Ventilação não invasiva na IRA pós-extubação?

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1 Ventilação não invasiva na IRA pós-extubação?
III Curso Nacional de Ventilação Mecânica SBPT, São Paulo, 2008 Ventilação não invasiva na IRA pós-extubação? Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto, Medicina Intensiva/Pneumologia, Universidade Federal do Ceará UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza

2 IRA pós-extubação Definição:
Necessidade de re-instituição de VM após 48h da extubação Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

3 IRA pós-extubação Epidemiologia:
3 a 19% dos pacientes extubados eletivamente - 1 em cada 6 pacientes Mortalidade 7 x maior - 11% - obstrução de vias aéreas superiores - 36% - outras etiologias (aspiração, ICC, etc) Morbidade global ~50% Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

4 IRA pós-extubação Principais fatores de risco :
Pacientes clínicos vs cirúrgicos Idade avançada Uso de sedação IV Duração prolongada da VM Gravidade da doença (Apache II) no início do desmame Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted? Update in Intensive care Medicine, 2003. Boles J-M et al. Weaning from mechanical ventilation, ERJ, 2007 III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

5 Ventilação Não-invasiva (VNI) - Limitações
Dificuldades na interface paciente-máscara-ventilador “Demora” para correção da hipercapnia e/ou hipoxemia Impossibilidade de uso em pacientes muito graves Critérios de sucesso e ajustes ainda não bem definidos Dificuldades para implementação como rotina Protelação da intubação Insucessos variam de 5 a 60%. Meduri GU. Clin Chest Med 1996 Keenan SP e col, Crit Care Med 1997 Holanda MA et al, J Pneumol, 2001 Schettinno G et al, Crit Care Med, 2008

6 Contra-indicações para VNI
20% dos indivíduos sadios têm depressão do reflexo nauseoso “Gag-reflex” Jubran & Tobin, 1998 III Consenso Brasileiro de VM, 2007

7 Fenômenos respiratórios pós-extubação
Normalmente ocorre: Aumento do “drive” respiratório Aumento do VE ~2l/min Aumento do VC e da f respiratória Redução do grau de movimento abdominal paradoxal Redução do trabalho respiratório Estudo observacional em 11 pacientes Brochard et al, Anesthesiology, 1981 Nas 24h seguintes não há mudanças significativas Jubran A & Tobin MJ, 1998

8 Fenômenos respiratórios pós-extubação
Mas pode haver aumento do trabalho respiratório! Nathan SD et al. Chest, 1993

9 VNI para facilitar o desmame e extubação
Proporcionar extubação precoce prosseguindo o desmame Prevenir re-intubações Como tratamento de resgate da IRA pós-extubação Como prevenção da IRA pós-extubação

10 VNI na IRA pós-extubação
Como tratamento de resgate Como prevenção III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

11 VNI na IRA pós-extubação
Como tratamento de resgate: III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

12 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002 01 UTI de Hospital Terciário, ao longo de 3 anos Pacientes com doença cardíaca ou respiratória ou mais de 2 dias de VM IRA nas 48h após a extubação: f > 30irpm ou uso de m acessória ou resp paradoxal n=81 N=42 Convencional N=39 VNI BiPAP Máscara Facial

13 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002

14 10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI Níveis de pressão adequados?
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for Post-extubation respiratory distress. A Randomized Controlled Trial. Keenam SP et al. JAMA, 2002 Comentários: Baixa aderência à VNI: 10/39 (25%) pacientes não toleraram a VNI Níveis de pressão adequados? IPAP : 10,2 +/- 2cmH2O EPAP : 5,1 +/- 1,2cmH2O

15 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 37 centros, 8 países, Pacientes com mais de 2 dias de VM (10% com DPOC) IRA nas 48h após a extubação (pelo menos 2 critérios): Acidose respiratória: pH < 7,35 4 PaCO2 > 45mmHg Uso de m. acessória ou respiração paradoxal f > 25irpm por 2 h Hipoxemia: SpO2 < 90% ou PaO2 < 80mmHg em FIO2 > 50% n=221 n=114 VNI Ventilador da UTI? n=107 Convencional

16 980 Extubated Patients Meeting Inclusion and Exclusion Criteria for
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 980 Extubated Patients Meeting Inclusion and Exclusion Criteria for “At-Risk” Cohort 244 Developed Respiratory Failure within 48 Hours 23 excluídos 221 Randomized

17 NNT para malefício da VNI: 9
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 Resultados Re-intubação (48% vs 48%) Mortalidade > grupo com VNI (25% vs 14%; RR 1,75; IC 0,99-3,09; p=0,048) NNT para malefício da VNI: 9

18 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

19 Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI
Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004 Comentários: Tempo decorrido até a reintubação maior no grupo de VNI (mediana 12,7 vs 2,4 horas; p = 0,02) Protelação da re-intubação aumentou a mortalidade ? Análise Post-hoc não detectou diferenças significativas para subgrupos: DPOC Acidose respiratória (hipercapnia) VNI na IRA pós-extubação é ineficaz e pode aumentar a mortalidade!

