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Sergio Paulo dos Santos Pinto Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin VENTILAÇÃO.

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1 Sergio Paulo dos Santos Pinto Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do HU-UFJF Médico do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Albert Sabin VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA NAS DOENÇAS OBSTRUTIVAS Jornada de Medicina Intensiva 2010 Ventilação Mecânica

2 INTRODUÇÃO Esteban et al. JAMA 2002;287: UTIs; pacientes; pacientes VM; DPOC/Asma: 11,6%; Mortalidade %IC 95% ASMA116 – 21 DPOC2219 – 26

3 Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; VENTILAÇÃO MECÂNICA Contra indicação VNI; Falha da VNI; INDICAÇÃO VMI EM ASMA/DPOC

4 Contra indicação para VNI: –PCR; –Instabilidade hemodinâmica; –Impossibilidade de cooperação (estado mental); –Hipersecreção; –PO recente de cirurgia facial, esofágica ou gástrica; –Trauma crânio facial; –Queimadura; –Obesidade extrema; Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; INDICAÇÃO VMI EM ASMA/DPOC

5 Falência da VNI: –Piora da gasometria e/ou pH em 1 ou 2 h; –Não melhora da gasometria e/ou pH em 4 h; Acidose abaixo de 7,25 e PaCO2>60 mmHg; PaO2/FIO2 < 200 mmHg; Taquipnéia > 35 icm; Standards for the diagnosis and treatment of pacients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; INDICAÇÃO VMI EM ASMA/DPOC

6 FISIOPATOLOGIA Tempo (s) 0 POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO

7 Tempo (s) 0 POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO FISIOPATOLOGIA

8 Tempo (s) 0 POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO POSIÇÃO DE EQUILÍBRIO FISIOPATOLOGIA

9 Condições: –Broncoespasmo ou resistência de equipamentos; –Edema de mucosa ou intersticial; –Inflamação; –Colapso dinâmico das vias aéreas; –Volume minuto elevado; Blanch L, Bernabé F, Lucangelo. Respiratory Care 2005; 50: FISIOPATOLOGIA

10 DEFINIÇÃO: –Diferença positiva entre a pressão alveolar e a pressão selecionada nas vias aéreas ao final da expiração (ZEEP ou PEEP). Marini JJ, Slutsky AS. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, Marcel Dekker Inc., 1998 pp FISIOPATOLOGIA: AUTO-PEEP

11 Tempo (s) 0 AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO

12 CURVA DE FLUXO: Dhand R. Respiratory Care 2005; 50: AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO

13 CURVA DE PRESSÃO: PAUSA EXPIRATÓRIA Blanch L, Bernabé F, Lucangelo. Respiratory Care 2005; 50: AUTO-PEEP: RECONHECIMENTO

14

15 Tuxen DV.Permissive hipercapnic ventilation. Am J Respir Crit Care 1994, 150: CONDIÇÃO DE EQUILÍBRIO FISIOPATOLOGIA

16 CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS 1. eficácia muscular:

17 2. esforço respiratório: Marini JJ. Dynamic Hiperinflation. In Marini JJ, Slutsky AS. Physiologic Basis of Ventilatory Support. New York, Marcel Dekker Inc., 1998 pp CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS

18 2. esforço respiratório: –Pressão negativa intra-pleural deve ultrapassar o AUTO-PEEP; –Se o esforço é insuficiente, não ocorrerá o disparo do respirador. Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS

19 3. Influência hemodinâmica Conseqüência do AUTO-PEEP: Aumento da pressão intra torácica; Compressão de cava – contração abdominal Compressão do átrio direito; Aumento da pós carga do VD. Hipotensão pós TOT Dhand R. Respiratory Care 2005; 50: CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS

20 3. Influência hemodinâmica Ventilação espontânea/assistida; Aumento do esforço inspiratório: –Aumento do retorno venoso (antes de ultrapassar AUTO- PEEP); –Desvio do septo interventricular para esquerda; –Diminuição de VS; –Aumento da pós carga de VE - ICC Dhand R. Respiratory Care 2005; 50: CONSEQÜÊNCIAS FISIOLÓGICAS

21 Modo ventilatório; Fluxo; Volume corrente; Freqüência respiratória; PEEP. AJUSTES TERAPIA MEDICAMENTOSA DA EXACERBAÇÃO

22 PCV ou VCV; Vantagem teórica para PCV: VCVPCV Davidson AC. Thorax 2002; 57: MODO VENTILATÓRIO

23 Pressão Controlada –Controle da pressão e do TI; –Monitorização do VOLUME –Melhora da mecânica – AUMENTO DO VOLUME –Variação importante da mecânica Volume Controlada –Grande experiência clínica –Monitorização da mecânica ( Rsr, AUTO-PEEP) –Maiores informações na literatura. PCV Ventilação familiar a equipe. MODO VENTILATÓRIO

