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Izailson Chaves Rocha de França INTERNO 6° Ano PEDIATRIA - HRAS Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS/SES/DF 20/06/2012.

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1 Izailson Chaves Rocha de França INTERNO 6° Ano PEDIATRIA - HRAS Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde - ESCS/SES/DF 20/06/2012 Caso Clínico ABDOMEN AGUDO

2 Admissão ao PSI - HRAS 23/05/12 às 21:10 Identificação ACC, 7 anos, 23 kg, branca, procedente de Santa Maria –DF, encaminhada do HRSM para o HRAS Informante : mãe QP /HDA Mãe refere que ontem a menor iniciou quadro de distensão abdominal, acompanhada de vômitos (3 episódios, o primeiro amarelado e os outros em "borra-de-café, com saída da SNG para alimentação). Nega febre. Refere que a criança está "diminuindo o cocô", isto é, evacuando menos, há 3 dias. Refere episódio semelhante a este há 1 ano, ficando internada aqui no HRAS, que resolveu "após evacuação".

3 ANTECEDENTES RN pós termo (42s), GIG (~4 Kg), nascido de parto normal, banhado em mecônio espesso, em morte aparente. Evoluiu com síndrome de aspiração meconial e ficou internada por aproximadamente 4 meses. Apresentava distúrbio de deglutição e foi feita gastrostomia (revertida 6 meses após e usa SNG desde então ) aos 2 meses de idade. Há relato ainda de hidrocefalia compensada e início de convulsões no período neonatal precoce. Mãe relata aproximadamente 15 internações por pneumonia e que a criança não é capaz de deglutir a própria saliva necessitando de aspiração de VAS frequentes. Paralisia Cerebral por encefalopatia hipóxica isquêmica + hidrocefalia. Tem nova indicação de gastrostomia após avaliação fonoaudiológica desde Tem pHmetria apresentando refluxo gastroesofágico. Faz uso de fenobarbital devido a quadro convulsivo. Em acompanhamento com a neurologia pediátrica Mãe relata quadro de constipação crônica.

4 Exame físico Corada, hidratada, afebril, no leito Abdômen: distensão moderada, sem sinais de irritação peritoneal. Raio-x de abdômen: distensão importante de alças (aparentemente cólon, com gás até reto), sem níveis. SOG com drenagem de 150 ml de secreção sanguinolenta, em "borra-de-café". HD: - ECNP - tetraparesia espástica. - epilepsia - Hidrocefalia - DRGE - Distúrbio de deglutição - Pós operatório de obstrução intestinal por bridas. - Choque séptico Conduta Internação Hidratação Venosa Reavaliação após

5 24/06/12 09:45 Criança evoluindo com distensão abdominal importante, SNG drenou bem (agora tem 80 ml) verde claro, apresentando bexigoma. Recebendo reposição com ringer. Ao exame: REG, corada,hidratada. Abdome distendido, edema de parede abdominal e hiperemia periumbilical em direção ao hipogástrio. Conduta: -a enfermagem vai passar sonda de alivio -será encaminhada a radiologia para fazer US (ultrassonografia)-reavaliar logo após.

6 BIOQUÍMICA CREATININA : 0,50 mg/dL (0,30 - 0,80) POTÁSSIO : 5,10 mEq/L (3,60 - 5,00) SÓDIO : 129,0 mEq/L (135, ,0)

7 HEMOGRAMA COMPLETO ***** Eritrograma ***** Hemácias: 5,23 x106/uL (4,50 - 5,50) Hemoglobina: 14,9 g/dL (13,5 - 14,5) Hematócrito: 43,3 % (40,0 - 50,0) VCM: 82,8 fl (82,0 - 92,0) HCM: 28,5 pg (28,0 - 30,0) CHCM: 34,4 g/dL (32,0 - 36,0) R RDW: 17,0 % (12,0 - 17,0) ***** Leucograma ***** Leucócitos: 16,9 x103/uL (4,0 - 14,0) % 103/uL Neutrófilos Totais: 89,0 % (30,0 - 64,0) 15,0 (1,2 - 7,2) Segmentados: 89,0 % (30,0 - 60,0) 15,0 (1,2 - 6,6) Linfocitos: 9,0 % (30,0 - 70,0) 1,5 (1,2 - 8,5) Promielócitos: 0,0 % 0,0 Mielócitos: 0,0 % (0,0 - 0,0) 0,0 (0,0 - 0,0) ó: 2,0 % (2,0 - 10,0) 0,3 (0,0 - 1,2) Plaquetas: 463 x103/uL ( )

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10 Laudo – Distenção gasosa difusa, exame prejudicado

11 Condutas?

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13  Afecção não traumática, localizada em estrutura na cavidade abdominal de manifestação súbita.  Com 6 horas de duração.

