Anatomia Cirúrgica do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas

Apresentação em tema: "Anatomia Cirúrgica do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas"— Transcrição da apresentação:

1 Anatomia Cirúrgica do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas
Guilherme Rehme Rafael Roger Brito Priscilla Vicente Lista Raquel Dias Greca Rebeca Calixto Sarah A. Maia

2 Fígado É o maior orgão sólido e maior glândula do organismo
Situa-se entre o 5º espaço intercostal e a margem costal direita Peso médio: 1,2 -1,5kg, medindo 12 a 15cm no plano coronal e 15 a 20 cm no plano transversal. Adulto: 1,8 a 3% Criança 5% Duas superfícies: uma visceral e uma diafragmática

3 Lobos anatômicos Anteriormente ligamento falciforme
Posteriormente omento menor Lobo direito e esquerdo anatômicos Aqui a gente a divisão funcional e anatômica. Vocês lembram da anatomia que o ligamento falciforme assim como o redondo dividiam em lobo esquerdo e direito anatômico. Entretanto funcionalmente falando, que é o que cirurgicamente a gente vai utilizar, é por onde esta passando esse traço aqui. Porque isso? Porque a artéria hepática direita, por exemplo, ela vai suprir essa parte aqui enquanto que a esquerda supre toda essa parte. Do ponto de vista funcional se a gente ligar a artéria hepática direita vai ligar tudo isso aqui. Então a divisão não passa a ser pelo ligamento, mas sim por uma linha corta a vesícula, que vai da vesícula ate a cava lá embaixo isso faz com que haja uma divisão funcional, do ponto de vista cirúrgico.

4 Lobos Cirúrgicos Couinaud propôs a segmentação usada atualmente baseada na distribuição da veia porta. Considera o fígado como tendo 8 unidades separadas, 8 segmentos, que recebem vascularização própria, um ramo da artéria e um ramo da veia porta. Dividido por uma linha corta a vesícula biliar, que vai da vesícula até a veia cava inferior A numeração dos segmentos inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII. Importância: ressecções hepáticas O figado é divido em segmentos funcionais com base na vascularização, cujo conhecimento é essencial nas ressecções hepáticas. Cantlie, em 1898, sugeriu a divisão anatômica do fígado em lobos direito e esquerdo usando a linha que passa da fossa da vesícula biliar ate a veia cava inferior, Linha de Cantlie. Essa divisão coincide com a divisão dos ramos direito e esquerdo da Veia Porta. Usando modelos de injeção de material plástico intravascular seguida por corrosão do parênquima, a vascularização foi mais bem definida por Couinaud, que propôs a segmentação usada atualmente, baseada na distribuição da veia porta. Os lobos direito e esquerdo são divididos em quatro segmentos menores. O figado direito é divido vertical e horizontalmente em quatro partes iguais (segmentos V-VIII), o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie é o segmento IV. A numeração dos segmentos inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII.

5 Os lobos direito e esquerdo são divididos em quatro segmentos menores.
O figado direito é divido vertical e horizontalmente em quatro partes iguais (segmentos V-VIII), o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie é o segmento IV. Então a divisão não passa a ser pelo ligamento, mas sim por uma linha corta a vesícula, que vai da vesícula ate a veia cava inferior, isso faz com que haja uma divisão funcional, do ponto de vista cirúrgico.

6 O segmento I é o lobo caudado.
O segmentos II e III são aqueles que formam o lobo esquerdo do figado anatômico, o 2 mais posterior e o 3 anterior. O segmento IV é o segmento onde fica a vesícula biliar, aonde fica o lobo quadrado. Os segmentos V, VI, VII VIII vão pertencer ao lobo direito, sendo V e VI mais anteriores. O figado embora seja divido em 2 lobos, nós consideramos o fígado como tendo 8 unidades separadas, ou seja, 8 segmentos, 8 partes do figado que recebem vascularização própria, um ramo da artéria e um ramo da veia porta. O segmento 1 é o lobo caudado, ele fica mais embaixo do figado ou se considerar outra posição fica mais posterior. Na figura não é mostrado porque está mais para trás. O segmentos 2 e 3 são aqueles que formam o lobo esquerdo do figado anatômico, o 2 mais posterior e o 3 anterior. O segmento 4 é justamente o segmento onde fica a vesícula biliar, aonde fica o lobo quadrado. Os segmentos 5, 6, 7 e 8 vão pertencer ao lobo direito, é como se fosse um ?.