20 Noninvasive Positive-Pressure Ventilation for respiratory failure after extubation. Estebán A et al. New Engl J Med, 2004

21 VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação
Resp Care, 2007 VNI no tratamento de resgate da IRA pós-extubação Re-intubação Mortalidade

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23 Motivos que podem levar a protelação da IOT na IRA pós-extubação
A decisão de re-intubar o paciente “implica em assumir” que houve erro de decisão quanto a extubação (extubação precoce) Se falha da VNI na IRA pós-extubação: 2 erros De forma compreensível, ocorre hesitação em se intubar imediatamente o paciente com sinais leves a moderados de IRA ante os riscos da re-intubação Epstein S. Extubation Failure: Can it be prevented or predicted? Update in Intensive care Medicine, 2003. III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

24 VNI na IRA pós-extubação
Como tratamento de resgate Como prevenção em pacientes de risco III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

25 VNI na IRA pós-extubação
Como tratamento de resgate Como prevenção em pacientes de risco III Consenso Brasileiro de VM, J Bras Pneumol, 2007

26 Noninvasive Ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465 Pacientes em VM por mais de 48 h Desmame com tubo T ou PSV Fatores de risco para falência de extubação Mais de uma falência consecutiva em tentativas de desmame Insuficiência cardíaca PaCO2>45 mmHg após extubação Mais de uma co-morbidade Tosse ineficaz Estridor pós-extubação

27 Tratamento convencional Grupo VNI N=48 IPAP=13,2+4,5 EPAP=5,3+1,6
Noninvasive Ventilation to prevent after extubation in high risk patients. Nava et al. Crit Care Med 2005;33:2465 Grupo controle N=49 Oxigênio (SpO2>92%) Tratamento convencional Grupo VNI N=48 IPAP=13,2+4,5 EPAP=5,3+1,6 Mínimo 8 h/dia, 48 h VNI determinou: menor taxa de re-intubação (8% vs. 24%, p=0,027) redução do risco de óbito na UTI (-10%, p<0,01)

28 Pacientes em VM por mais de 48 h Resolução da causa da IRpA
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Pacientes em VM por mais de 48 h Resolução da causa da IRpA Tolerância ao teste de respiração espontânea Presença de pelo menos 1 dos seguintes critérios Idade acima de 65 anos Falência cardíaca como causa da intubação APACHE II acima de 12 no dia da extubação

29 VNI (n=79) Controle (n=83) p Re-intubação Dias UTI Óbito na UTI
Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: VNI (n=79) Controle (n=83) p Re-intubação Dias UTI Óbito na UTI Óbito hospital 11% 11+8 3% 16% 22% 13+11 14% 23% 0,12 0,14 0,015 0,41

30 Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Sobrevida

31 Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Sobrevida

32 Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk. Ferrer et al. Am J Resp Crit Care Med 2006;173: Sobrevida

33 VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco
Resp Care, 2007 VNI na prevenção da IRA pós-extubação em pacientes de risco Re-intubação Mortalidade na UTI Mortalidade hospitalar

34 Ingrid Alves, Emilia Rocha, Marcelo A Holanda, Projeto em andamento:
Avaliação da VNI na prevenção da IRA pós-extubação e da re-intubação traqueal ● Critérios de inclusão: - > 18 anos, Período > 48h de VM - Desmame completo - Sucesso em pelo menos 1 prova de ventilação espontânea Critérios de Exclusão: ● Traqueostomizados; ● Recusa a participar do estudo; ● Expectativa de sobrevida < 3 meses ● Critérios que contra-indiquem a VNI. Randomização VNI imediatamente após Bipap 4h, depois 2h cada 6h por 72h Controle Tto convencional Desfechos: 1o: Incidência de IRA pós-extubação e re-intubação 2o: Variáveis fisiológicas: gasometria arterial, padrão repsiratório

35 VNI na IRA pós-extubação ?
Não deve ser utilizada de rotina Deve ser reservada para: - Prevenção, em pacientes de risco - Resgate em casos selecionados de IRA hipercápnica Centros com experiência em VNI Atenção especial para imediata IOT se falha da VNI

36 Avanços tecnológicos podem ajudar no sucesso da extubação – tosse + VNI
Homnick DN, Mechanical Insufflation-Exsufflation for airway mucus clearance Resp care, 2007

37 UTI respiratória

38 UTI respiratória

39 HUWC, UFC UTI respiratória

40 Hospital Messejana

41 UTI respiratória (Prof Mário Rigatto) do Hospital de Messejana, Fortaleza
Desde 1996

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