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Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Curso de Medicina Caroline G. Imai Aguiar Clarissa D.

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1 Caso clínico: Dor abdominal, diarréia, perda de peso Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Curso de Medicina Caroline G. Imai Aguiar Clarissa D. Morais Dias Coordenadora; Elisa de Carvalho

2 História Clínica Data da admissão: 06/02/2007 Identificação PHSD,16 anos Sexo masculino Natural e procedente de Iporá – GO QP: dor na barriga há 1 ano

3 História Clínica HDA: pcte, portador de SIDA, com quadro de dor abdominal tipo cólica, de caráter intermitente, em FIE, de forte intensidade há 1 ano, evoluindo há 6 meses com diarréia aquosa intermitente sem sangue, com muco e em moderada quantidade alternando-se com fezes pastosas afiladas 3-4x/dia com piora há 2 meses. Relata melhora da dor após evacuar, além de tenesmo e urgência evacuatória. Nega alterações do apetite, vômitos ou febre.

4 História Clínica Refere também presença de fístula perianal há cerca de 1 ano associada a saída de secreção fecalóide e dor intensa em queimação no local. Fez uso de sabonete neutro+xyloproct com melhora importante da dor em área de fístula, porém com persistência da saída de secreção. Refere perda de 9kg nos últimos 6 meses. Fez uso de ciprofloxacina a intervalos regulares no início do quadro, com melhora da dor.

5 História Clínica Antecedentes pessoais fisiológicos Desenvolvimento neuropsicomotor adequado Crescimento deficiente Vacinas em dia Parto normal sem intercorrências, à termo, mãe realizou o pré-natal Aleitamento materno exclusivo até 6m, misto até 1a2m

6 História Clínica Antecedentes pessoais patológicos DCI: varicela Doenças prévias: pneumonia e HIV+/SIDA Internações: 4x Nega transfusão sang., cirurgia ou alergia medicamentosa Uso de medicamentos:Bactrim,didanosina, estavudina,Saquinavir e Kaletra

7 História Clínica Antecedentes familiares Mãe: 40a, HIV Pai: falecido aos 30a (pancreatite/HIV+) Alimentação: Normoproteica Normocalórica Normolipídica Com restrição de lactose

8 Exame Físico Ectoscopia: BEG, afebril, hipocorado2+/4+, emagrecido, sensório preservado, boca seca. Peso: 23Kg Linfonodos palpáveis em cadeia submandibular, móveis, fibroelásticos, <1cm. AC: RCR 2T, BNF sem sopros AR: MVF sem RA ABD: escavado, RHA+, sem massas, sem visceromegalias, doloroso à palpação em FIE, presença de fístula perianal.

9 Exame Físico Sem sinais meníngeos Evolução(08/02): massa palpável em FIE (14/02): sangue escurecido nas fezes em pequena quantidade

10 Exames complementares Hemograma -leuc:9000(72;3;19;5;1) -Hg:10,3g/dl -Ht: 30,5% -Plaq: Eletrólitos -Na: 123 -K: 2,6 -Cl: 89 -Ca: 8,8

11 Exames complementares -Glicose: 85mg/dl -Colesterol: 204mg/dl -TG: 121mg/dl -Amilase: 43 -Proteínas totais: 8,2 -Albumina: 3,2 -TGO: 44 -Uréia: 18 -Creatinina: 0,4 -PCR: 7,07mg/dl

12 Exames complementares EAS: normal Cultura para Isospora belli e Cryptosporidium sp.: negativa CD 4 (28/11/06): 216/mm3 CD 8 (28/11/06): 612/mm3 Carga viral (30/08/06): cópias/ml

13 Exames complementares USG de abdome total: presença de alças intestinais, provavelmente sigmóide, de paredes espessadas e hipoecóica em flanco e FIE medindo 58x27x10 cm. Adenomegalias em FID (9,7 e 6cm). Conclusão: alça intestinal c/ sinais inflamatórios em flanco e FIE.

