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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) ABRIL A OUTUBRO DE /1/ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2 CONDUTAS MÉDICAS NO PACIENTE COM FEBRE Dra. Rafaela Elizabeth Bayas Queiroz Especialização em Emergências Médicas Especialização em Cardiologia

3 INTRODUÇÃO Conceito Febre é uma elevação controlada da temperatura corporal em resposta a alteração ou regulagem do set-point hipotalâmico Infectious Disease Society of American T. oral 38,3°C T. axilar >37,8°C Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3

4 FISIOPATOLOGIA 1.Proteínas estimulam o hipotálamo(set-point) ativando os mecanismos geradores de calor: tremores, piloereção e vasocontrição cutânea, sensação de frio e procura por ambiente aquecido e roupas abrigadas (ascensão da febre) acarretando taquicardia, palidez cutânea e elevação da pressão arterial sistêmica. 1.Após atingir a novo set-point o hipotálamo aciona os mecanismos de dissipação de calor: vasodilatação e sudorese, ação cortical voluntária (afastar-se de local quente, busca de locais frios, abano, bebidas frias e roupas leves) Am J Med Nov;95(5): /1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4

5 Febre só está presente quando os mecanismos de geração, manutenção e dissipação de calor estão normofuncionantes e responsivos as ordens do hipotálamo Lembrar que idosos e neonatos, pacientes com azotemia, imunocomprometidos e insuficiência cardíaca descompensada podem não fazer febre Propedêutica na Emergência. Febre, Ateneu /1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5 OBSERVAÇÕES

6 EPIDEMIOLOGIA Sinal presente em inúmeras síndromes 1/3 dos pacientes internados apresentam febre durante a hospitalização 90% dos pacientes com sepse apresentam febre Hiperpirexia (Temp.> 41,5 ° C ) dificilmente é de causa infecciosa Irwin e Rippe. Terapia intensiva. 6 ed. 2010( ) 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6

7 ANAMNESE Qual a temperatura? Febre há quantos dias? Padrão temporal característico para a febre? Quais são as outras queixas? Viagem recente? epidemiologia? Nosocomial? Comunitária? Uso de medicações? devices? procedimento cirúrgico? Suspeita de imunossupressão? Há suspeita de hipertermia? Exposição sol / exercício? Presença de rash? *EXAME FÍSICO COMPLETO 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7

8 QUADRO CLÍNICO 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8 Sinais de gravidade Hipotensão Insuficiência respiratória Confusão mental Choque Possível neutropenia Emergências clínicas Manole.(162)

9 SISTEMA COMPROMETIDOCAUSAS INFECCIOSASCAUSAS NÃO INFECCIOSAS SISTEMA NERVOSO CENTRALMENINGITE, ENCEFALITE, ABSCESSOSIND. FOSSA POSTERIOR,CONVULSÃO, INFARTO CEREBRAL, HEMORRAGIA, AVC CARDIOVASCULARENDOCARDITE, PERICARDITE, ABSCESSO PERIVALVAR, OSTEOMELITE ESTERNAL * ACESSO CENTRAL, MARCA-PASSO IAM,SIND. BALÃO INTRA-AORTICO, SIND. POS- PERICARDIECTOMIA PULMONAR/RESPIRATÓRIOPNEUMONIA, MEDIASTINITE, TRAQUEOBRONQUITE, EMPIEMA,SINUSITE, ABSCESSOS * DRENOS/TUBOS TEP, SARA, ATELECTASIA, BOOP, CARCINOMA BRONCOGÊNICO, PNEUMONITES GASTROINTESTINALABSCESSO INTRA-ABDOMINAL, COLANGITE, COLECISTITE, HEPATITE VIRAL, PERITONITE, DIARREA * DRENOS/TUBOS PANCREATITE, COLECISTITE ACALCULOSA, ISQUEMIA INTESTINAL, MELENA, CIRROSE, COLITE ISQUEMICA, SIND. INTESTINO IRRITAVEL, DÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL TRATO GENITURINARIOUROSEPSE, CISTITE, PIELONEFRITE, DIPA * DRENOS/SONDAS TROMBOSE DE ARTERIA RENAL PELE/PARTES MOLESÚLCERA DE PRESSÃO, CELULITE, *ACESSOS, CURATIVOS QUEIMADURAS, DREMATOMIOSITE, MIOSITE, EXTREMIDADES/MEMBROSOSTEOMELITE, ARTRITE *FIXADORES/FRATURAS GOTA, A. REUMATOIDE, TROMBOFLEBITES/FLEBITES, TVP OUTROS------INSUFICIÊNCIA ADRENAL,, NEOPLASIA, DELIRIUM TREMENS, FEBRE POR DROGAS, EMBULIA GOSDUROSA, POS-OPERATÓRIO, APÓS HEMOTRANSFUSÕES 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5

10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM Causas de febre febre no paciente vindo da comunidade febre no paciente imunocomprometido febre no paciente internado febre no paciente que se apresenta com rash febre em viajantes febre por drogas 2 - Causas de Hipertermia Heat Stroke Hipertermia Maligna Síndrome Neuroléptica Maligna Outras: síndrome serotoninérgica, endocrinopatia, afecção no SNC 3- Causas de febre de Origem Indeterminada Infecções Neoplasias Colagenoses

11 EXAMES COMPLEMENTARES Gerais Hemograma completo, Radiografia de tórax Urina 1 e urinocultura Hemocultura *Solicitar exames de acordo com a suspeita diagnóstica Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 5 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11

12 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 12 SISTEMA COMPROMETIDOExames SISTEMA NERVOSO CENTRALLiquor, cultura, biopsia CARDIOVASCULAREcocardiograma, ECG, tropanina, CKMB- massa PULMONAR/RESPIRATÓRIOCultura do aspirado traqueal, cultura para BAAR, swab nasal, biopsia, estudo de liquido pleural GASTROINTESTINALCoprocultura, pesquisa de leucocitos nas fezes, ultrassonografia, tomografia, endoscopia, estudo do liquido ascitico, toque retal TRATO GENITURINARIOUrina 1, urinocultura, ultrassonografia, tomografia, toque vaginal PELE/PARTES MOLESRX, cultura de material, biopsia, ultrassonografia, tomografia EXTREMIDADES/MEMBROSUsg-doppler, Outros (neoplasia/inflamatória) VHS, PCR, FAN. Marcadores e anticorpos direcionados. EXAMES COMPLEMENTARES

13 CONDUTA TERAPÊUTICA Princípios gerais Tratar a causa primária Em caso de infecção iniciar antibioticoterapia empírica precoce Antitérmicos é apenas um sintomático, NÃO TRATA A CAUSA Uso de antitérmicos mandatório em paciente neurológico e cardiopata ( após 37 °C cada 1 °C eleva o consumo de O2 em 13%) Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 13

14 MedicaçõesObservações Diprona: IM/IV – 1 a 2,5g/dose até 4 x/dia dose máxima preconizada: 3g/dia (apresentação 500mg/ml); VO – 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia apresentação gotas: 500mg/ml = 20 gotas ou comprimidos de 500mg Não se encontra citado seu uso na literatura médica (norte-americana em especial) Paracetamol: VO – de 500 a 1000mg/dose até 4 x/dia Hepatotoxicidade em doses elevadas > 4g/dia Ácido acetil-salicílico (AAS) : VO – 325 a 650mg/dose até de 4/4horas Cetoprofeno !50mg,IV, 8/8h Contra-indicado em casos de suspeita de dengue e história de hipersensibilidade; Cautela em pacientes com história de sangramento por úlcera péptica, outros sangramentos e trombocitopenia. Cautela em usar com pacientes com a função renal alterada e coronarianos 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 14 CONDUTA TERAPÊUTICA Infect Dis Clin N Am 23 (2009) 471–484

15 Meios físicosObservações Métodos Físicos Externos Evaporação: ventiladores, retirar roupas, manter corpo úmido Troca: bolsas de gelo no pescoço, virilhas e axilas, imersão em água, cobertor térmico Método de escolha – fácil, leva em conta aspectos fisiológicos Podem causar vasoconstrição piorando troca, bolsas podem ser incômodas no paciente consciente, imersão dificulta monitorização Métodos Físicos Internos Fluídos resfriados IV, por lavagem gástrica ou lavagem peritoneal Hemodiálise, Circulação Extra-corpórea (Em casos especiais e selecionados) Cuidado: intoxicação por excesso de água livre, lavagem peritoneal não deve ser realizada em gestantes ou pacientes com antecedente de cirurgia abdominal 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 15 CONDUTA TERAPÊUTICA Emergências clínicas Manole.(162)

16 Prescrição 1) Dieta 2) Dipirona (500mg/ml) 2:18ml, IV, 6/6h se dor e /ou Tax > 37,8 °C e/ou 3) Paracetamol 750mg, VO/SNG, 6/6h se dor e /ou Tax > 37,8 °C e/ou 4) Meios físicos 5) Sinais vitais em 4/4h 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 16 MODELO PRESCRICIONAL

17 OBRIGADA!!!! 17 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 DÚVIDAS E SUGESTÕES


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