Caso: Asma controlada em paciente idosa após 3 anos de uso de Anti-IgE

Apresentação em tema: "Caso: Asma controlada em paciente idosa após 3 anos de uso de Anti-IgE"— Transcrição da apresentação:

1 Caso: Asma controlada em paciente idosa após 3 anos de uso de Anti-IgE
Clarice Guimarães de Freitas Unidade de Pneumologia- Hospital de Base Brasília –DF Clinica do Tórax-DF Selecionei um caso para iniciarmos a discussão que tem como peculiaridade a idade e uso de droga de alto custo para o controle, há 3 anos devido ao diagnostico de asma de dificil controle em 2005.

2 Mulher de 75 anos e asma diagnosticada
aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE Negava tabagismo Avaliada em consultório 11 x no último ano Atendimento na emergência 1x no ultimo ano, em crise de asma e 2x por descontrole da PA e arritmia Uma internação devido a Asma e sinusite Chiado, tosse e dispnéia desencadeados por alterações de clima, mofo, poeira, ansiedade e infecções de vias aéreas superiores

3 Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos
Mulher de 75 anos e asma diagnosticada aos 47 anos. História pré uso de anti-IgE Acordava 1-2x/noite devido a sibilância mais que 2x semana Usava salbutamol + ipratrópio jato mais que 2x dia Pobre tolerância ao exercício Obstrução nasal, tosse com escarro amarelado e uso de antibióticos a cada 2 meses

4 Medicações em uso antes do inicio da anti-IGE
fluticasona/salmeterol 50/500 mg 2x fluticasona nasal 100mg 2x montelucaste 10mg 1x deflazacort 60mg/dia a cada 2 meses salbutamol/ Ipratrópio 2 jatos 2x ou mais Bamifilina 300mg 2xdia Antibióticos para Sinusite a cada 2 meses , 6 cursos/ano Valsartan 160mg/hidroclorotiazida 12,5mg/dia Verapamil 180mg/dia Usava todas as medicações disponíveis em dose ótima, era obesa, HAS, portadora de arritmia e dependente de corticosteróide sistêmico

5 Achados clinicos e exames, pré uso de anti-IGE
Exame fisico: Obesidade, sibilos sempre presentes, obstrução nasal e disfonia SpO2:93% em ar ambiente CVF: 97-91%, VEF1: 76-75% predito, VEF1/CVF 61-64%, FEF25-75%=28-35%, VR:107%, DCO:125% TC de SAF: Pansinusopatia e polipose nasal, obliteração óstiomeatal Rx de Tórax: cifose torácica IgE sérica: 551 IU/ml

6 Imagens SAF em 2004

7 Adição de anti IgE 375 mg SC a cada 2 semanas, devido a diagnóstico de Asma de Difícil controle, em 10/ 2005 Persistência dos sintomas apesar da adesão ao tratamento e uso correto dos inaladores Descartada a possibilidade de cirurgia nasal Descartada associação de: refluxo, IVE Preocupação da paciente quanto ao uso frequente de corticosteróide sistêmico e antibióticos Peso 70kg, Ig E sérica de 551UI/ml

8 Evolução após 3 anos de uso de Anti-IgE
8 visitas ao consultório em 3 anos, 0 visitas na Emergência Diminuição /ausência dos sintomas noturnos Ausculta pulmonar normal e SpO2:98% Uso eventual de B2 curta ação Diminuição da dose do CI Suspenso uso de CS Diminuição de peso e dose de hipotensor, controle da arritmia Uso de antibióticos 2x em 3 anos

9 Medicações em uso após 3 anos de anti-IgE 300mg SC/2 semanas
Mometasona nasal 1x dia Salmeterol/fluticasona 50/250mg 2x dia Dilacoron 160mg/dia, Valsartana 80mg/dia Uso eventual de Salbutamol em aerossol Melhora funcional : CVF:96/97%predito,VEF1:82/84%,VEF1/CVF:66/67% FEF25-75%:42-46% VR:107% Melhora da imagem de SAF

10 Radiografia de Tórax e SAF em 2007

11 TC de SAF em 2008: melhora acentuada do velamento maxilar

12 1- Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva falsa
1- Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva falsa. A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVE C) Asma de inicio na fase adulta se mantém durante a vida d) Se Associada a HAS ou Glaucoma, deve-se atentar para o uso de b.bloqueadores e) A prevalência é em torno de 8%

13 1-Sobre a Asma no idoso assinale a assertiva falsa A) A presença de atopia e níveis de IGE aumentam com a idade B) Diagnósticos diferenciais mais comuns: DPOC, IVE C) Asma de inicio na fase adulta tende a se manter durante a vida D) Se associada a HAS ou Glaucoma, deve-se atentar para o uso de b.bloqueadores E) A prevalência é em torno de 8%

