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1 Caso: Asma controlada em paciente idosa após 3 anos de uso de Anti-IgE Clarice Guimarães de Freitas Unidade de Pneumologia- Hospital de Base Brasília.

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1 1 Caso: Asma controlada em paciente idosa após 3 anos de uso de Anti-IgE Clarice Guimarães de Freitas Unidade de Pneumologia- Hospital de Base Brasília –DF Clinica do Tórax-DF

2 2  Negava tabagismo  Avaliada em consultório 11 x no último ano  Atendimento na emergência 1x no ultimo ano, em crise de asma e 2x por descontrole da PA e arritmia  Uma internação devido a Asma e sinusite  Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE

3 3  Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana  Usava salbutamol + ipratrópio jato mais que 2x dia  Pobre tolerância ao exercício  Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de antibióticos a cada 2 meses Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE

4 4  fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x  fluticasona nasal 100mg 2x  montelucaste 10mg 1x  deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses  salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 2x ou mais  Bamifilina 300mg 2xdia  Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses, 6 cursos/ano  Valsartan 160mg/hidroclorotiazida 12,5mg/dia  Verapamil 180mg/dia Medicações em uso antes do inicio da anti-IGE

5 5 Exame fisico: Obesidade, sibilos sempre presentes, obstrução nasal e disfonia SpO2:93% em ar ambiente CVF: 97-91%, VEF 1 : 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125% TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal Rx de Tórax: cifose torácica IgE sérica: 551 IU/ml Achados clinicos e exames, pré uso de anti-IGE

6 6 Imagens SAF em 2004

7 7  Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores  Descartada a possibilidade de cirurgia nasal  Descartada associação de: refluxo, IVE  Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide sistêmico e antibióticos  Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, devido a diagnóstico de Asma de Difícil controle, em 10/ 2005

8 8 8 visitas ao consultório em 3 anos, 0 visitas na Emergência Diminuição /ausência dos sintomas noturnos Ausculta pulmonar normal e SpO2:98% Uso eventual de B 2 curta ação Diminuição da dose do CI Suspenso uso de CS Diminuição de peso e dose de hipotensor, controle da arritmia Uso de antibióticos 2x em 3 anos Evolução após 3 anos de uso de Anti-IgE

9 9 Mometasona nasal 1x dia Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 80mg/dia Uso eventual de Salbutamol em aerossol Melhora funcional : CVF:96/97%predito,VEF1:82/84%,VEF1/CVF:66/67% FEF25-75%:42-46% VR:107%  Melhora da imagem de SAF Medicações em uso após 3 anos de anti-IgE 300mg SC/2 semanas

10 10 Radiografia de Tórax e SAF em 2007

11 11 TC de SAF em 2008: melhora acentuada do velamento maxilar

12 12 1- Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva falsa. A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVE C) Asma de inicio na fase adulta se mantém durante a vida d) Se Associada a HAS ou Glaucoma, deve- se atentar para o uso de b.bloqueadores e) A prevalência é em torno de 8 %

13 13 1-Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva falsa A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVE C) Asma de inicio na fase adulta tende a se manter durante a vida D) Se associada a HAS ou Glaucoma, deve-se atentar para o uso de b.bloqueadores E) A prevalência é em torno de 8%

14 14 Asma no idoso Sintomas de atopia e níveis de IGE diminuem ao longo da vida J Allergy Clin Immunol Nov;80(5): A prevalência da Asma no idoso >65 anos é de 4 a 8%. Geralmente subdiagnosticada e tratada MMWR Surveill Summ 2002 Mar 29;51(1):1-13. Chest 1999 Sep;116(3): Asma de inicio na fase adulta tende a se perpetuar ao longo da vida Chest Sep;106(3):827-34

15 15 Diagnóstico diferencial da Asma no Idoso DPOC, IVE, Obesidade, EP, DCC, Bronquiectasia, Uso de Drogas para HAS e Glaucoma, Doença vascular pulmonar, Doença restritiva pulmonar, Descondicionamento e Obstrução alta Drugs Aging. 2001;18(3):177-87

16 16 2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa a) Como apresenta VEF 1 ≥ 65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE b) Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente. d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica

17 17 2 -Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa. a)Como apresenta VEF 1 ≥65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE b) Apresentava asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente. d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica

18 18 Indicação da Anti-IgE Omalizumab adultos e adolescentes (12 anos ou mais) Com “asma de difícil controle”sintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474

19 19 Omalizumabe na Asma difícil controle Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas ** Redução de 62% exacerbações e uso de CS. Redução de 67% idas a emergência, redução de 29% das internações * ** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60: * Respiratory Medicine (2008) 102, 71–76

20 20 Omalizumab - Exacerbações Taxa de exacerbações* p=0,002 50,0% * Definição da GINA (PFE ou VEF 1 < 60% do melhor valor do paciente), não compensada quanto ao nível basal de exacerbações (Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

21 21 Omalizumabe – Visitas a Emergência Total de visitas de emergência p=0,038 44,2% ( Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

22 Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60: N=2511 omalizumab, N=1797 controle, Rate per Year OmalizumabControl P-value for Rate Ratio INNOVATE study ETOPA study < SOLAR study Busse study < Soler study < Holgate study ALTO safety study Pooled < =4308 pacientes Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle

23 23 Eficácia da anti-IgE. Em indivíduos com asma persistente moderada a grave mediada por IgE:  Reduziu as exacerbações  Melhorou as pontuações referentes aos sintomas da asma e função pulmonar Busse et all Clin Immunol. 2001;108: Soler et all Eur Respir J. 2001;18: Seguro e efetivo para controle da rinite alérgica JAMA ;286(23):

24 24 Melhores respondedores a anti-IgE Pacientes com VEF 1 <60% predito História de consulta por Asma na emergência no último ano Em uso de doses >800  g de Beclometasona Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386

25 25 3-Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4 B)A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3 C)A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE D)A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida E)Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento

26 26 Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4 B) A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3 C) A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE D) A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida E) Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento

27 27 Tratamento da Asma baseado no controle Para asma persistente todas as combinações devem incluir um CI. Etapas 2, 3, 4, 5 e 6 Não se recomenda uso isolado de LABA para Asma Persistente Na asma moderada a associação LABA + LRTA não substituí CI + LABA Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(3):

28 28 ©2008 UpToDate® ©2008 UpToDate® ONLINE Print. Controle da Asma- Fases de Tratamento em adultos N H B I Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no , 2007.

29 29 Tempo de uso do Omalizumabe Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal* A eficácia deve ser avaliada somente após 12 semanas de tratamento 12 a 14 meses após 6 anos de uso, diminuição da atividade de basófilos e mastócitos e melhor controle dos sintomas * Lanier Allergy Asthma Proc 2006: 27: S37; * Allergy 2007: 62: 1175–1181

30 30 Juscelino Kubitschek Bridge, in Brasília, Brazil. The bridge was designed by Architect Alexandre Chan and was inaugurated in 2002.Alexandre Chan 100 Pictures from Brasília100 Pictures from Brasília © Augusto Areal. All rights reserved. Please visit the homepage of our website about BRASILIA ! Send homepagewebsite about BRASILIASend


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