Qualificação Assistencial no Setor Suplementar de Saúde

Apresentação em tema: "Qualificação Assistencial no Setor Suplementar de Saúde"— Transcrição da apresentação:

1 Qualificação Assistencial no Setor Suplementar de Saúde

2 Características gerais do setor suplementar da saúde

3 Características gerais do setor suplementar da saúde

4 Características gerais do setor suplementar da saúde

5 Características gerais do setor suplementar da saúde

6 Características gerais do setor suplementar da saúde

7 Características gerais do setor suplementar da saúde

8 Características gerais do setor suplementar da saúde
Fonte: ENSP/Fiocruz - Radis no 55 (Mar/2007) 8

9 Desafios para qualificação assistencial no setor suplementar da saúde

10 Complexidade na Regulação em Saúde
Desafios / Características do Modelo de Atenção: Foco na saúde – Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças; Integralidade da atenção, respeitando os limites do contrato; Sustentabilidade; Uso da informação como ferramenta de gestão da saúde e gestão administrativa.

11 Estratégias de Regulação
AÇÕES NORMATIVAS AÇÕES INDUTORAS Rol de procedimentos Promoção e prevenção Diretrizes de utilização Diretrizes clínicas

12 Ações da ANS Para a Qualificação da Atenção à Saúde no Setor Suplementar
Revisão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Indução de Programas de Promoção e Prevenção – IN DIPRO/DIOPE Elaboração de Diretrizes Clínicas – Convênio ANS/AMB/CFM Programa de Qualificação das Operadoras Avaliação do Risco Assistencial das Operadoras Monitoramento da Rede de Prestadores de Serviços de Saúde

13 Indução de Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças

14 Nova Instrução Normativa DIPRO/DIOPE
Programas de Promoção e Prevenção vistos como “Ativo intangível” Novo estímulo às operadoras para a implementação de programas Avaliação Técnica prévia realizada pela DIPRO Certificação dos programas aprovados Monitoramento contínuo dos programas

15 Motivos para Reprovação dos Programas de Promoção e Prevenção
Irregularidade no envio do SIP e DIOPS (Sistemas de Informação) Programa com meta de cobertura inferior a 20% Ausência de sistema de informação estruturado para o monitoramento do programa Plano de ação tecnicamente mal estruturado Ausência de indicadores de processo e resultado

16 Programas de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças - ANS
Oficinas regionais de atenção à saúde; Divulgação das operadoras que tiveram o cadastramento dos programas aprovados pela ANS; Monitoramento das operadoras cadastradas; Certificado para os programas aprovados; Informações disponíveis no sítio da ANS: SIP – sistema pelo qual as operadoras enviam trimestralmente para a ANS as informações sobre a assistência prestada aos beneficiários de planos de saúde 16 16

17 Convênio ANS/AMB/CFM - Diretrizes Clínicas para o setor suplementar de saúde
Qualificar a atenção prestada aos beneficiários de planos de saúde no Brasil. CARACTERÍSTICAS DO CONVÊNIO: Diretrizes e protocolos clínicos baseados em evidências de qualidade Formato que facilite a tomada de decisão clínica Prioridades de acordo com as características de adoecimento da população beneficiária de planos de saúde no país Disseminação de boas práticas em saúde

18 Programa de Qualificação na Saúde Suplementar

19 Estratégias para qualificação assistencial
Finalidade institucional da ANS Defesa do interesse público no setor suplementar de saúde Política de Qualificação da Saúde Suplementar

20 Programa de Qualificação - Objetivos
Para as Operadoras Induzir melhoria na qualidade nos dados econômico-financeiros, de estrutura, operação e da atenção à saúde Estimular ações de promoção e prevenção Induzir a transformação do modelo assistencial vigente em um modelo de atenção integral à saúde Para a ANS Aprimorar seu processo de regulação

21 Índice de Desempenho da Saúde Suplementar - IDSS
Resultante da soma de 4 índices ponderados: Índice de Desempenho da Satisfação do Beneficiário Índice de Desempenho da Atenção à Saúde Índice de Desempenho de Estrutura e Operação Índice de Desempenho Econômico-Financeiro

22 Qualificação Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.
Dimensões Indicadores 1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase Etapas 1ª 2ª 2007 Atenção à Saúde 9 22 20 16 Econômico-Financeira 8 10 4 Estrutura e Operação 5 7 Satisfação do Beneficiário 1 2 3 Total 23 41 39 33

23 Principais Problemas Muitas operadoras não são avaliadas ou recebem pontuação baixa no IDSS por inconsistência nos dados enviados à ANS Principal Inconsistência Não envio dos sistemas Sistema de Informações de Produtos - SIP 295 operadoras com atendimento médico não foram avaliadas por não envio do SIP 459 operadoras com atendimento odontológico não foram avaliadas por não envio do SIP

24 Índice de Desempenho por Dimensão (
Índice de Desempenho por Dimensão (*)- Segmento Médico-Hospitalar - Dados de 2008 (*) Ponderado pelo número de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB

25 Reformulação do Sistema de Informação dos Produtos - SIP
Simplificar estruturação; Simplificar conceitos adotados; Simplificar envio dos dados; Viabilidade de obtenção da informação pela operadora; Potencializar a qualidade e confiabilidade dos dados; Estimular as operadoras a utilizarem as informações epidemiológicas obtidas pelo SIP na organização da atenção à saúde;

26 Avaliação do Risco Assistencial
DEFINIÇÃO: Avaliação do comprometimento operacional dos planos de saúde, com possibilidade de prejuízo na prestação da assistência à saúde. OBJETIVOS: Identificar e classificar operadoras em situação de risco assistencial Prover ações de intervenção visando interromper o “processo de risco” em andamento.

27 DESAFIOS Política de Qualificação da Saúde: Acreditação de Prestadores
Acreditação de Operadoras Introduzir diretrizes clínicas Estabelecer mobilidade com portabilidade Fortalecer a desconcentração das ações da ANS para os núcleos regionais Aprimorar o mecanismo de ressarcimento ao SUS e Ampliar a interface ANS/beneficiários, órgãos de defesa do consumidor, operadoras, prestadores e gestores

28 PERSPECTIVAS Maior sustentabilidade do mercado
Fortalecimento das operadoras capazes de atender às exigências legais Mais segurança para o beneficiário de planos de saúde, bem como para os prestadores de serviços em saúde Melhor prestação dos serviços (redes assistenciais cada vez mais qualificadas) Garantia de celebração de contratos cada vez mais equilibrados

29 PERSPECTIVAS Enfrentamento das condições inerentes aos novos arranjos do mercado: Surgimento de novas formas de operacionalização e de oferta de produtos no mercado Demandas e pendências judiciais. Concentração do mercado.

30 Agência Nacional de Saúde Suplementar Secretaria Executiva
Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos Disque-ANS: