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Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal Seminário da ANS, maio de 2007 - Rio.

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1 Cesáreas desnecessárias: causas, conseqüências e estratégias para sua redução Maria do Carmo Leal Seminário da ANS, maio de Rio de Janeiro

2 Equipe de Pesquisa Coordenação: Maria do Carmo Leal Pesquisadores: Silvana Granado Nogueira da Gama (ENSP- Fiocruz) Rosa Maria Soares Madeira Domingues (ENSP- Fiocruz) Sandra Costa Fonseca (UFF) Marcos Augusto Bastos Dias (SMS-RJ) Mariza Miranda Theme Filha (SMS-RJ) Penha Maria Mendes da Rocha (SMS-RJ) Sonia Duarte Azevedo Bittencourt (ENSP- Fiocruz) Ana Paula Esteves Pereira (ENSP- Fiocruz) Arthur Orlando Correa Schilithz (ENSP- Fiocruz)

3 Subprojeto 1 – Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro. Sub-projeto 2 - Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar), SINASC do Município do Rio de Janeiro, 1996 a Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias

4 Subprojeto 1 – Avaliação da demanda por cesariana e da adequação de sua indicação em unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro.

5 Objetivos I - Geral Identificar os determinantes da decisão por parto cesáreo em duas unidades atendidas pela saúde suplementar na Região Metropolitana do Rio de Janeiro. II - Específicos Descrever as características socioeconômicas, demográficas, culturais e reprodutivas de puérperas atendidas pela saúde suplementar; Descrever as características da atenção ao parto e ao neonato nestas unidades; Propor um modelo de análise da determinação do parto cesáreo; Avaliar as indicações de cesárea quanto à sua adequação; Propor recomendações para redução de cesarianas desnecessárias.

6 Metodologia Estudo piloto, em duas unidades hospitalares do sistema de saúde suplementar do Rio de Janeiro; Unidades de saúde escolhidas segundo critérios: tipo de clientela e a localização geográfica; Escolhidas duas unidades: uma na zona Norte do município do Rio de Janeiro (unidade 1) e outra situada em um município da Baixada Fluminense (unidade 2); Utilizado o desenho transversal, em um grupo de mulheres submetidas ao parto cesariano e vaginal;

7 Entrevistas realizadas no puerpério imediato (12h pós-parto) durante internação hospitalar, com utilização de questionário padronizado e pré- codificado, construído especificamente para esta pesquisa; Entrevistas realizadas no mês de outubro de 2006 na unidade 1 e no período de novembro de 2006 a janeiro de 2007 na unidade 2; Análise estatística multivariada dos fatores associados à cesariana realizada através de regressão logística não condicional, seguindo o modelo hierárquico previamente estabelecido. Metodologia

8 Modelo de análise Três momentos: 1- Preferência inicial pelo tipo de parto (início da gravidez); 2- Escolha do tipo de parto ao final da gravidez; 3- Via de parto. Em cada momento: Variável dependente: cesariana Variáveis independentes: a - Nível distal - fatores socioeconômicos (renda, escolaridade), cor da pele, idade ; b - Intermediário - fatores ligados à informação/interação com serviços de saúde; c - Proximal - condições emocionais ou biológicas mais próximas do desfecho.

9 Resultados Entrevistadas 254 puérperas na unidade 1 e 183 na unidade 2, com um percentual de perdas de apenas 3%; Nove perdas por alta hospitalar anterior à realização da entrevista, uma por óbito materno e três por recusa da mulher. Características das mulheres: Média de idade de 28 anos; Mais de 90% casadas ou com companheiro; Mais de 50% de cor parda ou negra; Mais de 80% com ensino fundamental completo; Mais de 60% com ocupação remunerada; Quase 50% com renda familiar de 2 a 5 salários mínimos.

