Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso

Apresentação em tema: "Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso"— Transcrição da apresentação:

1 Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso
Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Curso de Medicina Caroline G. Imai Aguiar Clarissa D. Morais Dias Coordenadora; Elisa de Carvalho

2 História Clínica Data da admissão: 06/02/2007 Identificação
PHSD,16 anos Sexo masculino Natural e procedente de Iporá – GO QP: dor na barriga há 1 ano

3 História Clínica HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo cólica, de caráter intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1 ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3-4x/dia com piora há 2 meses. Relata melhora da dor após evacuar, além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega alterações do apetite, vômitos ou febre.

4 História Clínica Refere também presença de fístula perianal há cerca de 1 ano associada a saída de secreção fecalóide e dor intensa em queimação no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em área de fístula, porém com persistência da saída de secreção. Refere perda de 9kg nos últimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no início do quadro, com melhora da dor.

5 História Clínica Antecedentes pessoais fisiológicos
Desenvolvimento neuropsicomotor adequado Crescimento deficiente Vacinas em dia Parto normal sem intercorrências, à termo, mãe realizou o pré-natal Aleitamento materno exclusivo até 6m, misto até 1a2m

6 História Clínica Antecedentes pessoais patológicos DCI: varicela
Doenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDA Internações: 4x Nega transfusão sang., cirurgia ou alergia medicamentosa Uso de medicamentos:Bactrim,didanosina, estavudina,Saquinavir e Kaletra

7 História Clínica Antecedentes familiares Alimentação: Mãe: 40a, HIV
Pai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+) Alimentação: Normoproteica Normocalórica Normolipídica Com restrição de lactose

8 Exame Físico Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+, emagrecido, sensório preservado, boca seca. Peso: 23Kg Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular, móveis, fibroelásticos, <1cm. AC: RCR 2T, BNF sem sopros AR: MVF sem RA ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem visceromegalias, doloroso à palpação em FIE, presença de fístula perianal.

9 Exame Físico Sem sinais meníngeos
Evolução(08/02): massa palpável em FIE (14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade

10 Exames complementares
Hemograma leuc:9000(72;3;19;5;1) Hg:10,3g/dl Ht: 30,5% Plaq: Eletrólitos Na: 123 K: 2,6 Cl: 89 Ca: 8,8

11 Exames complementares
Glicose: 85mg/dl Colesterol: 204mg/dl TG: 121mg/dl Amilase: 43 Proteínas totais: 8,2 Albumina: 3,2 TGO: 44 Uréia: 18 Creatinina: 0,4 PCR: 7,07mg/dl

12 Exames complementares
EAS: normal Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp.: negativa CD 4 (28/11/06): 216/mm3 CD 8 (28/11/06): 612/mm3 Carga viral (30/08/06): cópias/ml

13 Exames complementares
USG de abdome total: presença de alças intestinais, provavelmente sigmóide, de paredes espessadas e hipoecóica em flanco e FIE medindo 58x27x10 cm. Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm). Conclusão: alça intestinal c/ sinais inflamatórios em flanco e FIE.

14 Exames complementares
TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homogênea. Retificação com perda de haustrações de todo o sigmóide c/ importante edema adjacente e acentuação da gordura mesentérica, caracterizando colite aguda. Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trânsito intestinal (< 1h).

15 Exames complementares
Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon transverso. A 9 cm da borda anal (na transição de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemático, algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais segmentos colônicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.

16 Exames complementares
Biópsia (laudo não oficial): sugere processo inflamatório e não-mitótico.

17 Diagnóstico sindrômico:
COLITE + SIDA

18 DOR ABDOMINAL RECORRENTE
3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional

19 DOR ABDOMINAL RECORRENTE
3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional

20 Localização periumbilical ou epigástrica;
DAR funcional Paroxística, severidade variável; Início gradual; Localização periumbilical ou epigástrica; Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse

21 Localização periumbilical ou epigástrica;
DAR funcional Paroxística, severidade variável; Início gradual; Localização periumbilical ou epigástrica; Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor; Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse

22 DAR funcional Duração <1h em 50% dos casos Sem irradiação Raramente acorda o pcte à noite Alterações importantes do comportamento diante da dor Fatores estressantes Exame físico normal Exames laboratoriais normais

23 DAR funcional Duração <1h em 50% dos casos Sem irradiação Raramente acorda o pcte à noite Alterações importantes do comportamento diante da dor Fatores estressantes Exame físico normal Exames laboratoriais normais

24 DOR ABDOMINAL RECORRENTE
3 episódios de dor por período >ou= a 3m Exame físico História clínica DAR orgânica DAR funcional

25 2 ou mais evacuações amolecidas/dia Crônica: > 30 dias
Diarréia 2 ou mais evacuações amolecidas/dia Crônica: > 30 dias Natureza: alta ou baixa

26 DAR orgânica + Diarréia recorrente Diagnóstico diferencial

27 Investigação laboratorial
Hemograma; Eletrólitos, uréia e creatinina; Contagem de células CD4; Pesquisa de sangue oculto nas fezes; Cultura para bactérias; Pesquisa de toxina de Clostridium difficile; Exame parasitológico de fezes, incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli; Cultura para micobactéria; Endoscopia alta e baixa com biópsia.