14 Exames complementares TC de abdome (28/11/06): hepatomegalia homogênea. Retificação com perda de haustrações de todo o sigmóide c/ importante edema adjacente e acentuação da gordura mesentérica, caracterizando colite aguda. Trânsito intestinal (04/12/06): aumento da velocidade do trânsito intestinal (< 1h).

15 Exames complementares Colonoscopia: Introduzido o aparelho até cólon transverso. A 9 cm da borda anal (na transição de reto para sigmóide) até a 25 cm, observa-se estreitamento do calibre de forma circular, com mucosa de aspecto infiltrado, enantemático, algumas áreas recobertas por fibrina, friáveis ao toque do aparelho (biópsias seriadas). Demais segmentos colônicos de aspecto habitual. Mucosa de reto com enantema leve.

16 Exames complementares Biópsia (laudo não oficial): sugere processo inflamatório e não-mitótico.

17 Diagnóstico sindrômico: COLITE + SIDA

18 DOR ABDOMINAL RECORRENTE 3 episódios de dor por período >ou= a 3m História clínica Exame físico DAR funcional DAR orgânica

19 DOR ABDOMINAL RECORRENTE 3 episódios de dor por período >ou= a 3m História clínica Exame físico DAR funcional DAR orgânica

20  Paroxística, severidade variável;  Início gradual;  Localização periumbilical ou epigástrica;  Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor;  Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse DAR funcional

21  Paroxística, severidade variável;  Início gradual;  Localização periumbilical ou epigástrica;  Inabilidade do pcte em descrever a natureza da dor;  Sem relação temporal c/ refeições, exercícios ou estresse DAR funcional

22  Duração <1h em 50% dos casos  Sem irradiação  Raramente acorda o pcte à noite  Alterações importantes do comportamento diante da dor  Fatores estressantes  Exame físico normal  Exames laboratoriais normais DAR funcional

23  Duração <1h em 50% dos casos  Sem irradiação  Raramente acorda o pcte à noite  Alterações importantes do comportamento diante da dor  Fatores estressantes  Exame físico normal  Exames laboratoriais normais DAR funcional

24 DOR ABDOMINAL RECORRENTE 3 episódios de dor por período >ou= a 3m História clínica Exame físico DAR funcional DAR orgânica

25 2 ou mais evacuações amolecidas/dia Crônica: > 30 dias Natureza: alta ou baixa Diarréia

26 DAR orgânica + Diarréia recorrente Diagnóstico diferencial

27 Investigação laboratorial  Hemograma;  Eletrólitos, uréia e creatinina;  Contagem de células CD4;  Pesquisa de sangue oculto nas fezes;  Cultura para bactérias;  Pesquisa de toxina de Clostridium difficile;  Exame parasitológico de fezes, incluindo pesquisa de Criptosporydium e Isospora Belli;  Cultura para micobactéria;  Endoscopia alta e baixa com biópsia.

28 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinalInfecciosas

29 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas

30 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Doença de Crohn Colite microscópica

31 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Doença de Crohn Colite microscópica

32 Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Febre baixa Náuseas/ anorexia Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa

33 Fezes c/ sangue e muco Dor abdominal Diarréia noturna Urgência p/ evacuar Incontinência fecal Tenesmo Febre baixa Náuseas/ anorexia Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa

34 Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa

35 Artralgia, artrite, aftas orais, eritema multiforme e nodoso Hipoalbuminemia Anemia Hipopotassemia marcadores inflamatórios Trombocitose p- ANCA + Acometimento colônico limitado Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa

36 Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva

37 Diagnóstico diferencial Colite ulcerativa Padrão contínuo Envolvimento da mucosa Envolvimento freqüente do canal anal História familiar positiva

38 COLÓN NORMAL Cólon normal

39 Colite ulcerativa

40 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Doença de Crohn Colite microscópica

41 Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas Diagnóstico diferencial Doença de Crohn

42 Dor abdominal Diarréia Urgência/diarréia noturna Anorexia Vômitos Febre Perda ponderal Déficit no crescimento Lesões perianais/ fístulas Diagnóstico diferencial Doença de Crohn

43 Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal anal Diagnóstico diferencial Doença de Crohn

44 Aftas orais Artrite Acometimento difuso Padrão salteado Envolvimento de planos profundos Granulomas Envolvimento infreqüente do canal anal Diagnóstico diferencial Doença de Crohn

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48 Diagnóstico diferencial Doença inflamatória intestinal Colite ulcerativa Doença de Crohn Colite microscópica

49 Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosaColite linfocítica

50 Diarréia profusa sem sangue ou pus Idade média: 59/54 anos Modificações histológicas Endoscopia normal Diagnóstico diferencial Colite microscópica Colite colagenosaColite linfocítica

51 Diagnostico diferencial Doença inflamatória intestinal Infecciosas

52 Diagnostico diferencial Protozoários Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Helmintos

53 Infecciosas Diagnostico diferencial Protozoários Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Helmintos

54 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Criptosporidiose:  Criptosporydium;  Diarréia aquosa severa;  Dor abdominal;  Anorexia;  Flatulência;  Adinamia;  Colecistite alitiásica;  Perda de peso acentuada;  CD : diarréia prolongada e esteator- réia;  Parasita nas fezes;  Biópsia. Isosporíase Microsporidiose Giardíase Amebíase

55 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Criptosporidiose:  Criptosporydium;  Diarréia aquosa severa;  Dor abdominal;  Anorexia;  Flatulência;  Adinamia;  Colecistite alitiásica;  Perda de peso acentuada;  CD : diarréia prolongada e esteator- réia;  Parasita nas fezes;  Biópsia. Isosporíase Microsporidiose Giardíase Amebíase

56 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Isosporidiose:  Isospora belli;  Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais;  Dor abdominal;  Anorexia;  Perda de peso;  Oocistos em fezes;  Biópsia. Criptosporidiose Microsporidiose Giardíase Amebíase

57 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Isosporidiose:  Isospora belli;  Diarréia líquida profusa com sangue, sem pus, cólicas abdominais;  Dor abdominal;  Anorexia;  Perda de peso;  Oocistos em fezes;  Biópsia. Criptosporidiose Microsporidiose Giardíase Amebíase

58 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Microsporidiose:  Microsporidia;  CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos;  Dor abdominal;  Anorexia;  Flatulência;  Adinamia;  Colecistite alitiásica;  Perda de peso acentuada;  CD : diarréia prolongada e esteatorréia;  Microscopia eletrônica. Isosporíase Giardíase Amebíase Criptosporidiose

59 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Microsporidiose:  Microsporidia;  CD 4<100: diarréia crônica – líquida, sem leucócitos;  Dor abdominal;  Anorexia;  Flatulência;  Perda de peso acentuada;  CD4< : diarréia prolongada e esteatorréia;  Microscopia eletrônica. Isosporíase Giardíase Amebíase Criptosporidiose

60 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Giardíase:  Giardia lamblia  Diarréia que melhora e piora periodicamente;  Dor abdominal;  Flatulência;  Náuseas;  EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Amebíase Criptosporidiose Microsporidiose

61 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Giardíase:  Giardia lamblia  Diarréia que melhora e piora periodicamente;  Dor abdominal;  Flatulência;  Náuseas;  EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Amebíase Criptosporidiose Microsporidiose

62 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Amebíase:  Entamoeba hystolytica  Diarréia que melhora e piora periodicamente;  Dor abdominal;  Flatulência;  Náuseas;  EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Giardíase Criptosporidiose Microsporidiose

63 define AIDS se diarréia >1 mês Diagnostico diferencial Infecciosas Protozoários Amebíase:  Entamoeba hystolytica  Diarréia que melhora e piora periodicamente;  Dor abdominal;  Flatulência;  Náuseas;  EPF: trofozoítos e cistos Isosporíase Giardíase Criptosporidiose Microsporidiose

64 Infecciosas Diagnostico diferencial Protozoários Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Helmintos

65 Diagnostico diferencial Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase:  Strongyloides stercoralis;  Diarréia prolongada na SIDA;  Esteatorréia;  Enteropatia perdedora de proteínas;  Eosinofilia;  EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);  Aspirado duodenal;  Biópsia de 2º porção do duodeno.

66 Diagnostico diferencial Infecciosas Helmintos Estrongiloidíase:  Strongyloides stercoralis;  Diarréia prolongada na SIDA;  Esteatorréia;  Enteropatia perdedora de proteínas;  Eosinofilia;  EPF 3 amostras (Baerman-Moraes);  Aspirado duodenal;  Biópsia de 2º porção do duodeno.

67 Infecciosas Diagnostico diferencial Protozoários Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Helmintos

68 Diagnostico diferencial Infecciosas Bactérias Shigella Campylobacter Salmonella Graves Comum complicar com sepse, mega- cólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte.

69 Diagnostico diferencial Infecciosas Bactérias Shigella Campylobacter Salmonella Graves Comum complicar com sepse, mega- cólon tóxico, abscessos locais ou a distância, morte.

70 Infecciosas Diagnostico diferencial Protozoários Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Helmintos

71 Define AIDS Diagnostico diferencial Infecciosas Micobactérias  Complexo Mycobacterium avium (MAC);  Diarréia persistente (5%);  Febre;  Diarréia profusa;  Perda de peso  CD4<100.  Hemocultura;  Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

72 Define AIDS Diagnostico diferencial Infecciosas Micobactérias  Complexo Mycobacterium avium (MAC);  Diarréia persistente (5%);  Febre;  Diarréia profusa;  Perda de peso  CD4<100.  Hemocultura;  Isolamento do MAC no sangue ou fezes.

73 Infecciosas Diagnostico diferencial Protozoários Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Helmintos

74 define AIDS Diagnostico diferencial Infecciosas Vírus CMV  Causa mais comum de diarréia na SIDA;  Diarréia aquosa severa;  Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos;  Afeta mais o lado direito do cólon;  Intestino delgado raramente acometido;  EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;  Biópsia : inclusões virais intranucleares

75 define AIDS Diagnostico diferencial Infecciosas Vírus CMV  Causa mais comum de diarréia na SIDA;  Diarréia aquosa severa;  Cólica abdominal acompanhada de náuseas e vômitos;  Afeta mais o lado direito do cólon;  Intestino delgado raramente acometido;  EDA ou colonoscopia: eritema e úlceras;  Biópsia : inclusões virais intranucleares

76 Infecciosas Diagnostico diferencial Protozoários Bactérias Fungos Vírus Micobactérias Helmintos

77 Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Histoplasmose:  Forma disseminada define AIDS ;  Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);  Colite:  Sintomas constitucionais (febre);  Adenomegalias;  Visceromegalias;  Citopenias;  Íleo terminal e ceco;  Biópsia.

78 Diagnostico diferencial Infecciosas Fungos Histoplasmose:  Forma disseminada define AIDS ;  Forma disseminada: envolve trato gastrointestinal (75%);  Colite:  Sintomas constitucionais (febre);  Adenomegalias;  Visceromegalias;  Citopenias;  Íleo terminal e ceco;  Biópsia.

79 Exames complementares Alta hospitalar c/ tratamento antiretroviral + profilaxia p/ pneumocistose + azitromicina + etambutol (M. avium). Aguardando laudo oficial da biópsia.

80 Bibliografia H. CARDOSO, F. MAGRO, F. AZEVEDO, H. QUEIROZ, A. C. R. NUNES, A. SOUSA MACHADO, F. TAVARELA VELOSO. Infliximab na doença de crohn: estudo de 800 infusões em 136 doentes. Jornal de Pediatria,2000 by Sociedade Brasileira de Pediatria, Dor abdominal recorrente - Recurrent abdominal pain. Marco A. Duarte, Joaquim A.C. Mota. CARVALHO, E. Manual de Gastroenterologia Pediátrica, 2001, Brasília – DF. DANI, Gastroenterologia Essencial, ed: Medsi

81 Obrigada !!!


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