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Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de.

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1 Dr Cristiano da Silva Ribas Professor Clínica médica – curso medicina - Universidade Positivo Preceptor residência de clínica médica - Departamento de clínica médica – Hospital Cajuru Chefe Serviço de Emergências clínicas e SSC – Hospital Cajuru Doença Diverticular dos Cólons

2 Diverticulum (latim) “ pequeno desvio do trajeto normal ".

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4 Doença Diverticular dos Cólons Comum Prevalência aumenta com idade <5% - até 40 anos 30% - até 60 anos 65% - 85 anos Obesidade e sedentarismo – fatores de risco > em países ocidentais Pós século XX Ocidente – cólon esquerdo Ásia e África – cólon direito

5 Doença Diverticular dos Cólons 70 % assimtomáticos 15 a 25% diverticulite 5 a 15% sangramento

6 Definições Diverticulose - doença assintomática Doença Diverticular - associação a sintomas não complicada complicada: inflamação (diverticulite) abscesso, fístula, perfuração ou obstrução hemorragia (não associada a inflamação) Schoetz DJ - Dis Colon Rectum 42: , 1999 “ Diverticular Disease of the Colon - A Century-Old Problem “

7 Apresentação clínica Diverticulose – achado de exame Dores, cólicas, desconforto abdominal, flatulência, alteração hábito intestinal Cólon irritável associado?

8 Apresentação clínica Diverticulite — perfuração micro- ou macroscópica do divertículo Erosão da parede: aumento pressão intraluminal + partículas alimentares Inflamação e necrose local - perfuração Inflamação leve – perfuração pequena – bloqueado gordura pericólica e alça mesentérica Abcesso localizado - fístula ou obstrução, peritonite.

9 Apresentação clínica Diverticulite Dor quadrante inferior esquerdo – queixa mais comum- 70 % Vários dias evolução – ajuda diferenciar outras situações de abdome agudo Outros episódios prévios de dor. náusea e vomitos, constipação, diarréia, sintomas urinários

10 Apresentação clínica Lado direito - 1.5% paises ocidente. Comum em etnias asiáticas diferencial apendicite aguda Massa abdominal – 20%, distensão abdominal comum Sinais de irritação peritoneal – perfuração Febre baixa, leucocitose leve – ausência não exclui – 45% tem leucócitos normais

11 I abscesso pericólico II peritonite localizada III peritonite purulenta generalizada IV peritonite fecal Classificação de Hinchey, 1978

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14 Apresentação clínica Sangramento Diverticular — lesão arterial – protegida apenas por mucosa – ruptura para lumen. Sangramento vivo retal indolor – hematoquezia 5% maciço, hipovolemia - >60 anos, comorbidades

15 Apresentação clínica Sangramento Diverticular Causa mais comum de hematoquezia Cessa espontaneamente em 75% das vezes 50-90% cólon direito

16 Apresentação clínica

17 DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE Suspeita clínica Dianóstico diferencial de abdome agudo Estudo radiológico - Rotina de abdome agudo

18 DIAGNÓSTICO DE DIVERTICULITE Suspeita clínica Dianóstico diferencial de abdome agudo Estudo radiológico - Rotina de abdome agudo

19 Tomografia de Abdome Contraste iv e vo – exame de escolha Diagnóstico Severidade Complicações Controle evolutivo Sensibilidade 97% Especificidade 100% Valor preditivo positivo 100% Valor preditivo negativo 98%

20 Tomografia de Abdome Características: Aumento densidade partes moles secundário inflamação Divertículos colônicos Espessamento parede intestinal Coleção fluidos – abscessos 10% casos – indiferenciável de carcinoma

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23 Tomografia de Abdome Finalidade terapêutica – drenagem percutânea de coleção guiada por ecografia. Possibilita em casos selecionados conduta conservadora

24 Outros métodos de imagem Enema Contrastado Quando não houver evidência de complicações. Peritonite generalizada ou pneumo-peritoneo – contra-indicação absoluta barium Usar contraste hidrossolúvel

25 Outros métodos de imagem Enema Contrastado Quando não houver evidência de complicações. Peritonite generalizada ou pneumo-peritoneo – contra-indicação absoluta barium Usar contraste hidrossolúvel

26 Colonoscopia Após resolução episódio agudo Extensão da lesão Pólipos ou carcinoma concomitantes Alternativa - enema barium + retossigmoidoscopia

27 Colonoscopia Após resolução episódio agudo Extensão da lesão Pólipos ou carcinoma concomitantes Alternativa - enema barium + retossigmoidoscopia

28 Tratamento clínico Diverticulose Sem indicação de intervenção específica Relação com carcinoma não comprovada – maior incidência cólon esquerdo Dieta rica em fibra Menor risco de desenvolver doença Pode reduzir o risco de complicações subsequentes nos pacientes com diverticulose Evitar Sementes – lenda urbana...

29 Tratamento clínico Diverticulose Tratar obstipação – mais estudos para reafirmar o que na prática é consagrado Dieta rica em lipídeos e carne vermelha, obesidade, inatividade física

30 Tratamento clínico Sangramento diverticular Ressuscitação volêmica, transfusão de hemoderivados EDA no sgto maciço com instabilidade hemodinâmica Colonoscopia terapêutica – em centros com pessoal com experiência no procedimento. – ainda são poucos os trabalhos

31 Tratamento clínico Sangramento diverticular Colonoscopia precoce – permite fazer dx, localização topográfica e eventualmente conduta terapêutica. Arteriografia – instabilidade hemodinâmica, sangramento maciço baixo sem condição de colonoscopia – VASOPRESSINA Tratamento cirúrgico de emergência

32 Tratamento clínico Diverticulite aguda Não complicada Jejum Antibioticoterapia – gram negativos e anaeróbios Ciprofloxacin + metronidazol, amoxicilina- clavulanato sulfametoxazol-trimethoprim + metronidazol piperacilina-tazobactam, ampicilina-sulbactam Pode ser ambulatorial

33 Tratamento clínico Diverticulite aguda Não complicada Imunossuprimido – indic cx mais agressiva Controle colonoscópico após 4-6 semanas Considerar cirurgia eletiva – principalmente pós segundo episódio, mas não necessariamente – pesar risco/benefício

34 Tratamento cirúrgico falha do tratamento clínico > 2 episódios agudos (acima dos 50 anos) 1 episódio agudo (abaixo dos 50 anos) suspeita de associação com câncer colônico complicações (estenose, fístula, perfuração, hemorragia) pacientes imunodeprimidos

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