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Alexandre Silvestre Cabral Médico Residente Serviço de Nefrologia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São.

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1 Alexandre Silvestre Cabral Médico Residente Serviço de Nefrologia Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

2  Os rins são o terceiro sítio mais afetado pela tuberculose, após pulmões e linfonodos;  Corresponde a 28% dos casos não- pulmonares;  Ocorre como doença isolada decorrente de reativação de infecção primária prévia, ou no contexto de infecção disseminada;  É mais comum em pacientes imunodeprimidos;

3  Causada pelo Mycobacterium tuberculosis na maioria dos casos, porém outras bactérias do complexo M. tuberculosis também podem ser o agente causador;  Outras micobactérias podem causar tuberculose renal em pacientes imunodeprimidos, normalmente associada a doença disseminada, como nos pacientes com SIDA, nos quais pode ocorrer infecção por M. avium.

4  Nas formas disseminadas:  Nódulos brancos, cerca de 1mm de diâmetro, localizados mais freqüentemente no córtex;  Granuloma caseoso composto de células epitelióides e neutrófilos com núcleo de necrose caseosa. Infiltrado de monócitos, linfócitos e plasmócitos é freqüentemente encontrado;  Comprometimento renal em até 60% dos óbitos por tuberculose pulmonar.

5  Formas renais isoladas:  Lesões mais freqüentemente encontradas na medula;  Granulomas epitelióides caseosos confluentes, formando cavitações;  Necrose papilar associada;  Inflamação intersticial variável em regiões próximas ao granuloma;  Focos de calcificação presentes, provavelmente por calcificação de granulomas.

6 Granulomas caseosos compostos por histiócitos epitelióides e células gigantes multinucleadas. O parênquima ao redor tem infiltrado linfocítico denso, com perda de túbulos e fibrose intersticial intensa. Adaptado de Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., 2007 Lippincott Williams & Wilkins

7  Tuberculose renal envolvendo a papila renal com necrose papilar associada. Nota-se também dilatação e irregularidade do ureter, também envolvido. Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001

8  Formas disseminadas:  Geralmente as formas disseminadas de tuberculose são acompanhadas de sintomas sistêmicos exuberantes, os quais mascaram as manifestações renais.  Formas renais isoladas:  Sintomas sistêmicos são pouco usuais;  Alterações assintomáticas do sedimento urinário podem ser a única manifestação, podendo a doença evoluir por anos até ser diagnosticada, já com complicações graves relacionadas ao trato urinário;

9  Complicações relacionados ao trato urinário baixo são o motivo de procura ao atendimento médico e importante causa de comprometimento da função renal;  Suspeita-se de tuberculose renal quando não há melhora da piúria e dos sintomas após tratamento para infecção por piogênicos ou quando uroculturas convencionais são negativas;

10 Nefrite intersticial crônica: - Forma menos freqüente em que há insuficiência renal crônica com rins de tamanho normal e superfície renal homogênea; - Formação de granulomas intersticiais; - Presença de hipertensão arterial; - Tratamento específico associado a corticóide pode prevenir progressão para IRC terminal ou até melhorar função renal.

11 Adaptado de Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., 2005 Churchill Livingstone

12  A presença de sintomas de infecção de trato urinário e urocultura negativa para piogênicos são fatores que indicam a possibilidade de tuberculose renal;  A positividade para piogênicos não exclui o diagnóstico, e deve-se dar atenção aos casos de ITU em que não há melhora do sedimento urinário ou dos sintomas. Nestes casos, a pesquisa de tuberculose renal é de extrema importância;

13  A sensibilidade de pesquisa urinária para BAAR é de 80% a 90%;  Alterações radiológicas:  Estão presentes na maioria dos casos, mesmo nas formas iniciais;  Em formas iniciais, pode ser encontrada na urografia excretora alteração isolada em um único cálice renal associada a pontos de necrose no parênquima renal e calcificações no Rx simples de abdome;  Em formas mais avançadas encontram-se distorção caliceal, estreitamentos ureterais e fibrose vesical;  Em doença mais avançada pode ocorrer a exclusão renal.

14 A)Rx simples demonstrando calcificação no lobo inferior do rim direito B)Urografia excretora demonstrando um cálice anormal e perda de parênquima renal Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001

15 A)Rx simples com calcificação renal B)Urografia excretora com estenoses e dilatações ureterais e parede vesical irregular Adaptado de Eastwood, J.B. et. al, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001

16  Nos casos em que a suspeita é forte mas a cultura mostra-se negativa, deve ser empregada a pesquisa na citologia urinária ou mesmo biópsia renal para se estabelecer o diagnóstico, posto que a doença evolui de forma insidiosa e leva a complicações graves no trato urinário.

17  O tratamento consiste no esquema habitual para tuberculose;  No caso de nefrite intersticial, o uso associado de corticóide reduz a piora de função renal;  Deve-se acompanhar com exames de imagem durante o tratamento devido ao risco de obstrução do trato urinário;  Caso haja complicações urológicas, como obstrução, o tratamento com endoprótese de ureter ou mesmo cirúrgico é mandatório para se evitar deterioração adicional da função renal.

18  Jennette, J. Charles; Olson, Jean L.; Schwartz, Melvin M.; Silva, Fred G; eds. Haptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th ed., Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins 2007  Mandell, G. L.; Bennett, J. E.; Dolin, R.; eds. Mandell, Bennett, & Dolin: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed., Philadelphia, USA: Churchill Livingstone 2005  Brenner, B. M.; Levine, S. A.; eds. Brenner: Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed., Philadelphia, USA: Saunders 2007  Eastwood, J.B. et. al.; Tuberculosis and the Kidney, J Am Soc Nephrol 12: 1307–1314, 2001


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