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Www.sogab.com.br Hospital municipal de Novo Hamburgo-Fisioterapia SOGAB- estudo de caso Fisioterapia no paciente crítico UTI Abel A. de Oliveira Klein.

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1 Hospital municipal de Novo Hamburgo-Fisioterapia SOGAB- estudo de caso Fisioterapia no paciente crítico UTI Abel A. de Oliveira Klein Orientadora: Maria Luiza Carvalho Echevenguá

2 Dados de identificação  Nome: D.C. S.  Data de nascimento: 08/09/1959  Idade: 47  Profissão: construtor  Naturalidade: Passo Fundo Procedência: NH  Cor: branco  Leito: 08  Data de internação: 15/06/07- andar, 20/06/07 UTI  Diagnóstico Clínico: Laparotomia exploradora

3 Problemas  BCP_ à D  DPOC  Atelectasia em bases Direita  Suspeita de pneumonia?  Derrame pleural  Ira  Choque séptico  Deiscência de sutura  Peritonite Fecal (suboclusão intestinal)  desnutrição

4 Atelectasia  Condição clínica de incidência bastante frequente e que fisiopatologicamente caracterizada por regiões colapsadas no pulmão que provocam déficit importante de ar.

5 Etiologia três fatores combinados ou independentes contribuem para o desenvolvimento da Atelectasia: Atelectasia Insuficiência do surfactante Obstrução das vias aéreas Força inadequada de distensão pulmonar

6 Distensão pulmonar inadequada  Musculatura respiratória- pressão negativa  Idosos  Paredes torácicas anormais (escoliose- cifoescoliose)  Obesidade  Doenças neuromusculares (Duchenne- Becker)  Cirurgia torácica(tipo, duração, local)

7 Distensão pulmonar inadequada  Anestesia- mov. irregulares do diafragma  Cirúrgia abdominal alta ou torácica no baixo abdome  Dor pós-operatória  Lesão do nervo frênico á esquerda durante o procedimento de cirurgia cardíaca, incursões desordenadas do diafragma- LIE  Distensão pulmonar inadequada pode durar cerca de 14 dias

8 Obstrução completa das vias aéreas  Retenção de secreção nos brônquios  Transporte mucociliar inadequado  Volume de secreção é excessivo  Medicamentos (anestésicos, sedativos) anestésicos ressecam as secreções, deprimem o sist. Nervoso e mucociliar –tosse  patologias associadas (bronquite crônica,tabagismo,asma...)

9 Insuficiência do surfactante  Secretado pelos pneumócitos tipo II (2%)  Quantidade e qualidade adequada são necessárias para a estabilidade alveolar e prevenir o colapso.  EAP, SARA, Inalação de fumaça (TAM- avião)Contusão pulmonar, sedativos, Shunt cardiopulmonar...

10 Fisiopatologia Decréscimo da CRF e complacência Diminuição da relação V/Q Hipoxemia( PaO2 menor q 60mmhg) Agentes anestésicos- surfactante

11 Aspectos clínicos  Variam de acordo com a área pulmonar envolvida  Dispnéia- mais comum  Grandes áreas atelectásicas ou pct tem doença crônica = dispnéia severa  Taquipnéia  Diminuição da complacência(C.est- C. Dyn)  Taquicardia+febre+infecção(retenção de secreção)

12 Aspectos clínicos  Aumento do W resp= aumento do gasto energético  Ausculta dos sons= crepitações (respirações profundas)  Múrmurio vesicular diminuído ou abolido  Radiografia: redução do vol. Pulmonar, velamento, desvio do mediastino p/ o lado afetado, desaparecimento do seio costofrênico, broncogramas  Gasometria arterial: hipoxemia, a severa hipoxemia não esta relacionada com o tamanho da área afetada. Alcalose respiratória  Espirometria.

13 História clínica  Paciente relatava dor torácica, leucocitose, febre, dispnéia, w resp, ecografia mostrando quadro de íleo(infecção-suboclusão intestinal) então foi decidido pela equipe médica o procedimento cirúrgico laparotomia exploradora e VMI. No 2º dia de P.O apresentava atelectasia+derrame pleural, escarro hematopurulento, fibrobroncoscopia mostrando insuficiência respiratória aguda.