10 Resultados Na unidade 2, maior proporção de mulheres: Adolescentes, Pretas ou pardas; Com menor renda e; Menor escolaridade. Antecedentes obstétricos: Elevada proporção de primigestas e primíparas, sendo maior na unidade 2; Elevada proporção de cesáreas prévias (60%) em mulheres com um ou mais partos anteriores.

11 Resultados Gestação atual: Assistência pré-natal realizada em serviços privados; Mais de 90% das mulheres com início da assistência pré-natal e realização de exame de ultra-sonografia no primeiro trimestre gestacional; Elevado número de consultas de pré-natal, porém com diferenças entre as duas unidades (maior na unidade 1); Maior acesso a informações sobre as vantagens e desvantagens sobre os tipos de parto na unidade 1. Menor participação do médico como fonte de informação na Unidade 2; Baixa prevalência de intercorrências na gestação, com predomínio da hipertensão arterial, sem diferenças entre as duas unidades.

12 Fatores associados a opção por cesariana: Medo do parto normal Fatores associados a opção por cesariana entre as multíparas: Desejo de ligar as trompas; Experiências reprodutivas anteriores favoráveis à cesariana ( negativa com parto normal e/ou positiva com parto cesáreo) ; Cesariana anterior (sem significância). 30% das mulheres com opção pela cesariana. Entre as primíparas, apenas 20%. Resultados Escolha do tipo de parto no início da gravidez

13 Fatores protetores para opção pela cesariana: Idade < 20 anos (sem significância); Escolaridade materna (sem significância); Informações prévias sobre os tipos de parto; Preferência do parceiro; Medo da cesariana. Resultados Escolha do tipo de parto no início da gravidez 30% das mulheres com opção pela cesariana. Entre as primíparas, apenas 20%.

14 Mais de 70% das mulheres com escolha pelo parto cesáreo (dobro do inicial) Na unidade 1: quase 50% por escolha da mulher Na unidade 2: mais de 70% por escolha do médico ou conjunta Razões para escolha da mulher: Desejo de ligar as trompas; Não querer sentir a dor do parto; Histórico de cesariana anterior Razões alegadas para decisão médica: Presença de circular de cordão; Histórico de cesariana anterior; Relato de um bebê grande; Presença de complicações na gravidez, sobretudo a hipertensão Resultados Escolha do tipo de parto no final da gravidez

15 Fatores associados a decisão pela cesariana: Preferência inicial por esse tipo de parto; Presença de circular de cordão e hipertensão (sem significância). Fatores protetores para a decisão pela cesariana: Idade < 20 anos; Maior escolaridade materna e; Informação sobre vantagens do parto normal. Resultados Escolha do tipo de parto no final da gravidez

16 Baixa proporção de partos induzidos (inferior a 5%); Baixa incorporação de práticas consideradas benéficas para o manejo do trabalho de parto; Utilização de práticas consideradas prejudiciais pela Organização Mundial de Saúde; Diferenças entre as duas unidades com pior padrão assistencial na unidade 2. Avaliação da adequação da assistência ao trabalho de parto (índice construído a partir das recomendações da OMS): 24,7% dos casos sem condição de avaliação por falta de registros médicos; 64,9% manejo inadequado; 10,4% parcialmente adequado; 0% adequado. Resultados Assistência ao trabalho de parto

17 88,1% de partos cesarianos e 11,9% de partos normais; Ausência de vaginal operatório (fórceps ou vácuo); 92% de cesarianas eletivas, realizadas antes da entrada da mulher em trabalho de parto; 37,1% das cesarianas exclusivamente por escolha da mulher, sendo as demais por indicação médica ou decisão conjunta. Resultados Assistência ao trabalho de parto

18 Principais indicações das cesarianas encontrados no prontuário: Desproporção céfalo-pélvica; Hipertensão arterial; Distocias; Parada de progressão; Amniorexe; Maior proporção da indicação “cesariana anterior” na unidade 2. Resultados Assistência ao parto

