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Anatomia Cirúrgica do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas Guilherme Rehme Rafael Roger Brito Priscilla Vicente Lista Raquel Dias Greca Rebeca Calixto Sarah.

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1 Anatomia Cirúrgica do Fígado, Vias Biliares e Pâncreas Guilherme Rehme Rafael Roger Brito Priscilla Vicente Lista Raquel Dias Greca Rebeca Calixto Sarah A. Maia

2 Fígado  É o maior orgão sólido e maior glândula do organismo  Situa-se entre o 5º espaço intercostal e a margem costal direita  Peso médio: 1,2 -1,5kg, medindo 12 a 15cm no plano coronal e 15 a 20 cm no plano transversal.  Adulto: 1,8 a 3% Criança 5%  Duas superfícies: uma visceral e uma diafragmática

3 Lobos anatômicos  Anteriormente ligamento falciforme  Posteriormente omento menor  Lobo direito e esquerdo anatômicos

4 Lobos Cirúrgicos  Couinaud propôs a segmentação usada atualmente baseada na distribuição da veia porta.  Considera o fígado como tendo 8 unidades separadas, 8 segmentos, que recebem vascularização própria, um ramo da artéria e um ramo da veia porta.  Dividido por uma linha corta a vesícula biliar, que vai da vesícula até a veia cava inferior  A numeração dos segmentos inicia-se no lobo caudado (segmento I) e segue no sentido horário até o segmento VIII.  Importância: ressecções hepáticas

5 Os lobos direito e esquerdo são divididos em quatro segmentos menores. O figado direito é divido vertical e horizontalmente em quatro partes iguais (segmentos V-VIII), o lobo caudado (segmento I) e a porção entre o ligamento falciforme e a linha de Cantlie é o segmento IV. Então a divisão não passa a ser pelo ligamento, mas sim por uma linha corta a vesícula, que vai da vesícula ate a veia cava inferior, isso faz com que haja uma divisão funcional, do ponto de vista cirúrgico.

6  O segmento I é o lobo caudado.  O segmentos II e III são aqueles que formam o lobo esquerdo do figado anatômico, o 2 mais posterior e o 3 anterior.  O segmento IV é o segmento onde fica a vesícula biliar, aonde fica o lobo quadrado.  Os segmentos V, VI, VII VIII vão pertencer ao lobo direito, sendo V e VI mais anteriores.

7 Hilo Hepático  Formado por 3 estruturas:  1.Artéria hepática- superior, mais a esquerda  2.Ducto Colédoco- superior, mais a direita  3. Veia Porta- mais posterior  São duas estruturas de entrada e de saída, a artéria e a veia entram com o sangue e o ducto sai com a bile

8 Irrigação sanguínea  Suprimento sanguíneo duplo: Veia Porta e Artéria hepática  Veia porta: Veia esplênica + Veia mesentérica  70-80% do fluxo sanguíneo  50% da irrigação - Hepatócito  Artéria hepática: tronco celíaco  20-30% do fluxo sanguíneo  50% da irrigação – Vias Biliares  Sistema em constante equilíbrio: se fluxo portal aumenta - fluxo arterial diminui e vice-versa.

9 Veia Porta Ramos da Veia Porta Direita e Esquerda Veia Centro Lobular Veias Hepáticas (sangue venoso) Veias Hepáticas ou Supra Hepáticas direita, esquerda e média: drenam para Cava Inferior Veia Porta

10 Artéria Hepática Tronco Celíaco ↓ Artéria Hepática Comum ↓ Artéria Hepática Própria ↓ A. Hepática Direita e esquerda Ramos

11 VARIAÇÕES DA ARTÉRIA HEPÁTICA Artéria hepática comum substituta originando-se da a. mesentérica superior Bifurcação proximal da a. hepática ou das aa. Hepáticas direita e esquerda, originando- se separadamente do tronco celíaco Artéria hepática direita substituta originando-se da a. mesentérica superior Artéria hepática esquerda substituta originando-se da a. gástrica esquerda

12 Ductos Biliares Intra-Hepáticos

13 Vasos Linfáticos  Fígado contém 2 redes:  Subserosa – é mais superficial e se comunicam diretamente com os vasos linfáticos ao redor da vesícula biliar  No Parênquima – vasos linfáticos tem origem nos lóbulos hepáticos no espaço perivascular de Disse. Drenam ao redor dos vasos da tríade Portal.

14 Inervação Hepática Fibras Eferentes simpáticas e parassimpáticas Simpática – origem do gânglio celíaco. Parassimpática – origem dos nervos vagos direito e esquerdo Inervação Sensorial – via sistema simpático aferente que tem origem de nervos esplânicos e nervo frênico direito.

15 Anatomia Cirúrgica das Vias Biliares Extra-Hepáticas

16 Importância  Estreita relação entre as estruturas do trato biliar com os órgãos vizinhos.  Reconhecimento das estruturas vasculares.  Reconhecimento das variações anatômicas possíveis.  Procedimentos laparoscópicos x Procedimentos convencionais.  Evitar aumento significativo da morbidade operatória.

17 Ducto Hepático Comum  Segmentos hepáticos  Ductos hepáticos menores  Ductos biliares segmentares (1 a 3)  Ductos hepáticos D e E.  Ducto hepático direito = Ductos segmentares anterior e posterior (75%).  Ducto hepático esquerdo = Lobo hepático esquerdo (100%).