14  Aguda em víscera previamente normal.  Agudização de patologia crônica.

15 INCIDÊNCIA 5% dos atendimentos de urgência 15 a 40% - intervenção cirúrgica

16  Aparelho Gastrointestinal  Aparelho Urinário  Aparelho Ginecológico  Aparelho Vascular  Afecções do peritônio e omento

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18  Apendicite aguda;  Obstrução do delgado;  Hérnia encarcerada;  Ulcera péptica perfurada;  Diverticulite de cólon;  Obstrução de cólon por neoplasia;  Adenite mesentérica;  Diverticulite de Meckel;  Colecistite aguda;  Pancreatite aguda;  Abscesso hepático;  Rotura de TU hepático;  Rotura de cisto hidático;

19  Cólica nefrética ou ureteral;  Pielonefrite aguda;

20  Trombose mesentérica;  Colite isquêmica aguda;  Rotura de aneurisma e aorta;

21  Abscesso intraperitoneal;  Peritonite primária;  Torção de omento;

22  Quadro clinico;  Conhecimento sobre as patologias que causam abdome agudo;

23  Anamnese;  Exame físico;  sistemático e completo

24  É a chave para o diagnóstico;  Subjetiva;  Caracterização da dor;

25  Dor visceral  Dor parietal

26  Sensação dolorosa profunda, surda e mal localizada;  Fibras aferentes do SNA;  Receptores na parede das vísceras ocas e cápsulas dos órgãos sólidos;  Desencadeado por distensão, isquemia ou contração exagerada(espasmo) da musculatura da víscera;  Sentida na linha mediana do abdome :  Inervação bilateral  Unilateral: rins, ureter e anexos uterinos

27  Nervos somáticos;  Peritônio parietal e raiz dos mesentérios;  Distribuição cutânea unilateral;  Desencadeada por inflamação, edema ou congestão vascular;

28  Aguda, em pontada, bem localizada e constante;  Associada a rigidez muscular e Íleo adinâmico;  Pode ser provocada por manobras de irritação peritoneal;  Defesa muscular  voluntária  involuntária ▪ local ▪ generalizada (“abdome em tábua”)

29  Anorexia;  Náuseas;  Vômitos;  Parada de eliminação de gases e fezes;

30  Sensação de febre;  Sensação de fraqueza;  Perda de consciência;

31  Icterícia;  Hemorragia digestiva;  Hematúria;  Leucorréia;

32 Rx de tórax Processo pneumônico Pneumoperitônio Rx de abdome Pneumoperitônio Imagem de fecalito Cálculo biliar Níveis hidroaéreos Opacificação no epigástrio, elevação de cúpula diafragmática, derrame pleural + Alça sentinela = > Pancreatite Aguda Hemorrágica Rx contrastado gastrintetinal = > Úlcera perfurada ou Lesão traumática abdominal

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42  Perfurativo;  Inflamatório;  Obstrutivo;  Vascular;(e hemorrágico)

43  Dor súbita, intensa e localizada;  Dor a percussão, a palpação com sinais de irritação peritoneal;  Náuseas e vômitos reflexos e pouco marcante;  Distensão abdominal;  Febre de início está ausente;  Posição antálgica (imóvel);  RHA estão diminuídos ou ausentes;

44  Dor progressiva, moderada a intensa e localizada;  Percussão e palpação com muita dor localizada com sinais de irritação peritoneal. (Quando difuso pensar em complicações);  RHA diminuídos ou ausentes;  Distensão abdominal precoce;  Vômitos reflexos no início e depois fecalóide;  Febre em geral presente (difer. Axilo-retal);  Posição antálgica;  Toque retal ou genital pode ser doloroso;

45  Dor gradual e em cólica;  Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides;  Parada de eliminação de gases e fezes;  Distensão abdominal;  Afebril;  Desidratação precoce e marcante;  RHA de luta e após ausentes;  Percussão com timpanismo acentuado;  Palpação pouco dolorosa e sem sinais de irritação peritoneal;  Toque retal pode revelar a causa;

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55  Dor súbita, intensa, contínua, e difusa (podendo ser em cólica e surda);  A percussão e palpação não modificam muito a intensidade da dor;  Náuseas e vômitos reflexos no início e após fecalóides;  Parada de eliminação de gases e fezes;  Distensão abdominal pouco marcante no início;  Desidratação precoce e marcante;  Afebril, podendo a temperatura retal estar abaixo da axilar;  RHA progressivamente ausentes;  O exame clinico não condiz com a dor;

56  Hemorragia digestiva  Aneurisma abdominal roto  Cisto ovariano hemorrágico roto  Gravidez ectópica rota

57  Observar;  Laparoscopia;  Laparotomia exploradora;

58  Distinguir entre clínico e cirúrgico

59  Estudos provaram eficácia de morfina e derivados na sedação da dor abdominal sem interferência nos resultados do exame clínico, tempo de diagnóstico ou eficácia diagnóstica [1,2] ;  Recomenda-se uso de analgesia em dores moderadas a intensas em pacientes pediátricos destas drogas [1], para alívio e conforto dos pacientes, até a resolução do quadro de abdome agudo. 1 Kim MK, Strait RT, at al. A Randomized Clinical Trial of Analgesia in Children with Acute Abdominal Pain, Acad Emerg Med. 2002; 9: Kokki H, Lintula H at al. Oxicodone vs Placebo in Children With Undifferentiated Abdominal Pain, Arch Pediatr Adolesc Med. 2005; 159:

60 Abdome Agudo Não-Traumático. Edvaldo Fahel, Paulo Roberto Savassi- Rocha.Ed. MEDBOOK ª Edição. Abdome Agudo em PediatriaI. Sérgio Tomaz Schettini.1ªEdição.EditoraAtheneu URGÊNCIAS ABDOMINAIS NÃO TRAUMÁTICAS NA CRIANÇA. Medicina, Ribeirão Preto, Simpósio: CIRURGIA DE URGÊNCIA.1995; 28 (4): , out./dez.

61 Existe três cachorros perigosos: a ingratidão, a soberba e a inveja. Quando mordem deixam uma ferida profunda. (Lutero)


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