19 Principais indicações das cesarianas segundo relato das mulheres: “falta de passagem”; Hipertensão arterial; Presença de circular de cordão; Outras razões, nas quais predominaram: –uma suposta falta de condição para o parto vaginal; –alterações de líquido amniótico e; –outros problemas de saúde da mulher. Resultados Assistência ao parto

20 Fatores associados ao parto cesariano: Decisão por cesariana no final da gestação foi o maior preditor de cesariana no momento do parto. Avaliação da adequação da indicação médica dos partos cesáreos: (excluídos partos cesáreos por escolha exclusiva da mulher e 10,2% sem condição de avaliação por ausência de informações no prontuário): 91,8% inadequadas 8,2% adequadas Principal razão para a inadequação da indicação da cesariana: Ausência de prova de trabalho de parto para várias condições que não constituem indicações absolutas para um parto cesáreo. Resultados Concluindo sobre a assistência ao parto

21 Resultados Desfechos perinatais 441 nascimentos, 2 óbitos fetais e 2 neonatais; Peso médio ao nascimento g; com 11,8% de baixo peso ao nascer na unidade 1 e 9,8% na unidade 2; Sem registro da Idade gestacional em 30% dos casos; Estimou-se 12% de prematuridade, calculada a partir da data provável do parto pela ultra-sonografia relatada pela puérpera;

22 Resultados Desfechos perinatais Asfixia moderada / grave: 10% no primeiro minuto e 1,6% no quinto minuto; Uso elevado de manobras de reanimação, desproporcional aos casos de asfixia; Houve 10% de internação em serviços de cuidado neonatal (intensivo ou intermediário) em ambas as unidades, sendo mais de 80% dos casos por distúrbios respiratórios. Uso de algum tipo de suporte ventilatório na quase totalidades dessas crianças.

23 Discussão Limites do estudo (desenho, tamanho, instrumento, resistência dos serviços); Elevada aceitação das mulheres; Diferenças entre as mulheres dos dois serviços estudados: características socio-econômicas-demográficas e de acesso e serviços e informações em saúde, revelando baixa homogeneidade dos serviços do sistema de saúde suplementar ; Elevada preferência inicial das mulheres pelo parto normal (70% total de mulheres e 80% entre primíparas);

24 Discussão Fatores associados a escolha inicial do tipo de parto passíveis de serem trabalhados no âmbito do setor saúde: –Informação sobre tipos de parto para a mulher e familiares; –Acesso a métodos de contracepção e à laqueadura tubária fora do momento do parto; –Disponibilização de métodos para controle da dor; –Redução da primeira cesariana. Baixo fornecimento de informações pelos médicos sobre as vantagens do parto normal; Elevada proporção de cesarianas eletivas com baixa taxa de indução do trabalho de parto;

25 Discussão Ausência de partos vaginais operatórios; Baixa utilização da prova de trabalho de parto em mulheres com cesariana anterior; Internação precoce das mulheres em trabalho de parto; Proporção elevada de cesarianas sem indicação médica registrada em prontuário; Elevada proporção de indicações médicas inadequadas;

26 Discussão Elevada proporção de mulheres com manejo inadequado do trabalho de parto. Baixa qualidade do registro hospitalar não permitiu avaliar principais desfechos neonatais; Baixo peso ao nascer por cesarianas mal indicadas? Discordância entre registro de Apgar e manobras de reanimação; Maior gravidade dos recém-natos da Unidade 1 sem razão aparente. Falhas no registro?

27 Conclusões Necessidade de novos estudos envolvendo maior número de mulheres e unidades com atendimento a clientela de maior poder aquisitivo; Melhoria dos registros hospitalares com implantação de impressos específicos para acompanhamento do trabalho de parto e parto; Campanhas educativas direcionadas para as mulheres e população geral abordando as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de partos e as práticas assistenciais disponíveis;

28 Conclusões Mudança das práticas assistenciais vigentes, tais como: –aumento das taxas de indução de trabalho de parto; –diminuição da internação precoce, em fase latente ou na ausência de trabalho de parto; –revisão dos critérios de diagnóstico da desproporção céfalo-pélvica e da parada de progressão, realizados em fases precoces do trabalho de parto; – melhoria no manejo da hipertensão, visando maior proporção de parto vaginal entre mulheres hipertensas; –redução da realização da primeira cesárea; incentivo à realização de parto vaginal após cesárea.