7 Hilo Hepático Formado por 3 estruturas:
1.Artéria hepática- superior, mais a esquerda 2.Ducto Colédoco- superior, mais a direita 3. Veia Porta- mais posterior São duas estruturas de entrada e de saída, a artéria e a veia entram com o sangue e o ducto sai com a bile O hilo hepático é formado por 3 estruturas. Qual a estrutura mais posterior do hilo hepático? É a mais grossa: veia porta. Tem mais 2 estruturas em cima, uma mais a direita e uma mais a esquerda do indivíduo. Mais a esquerda normalmente fica a artéria e mais a direita o ducto colédoco. São duas estruturas de entrada e de saída, a artéria e a veia entram com o sangue e o ducto sai com a bile. Portanto o figado tem mais uma situação que difere dos outros órgãos, porque a maioria dos órgãos obviamente a ateria é a grande responsável pela sua vascularização e sua nutrição, aqui a veia porta tem um fluxo tão grande comparada a artéria, que ela, mesmo sendo uma veia e tendo um teor de oxigênio baixo, ela chega a irrigar 50% do fígado ou seja metade do figado é irrigado pela veia porta e 80% do fluxo vem da veia porta enquanto a artéria hepática também é responsável pela metade da irrigação, porem apenas por 20% do fluxo. A artéria hepática costuma irrigar um pouco mais a parte das vias biliares enquanto que a porta irriga mais o hepatócito. Então quando você tem um transplante hepático e uma trombose da artéria, o enxerto sobrevive porque a veia porta esta boa, só que o indivíduo passa a ter fístula de vias biliares, porque as via biliares recebem mais sangue da artéria do que da veia.

8 Irrigação sanguínea Suprimento sanguíneo duplo: Veia Porta e Artéria hepática Veia porta: Veia esplênica + Veia mesentérica 70-80% do fluxo sanguíneo 50% da irrigação - Hepatócito Artéria hepática: tronco celíaco 20-30% do fluxo sanguíneo 50% da irrigação – Vias Biliares Sistema em constante equilíbrio: se fluxo portal aumenta - fluxo arterial diminui e vice-versa. Portanto o figado tem mais uma situação que difere dos outros órgãos, porque a maioria dos órgãos obviamente a ateria é a grande responsável pela sua vascularização e sua nutrição, aqui a veia porta tem um fluxo tão grande comparada a artéria, que ela, mesmo sendo uma veia e tendo um teor de oxigênio baixo, ela chega a irrigar 50% do fígado ou seja metade do figado é irrigado pela veia porta e 80% do fluxo vem da veia porta enquanto a artéria hepática também é responsável pela metade da irrigação, porem apenas por 20% do fluxo. A artéria hepática costuma irrigar um pouco mais a parte das vias biliares enquanto que a porta irriga mais o hepatócito. Então quando você tem um transplante hepático e uma trombose da artéria, o enxerto sobrevive porque a veia porta esta boa, só que o indivíduo passa a ter fístula de vias biliares, porque as via biliares recebem mais sangue da artéria do que da veia.

