidade dos serviços prestados pelo setor de saúde suplementar, com vistas à produção e divulgação de informações necessárias para qualificá-lo como ator protagônico.

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