14 Asma no idoso Sintomas de atopia e níveis de IGE diminuem ao longo da vida J Allergy Clin Immunol Nov;80(5): A prevalência da Asma no idoso >65 anos é de 4 a 8%. Geralmente subdiagnosticada e tratada MMWR Surveill Summ 2002 Mar 29;51(1):1-13. Chest 1999 Sep;116(3):603-13 Asma de inicio na fase adulta tende a se perpetuar ao longo da vida Chest Sep;106(3):827-34

15 Diagnóstico diferencial da Asma no Idoso
DPOC, IVE, Obesidade, EP, DCC, Bronquiectasia, Uso de Drogas para HAS e Glaucoma, Doença vascular pulmonar, Doença restritiva pulmonar, Descondicionamento e Obstrução alta Drugs Aging. 2001;18(3):177-87

16 2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente
2-Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa a) Como apresenta VEF 1 ≥ 65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE b) Apresenta asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente. d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica

17 2 -Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente
2 -Sobre a indicação de anti- IgE para a paciente. Assinale a assertiva falsa. a)Como apresenta VEF 1 ≥65% predito, deve ter boa resposta a anti-IgE b) Apresentava asma de difícil controle, além de idade, nível de IgE e peso adequados c) A anti-IgE reduz a taxa de exacerbação e visitas a emergência, na asma grave persistente. d) Ocorre redução da dose de CI e necessidade do CS e) A anti-IgE tem efeito benéfico no controle da rinite alérgica

18 Indicação da Anti-IgE Omalizumab
adultos e adolescentes (12 anos ou mais) Com “asma de difícil controle”sintomas não controlados com doses adequadas de CI e outras drogas Com teste cutâneo (prick test) positivo ou reatividade in vitro a um aeroalérgeno Com níveis de IgE total entre 30 e 700 IU/mL e peso entre 20 e 150 kg Omalizumab is indicated for adults and adolescents (12 years of age and above) with moderate to severe persistent asthma who have a positive skin test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen and whose symptoms are inadequately controlled with inhaled corticosteroids. Omalizumabe has been shown to decrease the incidence of asthma exacerbations in these patients. Safety and efficacy have not been established in other allergic conditions. Omalizumabe should not be administered to patients who have experienced a severe hypersensitivity reaction to omalizumabe (see WARNINGS: Anaphylaxis). Philip Marcus CHEST 2006; 129:466–474

19 Omalizumabe na Asma difícil controle
Na asma grave persistente: Reduz a taxa de exacerbação, gravidade das exacerbações e visitas a emergência. Melhora a qualidade de vida e escore de sintomas ** Redução de 62% exacerbações e uso de CS. Redução de 67% idas a emergência, redução de 29% das internações * ** INNOVATE Humbert M et al Allergy 2005:60: * Respiratory Medicine (2008) 102, 71–76

20 Omalizumab - Exacerbações
50,0% p=0,002 Taxa de exacerbações* A taxa de exacerbações graves (PFE ou VEF1 < 60% do melhor valor do paciente, que tenha exigido o uso de corticosteróides sistêmicos) caiu pela metade no grupo de omalizumabe (0,24 x 0,48, P=0,002 x placebo, Fig. 1B) sendo que 16,8% (35 de 209) dos pacientes apresentaram 49 exacerbações graves. No grupo-placebo, houve 100 exacerbações entre 26,2% (55 em 210) dos pacientes. O NNT para evitar uma exacerbação grave em um ano também foi de 2,2. * Definição da GINA (PFE ou VEF1 < 60% do melhor valor do paciente), não compensada quanto ao nível basal de exacerbações (Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

21 Omalizumabe – Visitas a Emergência
p=0,038 44,2% Total de visitas de emergência Consultas de emergência por causa da asma As taxas foram mais baixas entre os pacientes com omalizumabe para cada tipo de consulta e significativamente mais baixa, do ponto de vista estatístico, para o total de consultas de emergência (0,24 x 0,43, P = 0,038) (Tabela 3). A taxa de internações hospitalares foi de uma internação por ano de tratamento para cada quatro pacientes que receberam placebo, comparados a cada oito pacientes que receberam omalizumabe. (Estudo INNOVATE) Humbert M et al. Allergy 2005;60:309–16.