9 Veia Porta Veia Porta Ramos da Veia Porta Direita e Esquerda Veia Centro Lobular Veias Hepáticas (sangue venoso) Veias Hepáticas ou Supra Hepáticas direita, esquerda e média: drenam para Cava Inferior Se o sangue entra no fígado pela veia porta e pela artéria hepática, como que ele sai do fígado? Essa veia porta vai se transformando em vasos bem pequenos, ramos, ramos, ramos até que ela forma uma veia chamada veia centro lobular, que fica lá no meio dos ductos. E essa veia começa a formar a partir dela, as veias hepáticas, essas sim sangue venoso. Recebendo o sangue do hepatócito, proveniente da artéria, e recebendo também o sangue da veia porta para formar o sistema venoso. Repare como a veia porta depois que ela entra no figado ela da ramos mais transversais enquanto que depois que há essa anastomose veno-venosa através da veia centro lobular, a formação das veias hepáticas é mais longitudinal. São vários ramos hepáticos que vão formar aqui em cima 3 veias normalmente, são as chamadas veias hepáticas ou supra hepáticas que vão drenar para cava inferior. Então a veia cava inferior recebe uma veia supra hepática direita, uma veia supra hepática esquerda e as vezes uma veia supra hepática média. Veia hepática ou veia supra hepática são sinônimos

10 Artéria Hepática Tronco Celíaco ↓ Artéria Hepática Comum
Artéria Hepática Própria A. Hepática Direita e esquerda Ramos Artéria hepática é o segundo ramo do tronco celíaco. É inicialmente denominada artéria hepática comum até o pondo que onde dara o ramo gastroduodenal, passando a ser denominada artéria hepática própria. Em 91% dos casos sobe em direção ao fígado, passando anteriormente a veia porta e em relação a via biliar. A artéria hepática costuma irrigar um pouco mais a parte das vias biliares enquanto que a porta irriga mais o hepatócito.

11 VARIAÇÕES DA ARTÉRIA HEPÁTICA
Artéria hepática comum substituta originando-se da a. mesentérica superior Bifurcação proximal da a. hepática ou das aa. Hepáticas direita e esquerda, originando-se separadamente do tronco celíaco Até 50% dos indivíduos podem apresentar anomalias da artéria hepática. O conhecimento dessas anomalias se tornou muito importante desde o advento do transplante hepático, ressecções hepáticas mais amplas A anomalia mais comum é a origem da artéria hepática direita vindo da artéria mesentérica superior, ocorrendo em 25% dos casos. Com o risco de ser lesada durante colecistectomias, por ser confundida com artéria cística. Artéria hepática esquerda substituta originando-se da a. gástrica esquerda Artéria hepática direita substituta originando-se da a. mesentérica superior 11

12 Ductos Biliares Intra-Hepáticos
A direita os ductos hepáticos anterior e posterior se unem e para formar o ducto hepático direito e vão se unir ao ducto hepático esquerdo, originando o ducto hepático comum q aproximadamente 4 cm ira receber o ducto cístico e formar o ducto biliar comum. O lobo caudado tem o seu próprio sistema de ductos, que drenam para ambos os ducto hepáticos, direito e esquerdo.

13 Vasos Linfáticos Fígado contém 2 redes:
Subserosa – é mais superficial e se comunicam diretamente com os vasos linfáticos ao redor da vesícula biliar No Parênquima – vasos linfáticos tem origem nos lóbulos hepáticos no espaço perivascular de Disse. Drenam ao redor dos vasos da tríade Portal. Em direção ao hilo hepático. Existe uma extensa comunicação entre o sistema linfático superficial e intraparenquimatoso.

14 Inervação Hepática Fibras Eferentes simpáticas e parassimpáticas
Simpática – origem do gânglio celíaco. Parassimpática – origem dos nervos vagos direito e esquerdo Inervação Sensorial – via sistema simpático aferente que tem origem de nervos esplânicos e nervo frênico direito. Que são responsáveis pela irradiação da dor originada no fígado para o ombro direito e dermatomos.

