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Marcelo Alcantara Holanda Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza

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Apresentação em tema: "Marcelo Alcantara Holanda Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza"— Transcrição da apresentação:

1 Marcelo Alcantara Holanda Prof. Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica - PAV Reduzindo riscos

2 Pneumonia Associada ao Tubo Traqueal – PAT ? Reduzindo riscos

3 PAV - Definição Pneumonia que se instala após 48-72h do início de VM invasiva Outros conceitos: Pneumonia nosocomial: A que se instala após 48h da admissão hospitalar, sem necessariamente intubação traqueal ou VM “Health-care associated pneumonia” – Associada a fatores de risco para germes hospitalares transmitida por profissionais/serviços de saúde

4 PAV – Dimensão do problema Incidência: 9 a 67% dos pacientes intubados 4,4 a 15,2 casos/ 1000 dias de VM Principal causa de morte por infecção hospitalar Aumento do tempo de internação na UTI Aumenta custos (10 a 40 mil $/caso) Responsável por mais de 50% da prescrição de ATB

5 Precoce < 4 dias (microbiota do paciente no momento da IOT) Tardia > 5 dias (microbiota da unidade hospitalar) PAV - Tipos Relacionada a intubação Relacionada a presença prolongada do tubo

6 PAV – patogênese Kollef. NEJM, 1999

7 PAV – patogênese, fatores de risco modificáveis Modificado de JAMA, patient page Posição supina Sedação Pressão do balonete Contaminação de circuitos e acessórios da VM Nutrição, SNE, Distensão gástrica Tipo de tubo ? Outros: Re-intubação Transporte do paciente Má higiene oral Má higiene dos profissionais de saúde (mãos) Uso de VMI vs VNI

8 PAV – patogênese, problemas com o tubo Torres, A. ESICM 2009 Vedação para a VM mas não para a secreção subglótica

9 PAV – patogênese, o biofilme no tubo Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005 Frequentemente há acúmulo de um biofilme bacteriano na sua parede interna

10 Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

11 Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

12 Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Prevenção da colonização 2ª por bactérias e fungos Aplicação de antimicrobianos na orofaringe e TGI – (tobramicina, polimixina, anfotericina B) - SOD +/- antibióticos sistêmicos – (cefalosporinas IV) - SDD

13 Descolonização seletiva do trato aerodigestivo Estudo multicêntrico na Holanda N: 5939 pacientes, 13 UTIs SDD vs SDO vs Controle de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009

14 Descolonização seletiva do trato aerodigestivo de Smet A.M.G.A. et al. NEJM, 2009 Mas, como fica a resistência bacteriana?

15 Descolonização seletiva do trato aerodigestivo

16 Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

17 Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

18 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Decúbito Alcón A., Fabregas N, Torres A. Clin Chest Med, 2005

19 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Decúbito 0 o vs 45 o Drakulovic et al, Lancet 1999

20 Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês, 10º vs 45º com mensuração eletrônica contínua da inclinação C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

21 Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006 Inclinação da cabeceira 2 pacientes, 45 0 vs 10 o

22 Feasibility and effects of the semi-recumbent position to prevent VAP: a randomized study Decúbito: estudo holandês, 10 o vs 45º, sem diferenças, mas é difícil manter o decúbito a 45º C van Nieuwenhoven et al, CCM, 2006

23 Decúbito no paciente com obesidade mórbida atenção para: Cabeceira elevada mas também para inclinação do leito UTI respiratória, Hospital de Messejana

24 Preferir a posição de Trendelemburg invertida UTI respiratória, Hospital de Messejana

25 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Higiene da cavidade oral: Uso de clorexidina como antiséptico é recomendável – RR para PAV :0,74 (IC 0,56 - 0,96) – Concentração e frequência ideais? Associar escovação de dentes? Chlebicki MP et al.: Crit Care Med 2007; 35:

26 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Bouza, ESICM 2009

27 Am J Respir Crit Care Med, 2010 Estudo francês, 4 centros 333 pacientes, VM > 48h Aspiração manual, intermitente

28 Am J Respir Crit Care Med, 2010 Estudo francês, 4 centros 333 pacientes, VM > 48h Aspiração manual, intermitente Sem diferenças na mortalidade 47.3% [39.6–55.2] vs 51.2% [43.3–59.1], p=0,51