22 Grande redução das Taxas de exacerbação nos estudos com anti-IgE
=4308 pacientes N=2511 omalizumab, N=1797 controle, Rate per Year Omalizumab Control P-value for Rate Ratio INNOVATE study 1.37 1.86 0.042 0.73 ETOPA study 0.98 2.47 <0.001 0.40 SOLAR study 0.49 0.79 0.027 0.63 Busse study 0.59 0.99 0.60 Soler study .51 1.21 0.42 Holgate study 1.18 1.60 0.165 0.74 ALTO safety study 1.02 1.20 0.077 0.85 Pooled 0.91 1.47 0.62 Bousquet et al pooled data from studies to determine the effect of omalizumab on asthma exacerbations in 4308 patients with severe persistent asthma according to GINA guidelines. Omalizumab significantly reduced the rate of asthma exacerbations by 38% (P< vs control) and the rate of total emergency visits by 47% (P< vs control). Benefits of the drug extended across subgroups by patient age, sex, baseline serum IgE (split by median) or by 2- or 4-weekly dosing schedule. Ref: Bousquet J, Cabrera P, Berkman N, et al. The effect of treatment with omalizumab, an anti-IgE antibody, on asthma exacerbations and emergency medical visits in patients with severe persistent asthma. Allergy. 2005;60: Taxa de redução média de 38% p<0.001vs controle Adapted from Bousquet J, et al. Allergy. 2005;60:

23 Eficácia da anti-IgE . Em indivíduos com asma persistente moderada a grave mediada por IgE: Reduziu as exacerbações Melhorou as pontuações referentes aos sintomas da asma e função pulmonar Busse et all Clin Immunol. 2001;108: Soler et all Eur Respir J. 2001;18: Seguro e efetivo para controle da rinite alérgica JAMA ;286(23): To summarize, in the pivotal studies Omalizumab significantly (P0.05) reduced asthma exacerbations in patients with moderate to severe persistent, IgE-mediated asthma during both the stable steroid and steroid reduction periods. Omalizumab significantly improved daytime and nocturnal asthma symptom scores and pulmonary function as indicated by FEV1. In Study 3 the percentage of patients with one or more exacerbations was not significantly different between the Omalizumab and placebo groups. The absence of an observed treatment effect on this outcome measure in Study 3 may be related to differences in the patient population compared with Studies 1 and 2, study sample size, or other factors

24 Melhores respondedores a anti-IgE
Pacientes com VEF1 <60% predito História de consulta por Asma na emergência no último ano Em uso de doses >800g de Beclometasona Estudo de análise de 2 estudos pivô multicêntricos, duplo cego, randomizados, controlados por placebo Bousquet J, Chest 2004; 125:1378–1386 Como o Dr Bousquet é um grande revisor ele estabeleceu que revendo os estudos iniciais com o omalizumabe aqueles que melhor respondem a droga são:

25 3-Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa
A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4 B)A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3 C)A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE D)A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida E)Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento

26 Quanto ao tratamento baseado no controle da Asma Assinale a assertiva falsa
A) A paciente pré uso de anti-IgE encontrava-se na etapa 6 e atualmente na etapa 4 B) A paciente encontra-se sob controle e deve ser submetida a etapa 3 C) A paciente deve ser submetida a etapa 3 com LABA e anti-IgE D) A duração do tratamento com a anti-IgE não está definida E) Além dos sintomas, a espirometria é utilizada quando nas mudanças do esquema de tratamento

27 Tratamento da Asma baseado no controle
Para asma persistente todas as combinações devem incluir um CI. Etapas 2, 3, 4, 5 e 6 Não se recomenda uso isolado de LABA para Asma Persistente Na asma moderada a associação LABA + LRTA não substituí CI + LABA Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(3):

28 Controle da Asma- Fases de Tratamento em adultos
ONLINE 16.2 ©2008 UpToDate®                                                                         . Controle da Asma- Fases de Tratamento em adultos N H B I Expert Panel Report 3 (EPR 3): Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. NIH Publication no , 2007.            Print

29 Tempo de uso do Omalizumabe
Duração do tratamento não está definida. Após 1 ano de suspensão da anti-IgE, os níveis de IgE retornam ao normal* A eficácia deve ser avaliada somente após 12 semanas de tratamento 12 a 14 meses após 6 anos de uso , diminuição da atividade de basófilos e mastócitos e melhor controle dos sintomas *Lanier Allergy Asthma Proc 2006: 27: S37; *Allergy 2007: 62: 1175–1181

30 Juscelino Kubitschek Bridge, in Brasília, Brazil
                                                                                                                                                                                                                                                 Juscelino Kubitschek Bridge, in Brasília, Brazil.  The bridge was designed by Architect Alexandre Chan and was inaugurated in 2002.            100 Pictures from Brasília © Augusto Areal. All rights reserved. Please visit the homepage of our website about BRASILIA !                Send