15 Anatomia Cirúrgica das Vias Biliares Extra-Hepáticas

16 Importância Estreita relação entre as estruturas do trato biliar com os órgãos vizinhos. Reconhecimento das estruturas vasculares. Reconhecimento das variações anatômicas possíveis. Procedimentos laparoscópicos x Procedimentos convencionais. Evitar aumento significativo da morbidade operatória. O conhecimento profundo da anatomia das vias biliares extra-hepáticas é de extrema importância para evitar um aumento significativo da morbidade operatória. Dessa maneira, faz-se necessário o entendimento da estreita relação existente entre as estruturas do trato biliar com os órgãos vizinhos e estruturas vasculares, bem como o reconhecimento das variações anatômicas possíveis. A identificação de todas as estruturas anatômicas torna-se ainda mais importante quando se fala dos procedimentos laparoscópicos.

17 Ducto Hepático Comum Segmentos hepáticos  Ductos hepáticos menores
 Ductos biliares segmentares (1 a 3)  Ductos hepáticos D e E. Ducto hepático direito = Ductos segmentares anterior e posterior (75%). Ducto hepático esquerdo = Lobo hepático esquerdo (100%). A partir de cada segmento hepático emerge um ducto biliar segmentar. Esse, por sua vez, é formado pela união de ductos hepáticos menores. Vale ressaltar que há possibilidade de ocorrer a existência de dois ou três ductos segmentares drenando o mesmo segmento hepático. Em 75% dos indivíduos, o ducto hepático direito é formado pela união dos ductos segmentares anterior e posterior, enquanto que o lobo hepático esquerdo é sempre feita por um segmento único, o ducto hepático esquerdo.

18 Ducto Hepático Comum Ducto hepático D + Ducto hepático E  Ducto hepático comum. Comprimento = 2 a 4 cm. Diâmetro = 8mm. Em 2% dos indivíduos é inexistente: - Ducto cístico desemboca na junção dos ductos hepáticos D e E. Em 15% a 20% dos indivíduos se estende inferiormente, posterior ao duodeno, antes de receber o ducto cístico. O ducto hepático comum é formado pela união dos ductos hepáticos direito e esquerdo. Possui comprimento médio de 2 a 4cm e diâmetro de 8mm e encontra-se em situação extra-hepática em toda a sua extensão. Sua extensão depende do ponto de inserção do ducto cístico, sendo que, em 2% dos casos, o ducto cístico desemboca na junção dos ductos hepáticos direito e esquerdo, resultando em inexistência do ducto hepático comum. Ainda, em 15 a 20% dos indivíduos o ducto hepático comum se estende inferiormente, posterior ao duodeno, antes de receber o ducto cístico.

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20 Vesícula Biliar Formação sacular piriforme: Diâmetro = 7cm
Capacidade média = 20 a 50ml Recoberta por peritônio (Exceção = parte do corpo em contato com o fígado) Relações Anatômicas: Ant = Fígado e parede abdominal ao nivel da nona cartilagem costal direita. Post = Primeiras porções duodenais Sup = Fígado Inf = Cólon transverso A vesícula biliar é uma formação sacular piriforme medindo aproximadamente 7cm em seu maior diâmetro com uma capacidade média de 20 a 50ml. Vale ressaltar que a vesícula biliar é recoberta por peritônio praticamente em sua totalidade, com exceção da porção do corpo que está em contato com a face inferior do fígado. Está relacionada anatomicamente com o fígado e a parede abdominal ao nível da nona cartilagem costal anteriormente, com as primeiras porções duodenais posteriormente, com o fígado superiormente e com o cólon transverso inferiormente.

21 Vesícula Biliar Pode ser dividida em 4 porções: Fundo
Corpo (Fossa Biliar) Infundíbulo (Bolsa de Hartmann – colelitíase) Colo  Ducto Cístico Ainda, pode ser dividida em quatro porções: fundo, corpo, infundíbulo e colo. O fundo da vesícula pode ou não se projetar sobre a borda inferior do fígado ao nível da nona cartilagem costal direita. O corpo normalmente está aderente a face inferior do fígado em um espaço entre o lobo quadrado e o lobo direito do fígado, chamado de fossa biliar. A porção do corpo mais proximal estreita-se formando o infundíbulo e depois o colo que se continuará com o ducto cístico. No infundíbulo pode ser encontrada uma formação diverticuliforme com orientação inferior e posterior, denominada bolsa de Hartmann que pode estar associada a algum processo patológico, como a colelitíase.