29 Sub-projeto 2 - Perfil das mulheres submetidas ao parto normal e cesariana, segundo a forma de pagamento da assistência obstétrica (pública ou saúde suplementar), a partir da análise do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.

30 Comparar a ocorrência de nascimentos prematuros entre as unidades hospitalares do SUS e não-SUS (privadas) do município do Rio de Janeiro (1996 a 2004), segundo variáveis maternas e do recém- nascido, com base nos dados do SINASC. Objetivos

31 Analisou-se todos os nascimentos ocorridos na cidade do Rio de Janeiro e constantes da base de dados do SINASC no período de 1996 a 2004 Variáveis incluídas na análise: idade da mãe, estado civil, nível de escolaridade, número de consultas pré-natal, tipo de gravidez, tipo de parto, idade gestacional, apgar no 5º minuto e peso ao nascer As informações foram estratificadas em 2 grupos segundo a natureza jurídica do estabelecimento: hospitais conveniados ao SUS e privados (não-SUS) A análise temporal foi realizada em 3 triênios ( ; ; ) Metodologia

32 Calculou-se o coeficiente de variação entre o triênio mais antigo e o mais atual para cada variável analisada Estimou-se as razões de prevalência (RP) para os nascimentos prematuros (idade gestacional < 37 semanas) segundo faixa etária materna, estado civil, nível de escolaridade da mãe, número de consultas de pré- natal, tipo de gravidez, tipo de parto, apgar no 5º minuto e peso ao nascer Realizou-se análise de regressão logística multinomial tendo como variável dependente a prematuridade (idade gestacional menor que 32 semanas e de 32 a 36 semanas), tomando como referência a idade gestacional de 37 semanas ou mais, no período de 2000 a 2004, para as instituições SUS e não-SUS. Metodologia

33 Tabela 1 – Distribuição percentual das variáveis do SINASC segundo tipo de prestador (SUS e não-SUS). Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.

34 VariáveisSUSnão-SUS CV% CV% Idade mãe ,925,624,1- 6,97,26,34,9- 31, ,264,865,91,178,276,075,8- 3,1 35+8,99,610,012,414,617,319,332,2 Tipo parto Vaginal68,266,5 - 2,517,314,912,6- 27,2 Cesáreo31,833,5 5,382,785,187,45,7 Id. gestacional < 37 sem9,79,311,619,66,06,48,846,7 37 sem e +90,390,788,4- 2,194,093,691,2- 3,0 Peso ao nascer < 15002,12,42,623,81,01,11,330, ,72,8 3,71,31,41,623, ,87,98,13,85,05,15,714, e +87,486,986,5- 1,092,792,291,1- 1,7

35 Tabela 2 –Razão de prevalência de prematuridade (IG < 37 semanas) segundo tipo de prestador (SUS e não-SUS). Município do Rio de Janeiro, 1996 a 2004.

36 VariáveisSUSnão-SUS Idade mãe 20-34ref ,2 1,31,2 35+1,4 1,31,21,3 Tipo parto Vaginalref Cesáreo1,11,31,60,70,80,9 Escolaridade 1º grau incomp.ref 1º grau comp. +1,01,1 0,91,0 Peso ao nascer(g) 2500 e +ref ,611,213,110,411,214, ,523,825,722,623,527,1 > ,528,129,028,4 29,4

37 Tabela 3 – Resultados do modelo de regressão multinomial logística, tendo como variável resposta a prematuridade. Unidades SUS. Município do Rio de Janeiro, 2000 a Obs: categoria de referência idade gestacional > 37 semanas