24 AJUSTES Fluxo; Volume corrente; Freqüência respiratória; PEEP. Aumento do tempo expiratório: Fluxo alto, VC baixo, Freqüência baixa

25 Fluxo L/min VC ml FR min TE s , , AUMENTO DO TE

26 AJUSTES ASMA SBPT 2007 Lucangelo 2005 Letherman 2006 VC (ml/kg) FR Fluxo (L/min) III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol 2007; 33 (supl 2):S106-S110 Blanch L, Bernabé F, Lucangelo.Respiratory Care 2005; 50: Letherman JW.Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:

27 DPOC SBPT 2007 Lucangelo 2005 Pierson 1998 VC (ml/kg) FR < Fluxo (L/min) III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Pneumol 2007; 33 (supl 2):S106-S110 Blanch L, Bernabé F, Lucangelo.Respiratory Care 2005; 50: Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: AJUSTES

28 SEDAÇÃO E BNM SEDAÇÃOANALGESIA PROPOFOL FENTANIL MIDAZOLAN Bloqueador neuromuscular: –Utilizar de forma Intermitente (miopatia); –Dependendo da condição hemodinâmica (hipotensão); –Ganhar tempo para ajuste de dose dos sedativos; Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006:

29 tempo expiratório Barotrauma Hipotensão pressões Melhora da complacência hiperinsulflação AUMENTO DO TE

30 MONITORIZAÇÃO: Pressão de pico: < 50 cm H2O (?); Inclui a resistência; Fluxo alto aumenta o pico, diminuindo AUTO-PEEP. Pressão de platô: menor que 30 cm H2O; Exclui a resistência; complacência; Indicador de hiperinsuflação Ventilando em PCV –Observar queda de VC; AUTO-PEEP < 15 cm H2O Davidson AC. Thorax 2002; 57: Diminuição de Volume Minuto (VC ou FR): CO2

31 PaCO2 < 90 mmHg; pH 7,20 ; Infusão de bicarbonato lenta; Contra indicações: –Gravidez; –Pressão intra-craniana elevada; HIPERCAPNIA PERMISSIVA Rodrigo GJ; Rodrigo C. CHEST 2004;125:

32 EstávelAgudoVMI2 a 3 diasdesmame pH7,387,247,567,407,24 CO2 (mmHg) HCO3 mEq/l Observar a condição basal do paciente; Evitar dificuldade no desmame. Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: HIPERCAPNIA PERMISSIVA

33 Aumento do espaço morto pela hiperinsuflação; Normalmente ao dobrar o VM, PaCO2 cai 50%. Aumenta do espaço morto, não respondendo ao aumento do VM PaCO2 60mmHg PaCO2 ? Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw- Hill; 2006: HIPERCAPNIA PERMISSIVA

34 Freqüência respiratória de 7 a 14 icm; Volume corrente de 5 a 8 ml/kg; Fluxo elevado: 60 a 100L/min; AJUSTES:

35 Pplat<30 (25) cmH2O? nãosim pH>7,20? nãosim Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006: Manter ajustes AJUSTES:

36 Pplat<30 (25) cmH2O? Considere infusão de bicarbonato nãosim pH>7,20? não Aumentar VM até Pplat próximo a 30 cmH2O sim Manter ajustes pH>7,20? sim não Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006: AJUSTES:

37 Pplat<30 (25) cmH2O? Considere infusão de bicarbonato Diminuir VM nãosim pH>7,20? não sim pH>7,20? não Aumentar VM até Pplat próximo a 30 cmH2O sim Manter ajustes pH>7,20? sim não Letherman JW. Mecanical ventilation for severe asthma In Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation; 2ª ed, New York : McGraw-Hill; 2006: AJUSTES:

38 PEEP : CONTROLADA Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: PEEP + 8 ZEEP

39 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: PEEP + 8 ZEEP PEEP + 12 PEEP : CONTROLADA

40 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: PEEP + 8 ZEEP PEEP + 12 PEEP : CONTROLADA

41 8 pacientes com DVO: –R>20 cmH2O/L/s –auto-peep5 cmH2O Combinações de parâmetros de VM: –VC: 6 ou 9 ml/Kg; –FR: 6 ou 9 /min; Incrementos no PEEP de 2 cm H2O: –0 de PEEP até 150% do auto-PEEP Crit Care Med 2005; 33:

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44 Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24: Sem benefício; Piora da hiperinsuflação Respostas individuais? PEEP : CONTROLADA

45 PEEP: VENTILAÇÃO ASSISTIDA Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the severe COPD. Intensive Care Med 1998, 24:

46 PEEP: VENTILAÇÃO ASSISTIDA

47 AJUSTES PROPOSTOS: Fluxo: 70 a 100L/min; VC: 5 a 8 ml/kg; FR: 8 a 12 icm; Modo: VCV ou PCV; PEEP: –Controlada: (?) –Assistida: até 85% auto- peep

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