22 Vesícula Biliar Local de união do ducto cístico com o ducto hepático comum: A – anatomia normal (forma angular – 75%) B – ducto cístico com trajeto paralelo ao ducto hepático comum C – inserção medial do ducto cístico D – inserção baixa do ducto cístico E – inserção alta do ducto cístico F – fusão aberrante do ducto cístico com o ducto hepático direito ou esquerdo O local de união do ducto cístico com o ducto hepático comum é normalmente durante o curso deste pelo ligamento gastroepático de forma angular (75% dos casos). No entanto podem ocorrer variações do ducto cístico. Em cerca de 20% das vezes, a união é feita na porção retroduodenal ou retropancreática do ducto hepático comum. Em 5% dos casos, o ducto cístico aproxima-se do ducto hepático comum de forma angular e espiral para adentrar na sua porção posterior ou póstero-medial. Em 1% das vezes o ducto cístico une-se com o ducto hepático direito. Menos freqüente é o ducto cístico correr paralelamente ao ducto hepático comum por uma extensão variável antes de sua união com este.

23 Vesícula Biliar TRÍGONO DE CALOT: Sup = Face inferior do fígado
Medial = Ducto hepático comum Inf = Ducto cístico Abriga a artéria cística Artéria hepatica direita aberrante Ductos hepáticos acessórios ou aberrantes Importante identificação nas colecistectomias Uma estrutura anatômica importante de ser identificada durante os procedimentos de colecistectomias é denominada de Trígono de Calot. Tal trígono é uma área triangular no hilo hepático que tem como limite superior a face inferior do fígado, medial o ducto hepático comum e inferiormente o ducto cístico. Abriga freqüentemente a artéria cística. Vale ressaltar que a artéria hepática direita aberrante oriunda da artéria mesentérica superior normalmente passa pela parte medial do triângulo, posteriormente ao ducto cístico. Ainda, o trígono de Calot pode conter ductos hepáticos acessórios ou aberrantes que irão se unir ao ducto cístico ou ao ducto hepático comum.

24 Vesícula Biliar Irrigação Arterial:
Artéria cística (originada da artéria hepática direita em 85% dos casos. Cruza o ducto hepático comum posteriormente em 84% das vezes e anteriormente em 16% das vezes. Passa pelo trígono de Calot, em direção ao colo da vesícula, dividindo-se em ramos anterior e posterior.) Leito hepático Drenagem Venosa: Vasos que drenam para o leito hepático Vasos que acompanham a a. cística e drenam para o ramo direito da veia porta. A vesícula biliar é irrigada principalmente pela artéria cística. Essa é originada da artéria hepática direita em 85% dos casos. Cruza o ducto hepático comum posteriormente em 84% das vezes e anteriormente em 16% das vezes. Passa pelo trígono de Calot, em direção ao colo da vesícula, dividindo-se em ramos anterior e posterior. Apenas uma pequena porção é irrigada diretamente através do leito hepático. A drenagem venosa é feita principalmente por vasos que drenam para o leito hepático e raramente suplementada por vasos que acompanham a artéria cística e drenam para o ramo direito da veia porta.