18 Ducto Hepático Comum  Ducto hepático D + Ducto hepático E  Ducto hepático comum.  Comprimento = 2 a 4 cm.  Diâmetro = 8mm.  Em 2% dos indivíduos é inexistente:  - Ducto cístico desemboca na junção dos ductos hepáticos D e E.  Em 15% a 20% dos indivíduos se estende inferiormente, posterior ao duodeno, antes de receber o ducto cístico.

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20 Vesícula Biliar  Formação sacular piriforme:  Diâmetro = 7cm  Capacidade média = 20 a 50ml  Recoberta por peritônio (Exceção = parte do corpo em contato com o fígado)  Relações Anatômicas: Ant = Fígado e parede abdominal ao nivel da nona cartilagem costal direita. Post = Primeiras porções duodenais Sup = Fígado Inf = Cólon transverso

21 Vesícula Biliar  Pode ser dividida em 4 porções: 1. Fundo 2. Corpo (Fossa Biliar) 3. Infundíbulo (Bolsa de Hartmann – colelitíase) 4. Colo  Ducto Cístico

22 Vesícula Biliar  Local de união do ducto cístico com o ducto hepático comum:  A – anatomia normal (forma angular – 75%)  B – ducto cístico com trajeto paralelo ao ducto hepático comum  C – inserção medial do ducto cístico  D – inserção baixa do ducto cístico  E – inserção alta do ducto cístico  F – fusão aberrante do ducto cístico com o ducto hepático direito ou esquerdo

23 Vesícula Biliar  TRÍGONO DE CALOT: Sup = Face inferior do fígado Medial = Ducto hepático comum Inf = Ducto cístico  Abriga a artéria cística  Artéria hepatica direita aberrante  Ductos hepáticos acessórios ou  aberrantes  Importante identificação nas colecistectomias

24 Vesícula Biliar  Irrigação Arterial:  Artéria cística (originada da artéria hepática direita em 85% dos casos. Cruza o ducto hepático comum posteriormente em 84% das vezes e anteriormente em 16% das vezes. Passa pelo trígono de Calot, em direção ao colo da vesícula, dividindo-se em ramos anterior e posterior.)  Leito hepático  Drenagem Venosa:  Vasos que drenam para o leito hepático  Vasos que acompanham a a. cística e drenam para o ramo direito da veia porta.

25 A – Anatomia mais comum B – Artéria cística dupla C – Origem na artéria hepática própria, cursando anterior ao ducto biliar. D – Origem na junção das hepáticas direita, esquerda e comum e cursando anterior ao ducto biliar. E – Origem na artéria hepática esquerda e cursando anterior ao ducto biliar. F – Origem na artéria gastroduodenal. G – Origem no tronco celíaco. H – Origem na artéria hepática direita VARIAÇÕES DA ARTÉRIA CÍSTICA

26 Colédoco e Confluente Biliopancreático  Ducto hepático comum + ducto cístico  Colédoco  Extensão = 8cm  Calibre = 8mm  Dividido em 3 partes: - Supraduodenal (retroperitoneal) - Retroduodenal (extraperitoneal) - Intrapancreática -Penetra no pâncreas posteriormente -Perfura a parede póstero medial da segunda porção duodenal -Une-se ao ducto pancreático principal

27 Ducto colédoco DUCTO HEPÁTICO COMUM DUCTO CÍSTICO COLÉDOCO SUPRADUODENAL COLÉDOCO RETRODUODENAL COLÉDOCO INTRAPANCREÁTICO

28 Colédoco e Confluente Biliopancreático  Colédoco + Ducto pancreático principal = Ampola de Vater.

29 Colédoco e Confluente Biliopancreático  Esfíncter de Oddi: - Colédoco terminal - Estreitamento da luz devido a um espessamento da parede do colédoco terminal.  Papila de Vater: - Meio de abertura da ampola dentro da luz duodenal (2ª porção do duodeno).

30 Relação do Esfíncter de Oddi em relação à ampola de Vater Vista endoscópica da papila de Vater

31 Colédoco e Confluente Biliopancreático  Irrigação Arterial: - Colédoco supraduodenal = vascularização axial por ramos da artéria retroduodenal, da artéria cística e da artéria hepática direita. - Colédoco retropancreático = ramos curtos de artérias principais que percorrem o ducto paralelamente. Padrão lateral.  Drenagem Venosa: - Acompanha as artérias através do plexo venoso epicoledociano.

32 Drenagem Linfática  Linfáticos do ducto hepático, vesícula biliar e colédoco proximal  linfonodos hepáticos e linfonodos da margem anterior do forame epiplóico.  Linfáticos do colédoco distal  linfonodos pancreático- esplênicos.

33 Inervação  Fibras simpáticas e parassimpáticas.  Fibras aferentes (sensação dolorosa)  Motilidade = controle hormonal > neural  Células simpáticas ganglionares = segmentos 7 e 9 da coluna torácica da medula espinhal.  Fibras pós-ganglionares acompanham a artéria hepática e seus ramos.  Fibras vagais alcançam o trato biliar pelo ramo hepático do tronco vagal anterior.

34 Pâncreas

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39 Referências Sabiston, Tratado de cirurgia: a base biológica da moderna prática cirúrgica; Elsevier, 2005 Goffi, Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e técnicas da cirurgia; Atheneu,


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