38 < 32 semanas32 a 36 semanas Exp (β)IC 95%Exp (β)IC 95% Faixa etária , ,211,14-1,281,221,19-1,26 35 e +1,531,41-1,661,391,34-1,45 Escolaridade 1º grau incomp1,00 1º grau comp.+1,691,61-1,791,261,23-1,30 Pré-natal 7 ou mais1,00 4 a 65,995,48-6,542,782,70-2,87 0 a 319,2817,68-21,023,683,56-3,81 Tipo parto Cesáreo1,00 Vaginal0,730,69-0,780,560,54-0,57 Ano nascimento1,081,07-1,101,101,09-1,11

39 Tabela 4 – Resultados do modelo de regressão multinomial logística, tendo como variável resposta a prematuridade. Unidades não-SUS. Município do Rio de Janeiro, 2000 a OBS: Categoria de referência idade gestacional > 37 semanas

40 < 32 semanas32 a 36 semanas Exp (β)IC 95%Exp (β)IC 95% Faixa etária , ,030,83-1,271,251,14-1,37 35 e +1,561,39-1,761,201,14-1,27 Escolaridade 1º grau incomp1,00 1º grau comp.+1,511,28-1,791,341,25-1,44 Pré-natal 7 ou mais1,00 4 a 613,3111,82-14,994,454,14-4,78 0 a 315,3311,84-19,842,531,99-3,21 Tipo parto Cesáreo1,00 Vaginal1,961,74-2,200,970,91-1,03 Ano nascimento1,161,12-1,201,151,13-1,16

41 A maior chance de parto cesáreo entre os prematuros em geral (<32 e 32 a 36 semanas gestacionais) nas unidades do SUS sugere que nestas, a ocorrência de cesarianas estariam mais relacionadas às morbidades maternas. O comportamento inverso observado nas unidade não-SUS merece análise cautelosa. A alta prevalência de partos cesarianos nas unidades privadas poderia estar dificultando a comparação entre os grupos de tipo de parto (Hennekens & Buring, 1987). Além disso, estudos têm evidenciado haver uma tendência, ao se preencher o campo “idade gestacional” na DNV, de se atribuir a categoria 37 a 41 semanas para crianças aparentemente a termo. Desta forma, estariam sendo considerados prematuros somente àqueles recém-nascidos indiscutivelmente prematuros, levando a uma subestimação da prematuridade limítrofe (idade gestacional entre 35 e 36 semanas) (Silva et al 2001). Discussão

42 Limitações do SINASC: Uso de categorias pré-estabelecidas para informação da idade gestacional Não ser possível avaliar a indicação do parto cesáreo Discussão

43 Subprojeto 3 – Revisão sistemática sobre estratégias de redução de cesarianas desnecessárias

44 Objetivos I- Geral Identificar, na literatura mais recente, a melhor evidência sobre estratégias para redução de cesarianas desnecessárias II- Específicos Rever a literatura recente (a partir de 2001), identificando artigos que relatam estratégias para redução de cesarianas; Descrever as características metodológicas dos artigos (qualidade, tipo de população, intervenção e desfecho); Sumarizar os principais resultados, de acordo com o tipo de estratégia; Propor recomendações, baseadas nas evidências da revisão.

45 Metodologia Cochrane Collaboration e International Committee of Journal Editors (IJCE ) QUOROM (roteiro para revisões sistemáticas) do ICJE Definição da questão de investigação: “Quais estratégias são eficazes/efetivas na redução de cesarianas desnecessárias?” População: pacientes de 1ª cesariana (pref. eletiva) e cesariana anterior; Intervenções estudadas: dirigidas a pacientes, a profissionais e a instituições; Desenhos de estudo: apenas ensaios clínicos randomizados (ECR); Estratégia de busca: LILACS e MEDLINE – e busca manual (referências cruzadas); Palavras-chave: cesariana, redução, taxas, estratégias.