25 VARIAÇÕES DA ARTÉRIA CÍSTICA
A – Anatomia mais comum  B – Artéria cística dupla C – Origem na artéria hepática própria, cursando anterior ao ducto biliar. D – Origem na junção das hepáticas direita, esquerda e comum e cursando anterior ao ducto biliar. E – Origem na artéria hepática esquerda e cursando anterior ao ducto biliar. F – Origem na artéria gastroduodenal.  G – Origem no tronco celíaco.  H – Origem na artéria hepática direita A – normal – sair da a. hepática direita – apontar que ela normalmente passa POR TRÁS do colédoco B – uma das artérias císticas sai da hepática própria e outra da hepática direita --- H – a artéria hepática direita substituta é uma a. hepática direita acessória que se origina além do ramo da hepática própria. Estatística: (não deu para colocar no slide, porque em algumas figuras está misturando variações e são só essas 3 que eu tenho) C ocorre em 15% dos indivíduos D e E são responsáveis juntas por 10% dos casos H ocorre em 5% dos indivíduos 25

26 Colédoco e Confluente Biliopancreático
Ducto hepático comum + ducto cístico  Colédoco Extensão = 8cm Calibre = 8mm Dividido em 3 partes: Supraduodenal (retroperitoneal) Retroduodenal (extraperitoneal) Intrapancreática -Penetra no pâncreas posteriormente -Perfura a parede póstero medial da segunda porção duodenal -Une-se ao ducto pancreático principal Após a junção com o ducto cístico, o ducto hepático comum passa a receber a denominação de colédoco ou ducto biliar comum. Este mede, aproximadamente, 8cm de extensão e possui calibre aproximadamente de 8mm. O colédoco é dividido em três partes: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreática. O colédoco é dividido em três partes: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreática. O colédoco supraduodenal desce junto ao ligamento hepatoduodenal coberto apenas por peritônio à sua frente, sendo de fácil acesso ao cirurgião. A porção retroduodenal do colédoco é extraperitoneal. A porção intrapancreática marca o início do colédoco terminal. O colédoco nesse ponto, penetra o pâncreas no seu aspecto posterior, perfura a parede póstero medial da segunda porção duodenal e une-se ao ducto pancreático principal.

27 Ducto colédoco DUCTO HEPÁTICO COMUM DUCTO CÍSTICO COLÉDOCO SUPRADUODENAL Após a união do ducto cístico, o ducto hepático comum passa a ser chamado de colédoco, ou de ducto biliar comum. O colédoco pode ser dividido em três porções: supraduodenal, retroduodenal e intrapancreática O colédoco supraduodenal é de fácil acesso ao cirurgião, uma vez que é recoberto apenas por peritônio a sua frente. A porção retroduodenal do colédoco é extraperitonial e começa quando o ducto passa posteriormente à primeira porção duodenal e à frente da veia cava inferior. A porção intrapancreática inicia quando o colédoco penetra no pâncreas (NÃO ESTÁ REPRESENTADO) e perfura a parede póstero-medial da segunda porção duodenal, percorre alguns milímetros pela parede e se une ao ducto pancreático principal, resultando na ampola de Vater. AMPOLA NO PRÓXIMO SLIDE COLÉDOCO RETRODUODENAL COLÉDOCO INTRAPANCREÁTICO 27

28 Colédoco e Confluente Biliopancreático
Colédoco + Ducto pancreático principal = Ampola de Vater. Da união do colédoco com o ducto pancreático principal surge uma estrutura chamada Ampola de Vater. O ducto pancreático principal curva-se inferiormente em direção ao colédoco e percorre um trecho de 1 a 2 cm paralelamente a este, antes de se juntar ao colédoco em seu segmento esfinctérico. Esse tipo de união é mais frequente dando origem à ampola de Vater, ocorrendo em 85% das vezes. Situação menos frequente é a desembocadura em separado das duas estruturas em uma mesma papila ou ainda a presença de dois orifícios distintos na parede duodenal.

29 Colédoco e Confluente Biliopancreático
Esfíncter de Oddi: Colédoco terminal Estreitamento da luz devido a um espessamento da parede do colédoco terminal. Papila de Vater: - Meio de abertura da ampola dentro da luz duodenal (2ª porção do duodeno). Nessa porção ocorre um estreitamento da luz devido a um espessamento da parede produzido pelo esfíncter de Oddi. A ampola abre-se dentro da luz duodenal através da papila de Vater na segunda porção do duodeno.