14 Laparotomia exploradora  Laparon=flanco + tome=corte  Abertura da cavidade abdominal.  Associada a complicações pulmonares  Incisão: longitudinais,transversais, oblíquas,combinadas Vias de acesso a órgãos Via de drenagem de coleções líquidas Método diagnóstico

15 Alterações pulmonares no P.O Mecânica respiratória Mecanismos de defesa pulmonar oxigenação Vol.e capac redução de 40%.

16 Alterações pulmonares no P.O  Diminuição de 40-50% dos vol. e capacidades pulmonares  Padrão resp torácico ou costal  Respiração rápida e superficial  Diminui CRF  Diminui relação V/Q e expansibilidade de bases=atelectasia=hipoxemia  Diminuição dos volumes pode durar cerca de 7 a 14 dias.  Quanto mais próximo do diafragma mais intensas serão as alterações na função pulmonar.

17 Efeitos dos anestésicos na Função Pulmonar  Agentes inalatórios e agentes endovenosos  Alteram o drive respiratório e o padrão ventilatório  Controle da ventilação  Diminuição de 20% CRF( relaxamento do diafragma, mov. Cranial,relaxamento da cx torácica,diminui vol. Torácico, diminui complacência,

18 Efeitos dos anestésicos na Função Pulmonar  Atelectasias decorrem da perda do tônus diafragmático e aparecem em 5 min após a indução anestésica. Acredita-se que 95% dos pcts, q tem pulmões normais têm atelectasia durante a cirurgia e em 50% persistem por mais de 24 horas.  Equilíbrio V/Q- espaço morto- shunt  Fluxo mucociliar 2 a 6 dias após anestesia geral/ prejuízo da função ciliar + alterações das propriedades físicas aumentando a viscosidade

19 Complicações pulmonares no P.O  Varia de 6-80%  Atelectasia, derrame pleural, Ira, TEP, infecções respiratórias.  Alteração na mecânica respiratória(CRF,CPT,CV,complacência,wresp, Ira)  Alteração do padrão ventilatório(aumento de FR p/ manter o vol-min)  Alteração nas trocas gasosas(V/Q, surfactante, colapso alveolar, shunt)  Alteração nos mecanismos de defesa pulmonar(redução dos fluxos expiratórios,tosse, transp mucociliar leva ao tamponamento)

20 Tratamento enfermagem:  Trocas de decúbito 2 em 2 horas  Higiene corporal e oral  Medicamentos( morfina,midazolan,heparina, eletrólitos, soro glicosado,hidrocortisona, ATB prescritos)  Limpeza da ferida operatória  Bolsa de colostomia  Aspiração

21 Exame físico fisioterapêutico 17/07/07-24/07/07:  Extremidades aquecidas,perfundidas, acianóticas e s/ edemas  ADM normal em MsIs e MsSs  Hipotrófico  Eutônico  Caquético (desnutrição)  Corado, LOC, REG,  Recebe oxigênio por VMI (TOT)---desmame---ventila em aa ON 3 l/min 24/07  Bolsa de colostomia  Intracath em subclábia D  Eletrocardiograma  Oximetria de pulso  SVD, SNE, Guedel  Abertura ocular espontânea, verbal e motora  Púpilas isocóricas e fotorreagentes  Estável hemodinamicamente  Retirada da SNG,SNE, pct alimenta-se sozinho

22 Parâmetros da VMI  Saiu do PSV e foi p/ o controlado (14/07)  FIO2 45%  PEEP 5 cmH2O  P.Pico 20 cmH2O  Ti:Te 1:2,3  VAC 550 ml  Sensibilidade de 2  FR15

23 TTO Fisioterapêutico  Fisioterapia Motora:   Alongamentos de MsIs   Bombeamento articular   Exercícios passivos de flex-ext 2x15 ou 3x10   Exercícios resistidos de flex-ext   Mobilização articular graus I,II (Dor) técnica longitudinal articulação glenoumeral   Diagonais funcionais   Elevação de MsIs   Posicionamento no leito   Isometria de quadríceps

24 TTO Fisioterapêutico  Fisioterapia Respiratória   Manobras expansivas (MRF,FC)   Manobras compressivas (TL,TB,CTA,VBC)   Manobras de alteração de fluxo (GT,MAF)   ETIU   ETIB   ETIU + abdução de ombro   MRF + abdução de ombro   Abdução de ombro + MAF   Incentivo a respiração diafragmática   Padrões ventilatórios   RTA   Propriocepção diafragmática   Aspiração   Incentivo a tosse

25 OBRIGADO!

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