29 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

30 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aspiração da secreção subglótica (supracuff) por tubos especiais Riscos de dano a mucosa traqueal! Redução da eficácia? Atualmente novos tubos em testes Efrati, S et al. Journal of Clinical Monitoring and Computing, 2010

31 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Controle da pressão do balonete Análise multivariada de fatores de risco para PAV Pressão do balonete (cuff) < 20cmH 2 O RR=4.23, IC 95%: 1,12 a 15,9 Rello J et al.,: Am J Respir Crit Care Med 1996

32 American Journal of Critical Care, pacientes Monitorização contínua vs s/n por 24h da pressão do balonete (>22cmH 2 O)

33 American Journal of Critical Care, pacientes Monitorização contínua vs s/npor 24h da pressão do balonete (>22cmH 2 O) Problema: sobrecarga no trabalho da enfermagem

34 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Tubos especiais com balonete ultrafino (poliuretanto) vs convencional (pvc) para vedação da traquéia poliuretanopvc basal poliuretanopvc 15 min Deem S, Treggiari MM. New Endotracheal Tubes Designed to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia: Do They Make a Difference? Resp Care, 2010

35 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Tubos especiais com balonete de poliuretano e formato de “funil” (tapered cuff) Lorente L. New Devices for Ventilator-associated Pneumonia Prevention. Clin Pulm Med 2011

36 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: – Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata – Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

37 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Prevenção da formação do biofilme na luz do tubo traqueal: – Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata – Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme

38 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração – Tubos revestidos com a sulfadiazina de prata NASCENT trial 2003 pacientes Reduziu a incidência de PAV 4.8% vs 7.5%, p= 0.03 Sem efeitos na mortalidade: 30.9% vs 27.3%, p= 0.08 Kollef MH et al. JAMA 2008

39 Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração – Tubos com dispositivos para remoção mecânica do biofilme - Não disponíveis Modifying endotracheal tubes to prevent VAP Coppadoro et al. Curr Opin Infect Dis, 2011

40 Análise crítica dos novos tubos endotraqueais e PAV – Ainda não demonstraram impacto na mortalidade – Tecnologia em progresso, ainda não incorporada na prática. Qual o motivo? Tubo com aspirador “supracuff”ou subglótico (em cerca de 50% das vezes – mal funcionamento) - Qual o ganho adicional sobre medidas já recomendadas(bundles) ?

41 Estratégias específicas para redução do risco de PAV Prevenção da colonização do trato aerodigestivo Diminuição da contaminação do trato respiratório inferior e da aspiração Aumento das defesas do paciente contra a infecção respiratória

42 Caruso P et al. Saline instillation before tracheal suctioning decreases the incidence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2009 Instilação de salina antes da aspiração traqueal A técnica de remoção da secreção traqueal faz diferença? Estímulo a tosse? Redução do biofilme?

43 Staudinger T, ESICM, 2009 Rotação contínua lateral do leito (CLRT) Mobilização do paciente faz diferença?

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45 Parece mais lógico empregar-se um pacote de medidas (bundles) para prevenção de PAV J Bras Pneumol, 2007 e prevenção

46 Cortesia Mara Figueiredo/Ricardo Amorim, CI SBPT

47 Cabeceira elevada Sedação suspensa Profilaxia de úlcera de stress Profilaxia de TVP/TEP Cuidados com HME e circuito do ventilador Higiene oral com clorexidine Uso de tubo com aspiração sub-glótica (supra cuff) Estudo quasi-experimental, desenvolvimento, supervisão e avaliação da aplicação de “bundles” locais para prevenção de PAV ao longo de anos Marra AR et al. Am J Infect Control 2009

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49 Modificado de JAMA, patient page Evite a posição supina 0 o Titule ou suspenda a sedação Mantenha a pressão do balonete > 22 a 25cmH 2 O até 30cmH 2 O Evite nebulizações, troca de circuitos e de HME desnecessárias Proceda nutrição por sonda orogástrica Evite a distensão Use tubos especiais ? Previna extubação acidental Transporte o paciente somente se necessário Faça higiene oral com clorexidina Aumente aderência da equipe na higiene das mãos Use álcool gel antes e após manejo do paciente Use VNI vs VMI PAT ou PAV – reduzindo riscos Vigilância, educação e treinamento permanente do time da UTI!

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