30 Relação do Esfíncter de Oddi em relação à ampola de Vater
Vista endoscópica da papila de Vater Da união do colédoco com o ducto pancreático principal, forma-se a ampola de Vater. Nesta porção do colédoco terminal, ocorre um estreitamento da luz determinado pelo espessamento da parede produzido pelo esfincter de Oddi O esfíncter de Oddi é formado pelo conjunto das fibras musculares que envolvem o colédoco (esfíncter do ducto biliar comum), o ducto pancreatico (esfíncter do ducto pancreático) e a ampola de Vater (esfíncter da ampola) O ducto pancreatico principal, após um curso da esquerda para a direita (APONTE), curva-se inferiormente em direção ao colédoco e percorre um trecho de 1 a 2 cm paralelamente a este (aponte), antes de se juntar ao colédoco em seu segmento esfincterico. Em 85% dos casos, esse é o tipo de união encontrado (como está na figura), mas podem desembocar como duas estruturas diferentes na mesma papila ou em dois orificios distintos da parede duodenal. 30

31 Colédoco e Confluente Biliopancreático
Irrigação Arterial: Colédoco supraduodenal = vascularização axial por ramos da artéria retroduodenal, da artéria cística e da artéria hepática direita. Colédoco retropancreático = ramos curtos de artérias principais que percorrem o ducto paralelamente. Padrão lateral. Drenagem Venosa: - Acompanha as artérias através do plexo venoso epicoledociano. A vascularização do colédoco supraduodenal é axial por ramos da artéria retroduodenal, da artéria cística e da artéria hepática direita. Os ramos mais frequentemente encontrados estão localizados nas bordas laterais do colédoco, sendo denominados artérias das 3 e 9 horas. Já a vascularização do colédoco retropancreático é feita por ramos curtos de artérias principais que percorrem o ducto paralelamente, possuindo padrão lateral. A drenagem venosa basicamente acompanha o suprimento arterial através do plexo venoso epicoledociano.

32 Drenagem Linfática Linfáticos do ducto hepático, vesícula biliar e colédoco proximal  linfonodos hepáticos e linfonodos da margem anterior do forame epiplóico. Linfáticos do colédoco distal  linfonodos pancreático-esplênicos. Os linfáticos do ducto hepático, da vesícula biliar e do colédoco proximal drenam para os linfonodos hepáticos, localizados no omento menor, incluindo o linfonodo cístico localizado na junção do ducto cístico com o ducto hepático comum e pra os linfonodos da margem anterior do forame epiplóico. A drenagem linfática do colédoco distal é feita para os linfonodos pancreático-esplênicos.

33 Inervação Fibras simpáticas e parassimpáticas.
Fibras aferentes (sensação dolorosa) Motilidade = controle hormonal > neural Células simpáticas ganglionares = segmentos 7 e 9 da coluna torácica da medula espinhal. Fibras pós-ganglionares acompanham a artéria hepática e seus ramos. Fibras vagais alcançam o trato biliar pelo ramo hepático do tronco vagal anterior. No que tange à inervação, o trato biliar é inervado por fibras simpáticas e parassimpáticas. A grande maioria das fibras aferentes, incluindo as relacionadas a sensação dolorosa, acompanham as fibras simpáticas. Ainda, vale lembrar que quanto a motilidade do trato biliar, o controle hormonal é mais importante que o neural. As células simpáticas ganglionares estão localizadas nos segmentos 7 e 9 da coluna torácica da medula espinhal. As fibras pós-ganglionares acompanham a artéria hepática e seus ramos. As fibras vagais alcançam o trato biliar pelo ramo hepático do tronco vagal anterior.

34 Pâncreas

35 Pâncreas

36 Pâncreas

37 Pâncreas

38 Pâncreas

39 Referências Sabiston, Tratado de cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica; Elsevier, 2005 Goffi, Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia; Atheneu, 2004