46 Metodologia Cochrane Collaboration e International Committee of Journal Editors (IJCE) Seleção dos artigos: ECR, qualquer intervenção para redução de cesariana, considerada como desfecho primário ou secundário. Instrumento de extração dos dados: CONSORT (roteiro para ensaios clínicos randomizados), aplicado de forma independente por dois pesquisadores. Avaliação dos artigos: processo de randomização; mascaramento; fluxograma; análise por intenção de tratamento; comparabilidade dos grupos Análise de consenso: discussão de todos os artigos pelo grupo. Sumarização dos resultados

47 Resultados Identificados 50 artigos sobre intervenções que, de forma primária ou secundária, se relacionassem com a taxa de cesarianas. Dois artigos foram excluídos e dois não localizados. Características dos 46 artigos: -37 de periódicos obstétricos, 6 de medicina interna, 2 de anestesiologia, 1 de saúde pública -Maioria dos EUA (17), seguidos de países europeus (12), Austrália (5) -Três no Brasil (dois de indução do parto e um de segunda opinião mandatória - multicêntrico)

48 Resultados Qualidade metodológica -Randomização com descrição insuficiente ou inadequada (principalmente ocultamento) (22 artigos); -Mascaramento não explicitado em 13 artigos (aferição dos desfechos); -Análise predominante por intenção de tratamento (33 artigos); -24 artigos sem fluxograma; -Tabela baseline em praticamente todo os artigos; -Tamanho amostral calculado somente para desfecho primário

49 Resultados Tipos de intervenção estudada Clínico-obstétricas (39 estudos) 17 EUA, 12 Europa, 3 Austrália, 3 Canadá, 2 Brasil a) Trabalho de parto (30 artigos): -indução do parto (17) – métodos farmacológicos (misoprostol, dinoprostone, ocitocina) e mecânicos -condução (6) – manejo ativo, versão externa, outros -avaliação do bem-estar do feto (7) – cardiotocografia e outros métodos de monitoramento b) Analgesia (9 artigos); -Uso de epidural (8) – diferentes técnicas, outros métodos -Meperidina (1)

50 Resultados Tipos de intervenção estudada Estruturais (4 estudos) -Segunda opinião mandatória (América Latina); -Envio de relatórios periódicos (feed-back) (Holanda); -Pré-natal intensificado (Estados Unidos); -Pré-natal com continuidade (até o parto) (Austrália) Voltadas para a mulher (3 estudos) -Suporte por enfermeira no trabalho parto e parto (EUA e Canadá) -Terapia cognitiva para medo do parto (no pré-natal) (Finlândia) -Aconselhamento a mulheres com cesariana prévia sobre parto vaginal e cesáreo (pré-natal) (Austrália)

51 Resultados Tipos de desfecho estudado -desfecho primário: taxa de cesariana em 16 estudos; outros: tempo entre indução e parto, tipo parto, parto vaginal <24h, morbimortalidade neonatal; -desfecho secundário: taxa de cesariana em 30 estudos; outros: tipo de parto, hiperestimulação uterina, desfechos neonatais (morbimortalidade) e maternos (dor, satisfação). Tipos de população estudada -predominância de pacientes sem cesariana prévia, feto único, cefálico, a termo; principalmente nos estudos de manejo e analgesia; -pacientes com diversos perfis de paridade e risco, nos estudos institucionais e voltados para estratégias específicas.

52 Resultados Evidência encontrada: Indução do parto Evidência pequena de redução de cesariana, efeitos adversos (hiperestimulação uterina) sem desfechos adversos neonatais Condução do parto Evidência favorável ao manejo ativo na redução de cesariana (porém com suporte); versão externa com evidência para redução de apresentação pélvica, mas não para cesariana Bem-estar fetal Evidência de redução da taxa de cesariana por sofrimento fetal

53 Resultados Evidência encontrada: Analgesia Epidural: sem evidência para redução de cesariana, um estudo com suporte mostrou redução; Meperidina: piores desfechos neonatais Institucionais Evidência de redução de cesariana (embora baixa) com segunda opinião e com continuidade do cuidado, sem evidência para relatórios e pré-natal intensificado; Mulheres (intervenções no pré-natal e suporte durante o parto) Sem evidência de redução da taxa de cesariana, mas resultados favoráveis para outros desfechos (satisfação, decisões sobre o parto).