28 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal
Infecciosas

29 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal
Infecciosas

30 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal
Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

31 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal
Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

32 Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Náuseas/ anorexia Febre baixa

33 Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Náuseas/ anorexia Febre baixa

34 Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado

35 Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado

36 Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva

37 Diagnóstico diferencial
Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva

38 COLÓN NORMAL Cólon normal

39 Colite ulcerativa

40 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal
Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

41 Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas

42 Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas

43 Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal anal

44 Diagnóstico diferencial
Doença de Crohn Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal anal

45 Doença de Crohn

46 Doença de Crohn

47 Doença de Crohn

48 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal
Colite microscópica Colite ulcerativa Doença de Crohn

49 Diagnóstico diferencial
Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal

50 Diagnóstico diferencial
Colite microscópica Colite colagenosa Colite linfocítica Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal

51 Diagnostico diferencial Doença inflamatória intestinal
Infecciosas

52 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias

53 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias

54 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Criptosporidiose: Criptosporydium; Diarréia aquosa severa; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Adinamia; Colecistite alitiásica; Perda de peso acentuada; CD : diarréia prolongada e esteator- réia; Parasita nas fezes; Biópsia. Giardíase Isosporíase Microsporidiose Amebíase

55 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Criptosporidiose: Criptosporydium; Diarréia aquosa severa; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Adinamia; Colecistite alitiásica; Perda de peso acentuada; CD : diarréia prolongada e esteator- réia; Parasita nas fezes; Biópsia. Giardíase Isosporíase Microsporidiose Amebíase

56 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Isosporidiose: Isospora belli; Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais; Dor abdominal; Anorexia; Perda de peso; Oocistos em fezes; Biópsia. Giardíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose

57 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Isosporidiose: Isospora belli; Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais; Dor abdominal; Anorexia; Perda de peso; Oocistos em fezes; Biópsia. Giardíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose

58 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Microsporidiose: Microsporidia; CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Adinamia; Colecistite alitiásica; Perda de peso acentuada; CD : diarréia prolongada e esteatorréia; Microscopia eletrônica. Giardíase Isosporíase Amebíase Criptosporidiose

59 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Microsporidiose: Microsporidia; CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos; Dor abdominal; Anorexia; Flatulência; Perda de peso acentuada; CD4< : diarréia prolongada e esteatorréia; Microscopia eletrônica. Giardíase Isosporíase Amebíase Criptosporidiose

60 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Giardíase: Giardia lamblia Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose

61 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Giardíase: Giardia lamblia Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Microsporidiose Amebíase Criptosporidiose

62 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Amebíase: Entamoeba hystolytica Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Criptosporidiose Microsporidiose Giardíase

63 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS se diarréia >1 mês Protozoários Amebíase: Entamoeba hystolytica Diarréia que melhora e piora periodicamente; Dor abdominal; Flatulência; Náuseas; EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Criptosporidiose Microsporidiose Giardíase

64 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias

65 Diagnostico diferencial
Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase: Strongyloides stercoralis; Diarréia prolongada na SIDA; Esteatorréia; Enteropatia perdedora de proteínas; Eosinofilia; EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.

66 Diagnostico diferencial
Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase: Strongyloides stercoralis; Diarréia prolongada na SIDA; Esteatorréia; Enteropatia perdedora de proteínas; Eosinofilia; EPF 3 amostras (Baerman-Moraes); Aspirado duodenal; Biópsia de 2º porção do duodeno.

67 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias

68 Diagnostico diferencial
Infecciosas Bactérias Graves Comum complicar com sepse, mega- cólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte. Shigella Campylobacter Salmonella

69 Diagnostico diferencial
Infecciosas Bactérias Graves Comum complicar com sepse, mega- cólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte. Shigella Campylobacter Salmonella

70 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias

71 Diagnostico diferencial
Infecciosas Define AIDS Micobactérias Complexo Mycobacterium avium (MAC); Diarréia persistente (5%); Febre; Diarréia profusa; Perda de peso CD4<100. Hemocultura; Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

72 Diagnostico diferencial
Infecciosas Define AIDS Micobactérias Complexo Mycobacterium avium (MAC); Diarréia persistente (5%); Febre; Diarréia profusa; Perda de peso CD4<100. Hemocultura; Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

73 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias

74 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS Vírus CMV Causa mais comum de diarréia na SIDA; Diarréia aquosa severa; Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos; Afeta mais o lado direito do cólon; Intestino delgado raramente acometido; EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras; Biópsia : inclusões virais intranucleares

75 Diagnostico diferencial
Infecciosas define AIDS Vírus CMV Causa mais comum de diarréia na SIDA; Diarréia aquosa severa; Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos; Afeta mais o lado direito do cólon; Intestino delgado raramente acometido; EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras; Biópsia : inclusões virais intranucleares

76 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Protozoários Vírus Helmintos Bactérias Micobactérias

77 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Histoplasmose: Forma disseminada define AIDS ; Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); Colite: Sintomas constitucionais (febre); Adenomegalias; Visceromegalias; Citopenias; Íleo terminal e ceco; Biópsia.

78 Diagnostico diferencial
Infecciosas Fungos Histoplasmose: Forma disseminada define AIDS ; Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%); Colite: Sintomas constitucionais (febre); Adenomegalias; Visceromegalias; Citopenias; Íleo terminal e ceco; Biópsia.

79 Exames complementares
Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral + profilaxia p/ pneumocistose + azitromicina + etambutol (M. avium). Aguardando laudo oficial da biópsia.

80 Bibliografia H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A. SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doença de crohn: estudo de 800 infusões em 136 doentes. Jornal de Pediatria,2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte, Joaquim A.C. Mota. CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Pediátrica, 2001, Brasília – DF. DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi

81 Obrigada !!!