54 Discussão Limites dos estudos: problemas metodológicos e tamanho amostral insuficiente para evidência na redução de cesariana. Predominância de estudos clínico-obstétricos (medicalização) em detrimento de estudos institucionais e voltados para as mulheres. Resultado para indução do parto semelhante a revisões anteriores. É possível que um maior impacto da utilização das técnicas de indução nas taxas de cesariana fosse observado nos serviços privados brasileiros, pelas altas taxas.

55 Discussão Resultado para versão externa sem evidência, mas apontando para redução de cesariana, concordante com revisão mais recente da Cochrane. Resultado para manejo de parto mostrando redução de cesariana, porém vinculado a um maior suporte da enfermagem Resultado para monitoramento do bem-estar fetal semelhante a revisões anteriores. Aumento da especificidade, com menos indicações por falso sofrimento fetal. Devem ser contrabalançadas as desvantagens de alguns métodos invasivos de monitoramento e os benefícios da redução de cesarianas.

56 Discussão Resultado para epidural sem evidência para redução ou aumento de cesariana. Revisões anteriores apontam possibilidade de aumento de parto operatório, sem significância para cesariana. No entanto, quando reanalisada o subgrupo de intervenção precoce (antes de 4 cm de dilatação) da epidural, fica evidente o aumento de cesariana. Das estratégias institucionais, mostraram evidência a segunda opinião e o cuidado continuado no pré-natal e trabalho de parto. Outras revisões analisando continuidade do cuidado mostraram desfechos favoráveis (maior adesão ao pré-natal, menor taxa de internações, menor utilização de analgesia e episiotomia).

57 Discussão A estratégia de relatórios não mostrou redução mas outras revisões têm mostrado efetividade das auditorias para redução de cesariana. As estratégias voltadas para mulheres não mostraram evidência para redução de cesariana, mas resultaram em vários desfechos favoráveis.

58 Recomendações Estratégias direcionadas aos profissionais (é a intervenção mais importante e provavelmente a de mais difícil implantação): Indução do trabalho de parto como forma de término da gestação, em substituição à cesárea eletiva, com utilização de métodos seguros; Utilização da prova de trabalho de parto em gestantes com uma cesárea anterior uma vez que o risco de ruptura uterina associado a esta conduta é de 0,5%;

59 Recomendações O cuidado na utilização da cardiotocografia em gestantes de baixo risco pela possibilidade de aumento das taxas de parto operatório, e do uso de métodos de avaliação do bem estar fetal, tais como a dopplerfluxometria, para avaliar as gestantes hipertensas e/ou com crescimento uterino estrito visando maior acurácia do diagnóstico de sofrimento fetal; Uso de analgesia peridural com doses baixas quando este método de analgesia estiver indicado sabendo que existe maior possibilidade de parto vaginal operatório com este procedimento.

60 Recomendações Estratégias direcionadas às mulheres: Embora não existam estudos científicos que demonstrem a redução das taxas de cesariana com esse tipo de intervenção, os estudos disponíveis sugerem benefícios psicossociais associados ao trabalho educativo com mulheres. Estratégias para garantia do suporte contínuo no parto: Esta é uma prática que dispõe de forte evidência científica sobre seus benefícios para a redução da taxa de cesariana, devendo ser garantida em todos os serviços públicos e privados. Estratégias relacionadas à assistência pré-natal: O cuidado continuado no pré-natal e parto é uma intervenção que apresenta resultados benéficos comprovados, incluindo a redução da taxa de cesariana.

61 Muito obrigada


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