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Universidade Federal da Bahia Introdução à Saúde Coletiva Projeto Integração SUS Liberdade Saúde da mulher na Atenção Básica: A prevenção do câncer do.

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1 Universidade Federal da Bahia Introdução à Saúde Coletiva Projeto Integração SUS Liberdade Saúde da mulher na Atenção Básica: A prevenção do câncer do colo do útero Ana María Rico 19 de maio de 2011

2 A prevenção do câncer do colo do útero A doença: breve explicação Situação epidemiológica Estratégias de prevenção Procedimentos de detecção e tratamento. A prevenção do câncer cérvico-uterino no Brasil

3 Porque o câncer do colo do útero? É uma doença evitável e tratável. Porém, ainda é um problema de saúde pública. Necessidade de abordar os aspectos sociais e culturais do problema, para além da questão técnica. É necessário conhecer as barreiras que impedem a prevenção da doença entre as mulheres em maior risco. Aquelas dificuldades se vinculam com: – a acessibilidade e a qualidade dos serviços de saúde – as significações outorgadas pelas mulheres à doença, às práticas preventivas e ao cuidado da saúde.

4 O que é o câncer do colo do útero? Para o desenvolvimento da lesão intra-epitelial de alto grau e do câncer invasivo do colo do útero: infecção com o Papilomavírus Humano (HPV) como condição necessária (IARC, 2005: 228). HPV: transmitido pelo contato direto com a pele infectada nas relações sexuais. Pode causar lesões de pele ou mucosa na vagina, colo do útero, pênis e ânus. Cerca de 75% das mulheres sexualmente ativas serão infectadas pelo menos uma vez na vida pelo HPV (INCA, 2009b: 25). Existem mais de 200 tipos diferentes de HPV, classificados em de baixo risco e de alto risco de câncer. Só os últimos estão relacionados a tumores malignos. Todos os casos de câncer do colo do útero são causados por um dos 13 tipos do HPV atualmente reconhecidos como oncogênicos. Destes, os tipos mais comuns são o HPV16 e o HPV18.

5 O que é o câncer do colo do útero? Porém... a infecção com HPV não é uma causa suficiente. Além da persistência do HPV, existem outros fatores de risco: tabagismo multiplicidade de parceiros sexuais uso de contraceptivos orais por tempo prolongado multiparidade baixa ingestão de vitaminas iniciação sexual precoce coinfecção por agentes infecciosos (HIV e Chlamydia trachomatis) (IARC, 2005; INCA, 2009a).

6 O que é o câncer do colo do útero? Considera-se também como fatores de risco: não realização periódica do teste preventivo contato sexual com pessoas com múltiplos parceiros sexuais antecedentes familiares de CCU faixa etária de 30 a 60 anos baixa condição sócio-econômica (as taxas de mortalidade e incidência são mais elevadas entre mulheres pobres sem acesso a serviços de diagnóstico e tratamento) (OPAS, 2001).

7 O que é o câncer do colo do útero? Encontra-se uma associação entre: CCU e sexualidade. CCU e condições sócio-econômicas.

8 Situação epidemiológica mundial O CCU é o 3° tipo de tumor mais comum entre as mulheres: casos novos por ano óbitos por ano Mais do 85% dos casos em países em desenvolvimento (Ferlay et al., IARC, 2010). América: importantes diferenças nas taxas de mortalidade e incidência entre os distintos países.

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10 Situação epidemiológica no Brasil É o 2° tipo de tumor mais comum entre as mulheres (INCA, 2009) casos novos esperados para 2010 (risco de 18/ mulheres). Diferenças entre estimativas internacionais e nacionais: risco de subestimar a carga da doença. Problemas: sub-registro de óbitos e mortes classificadas como causas mal definidas no SIM: regiões Norte e Nordeste. Óbitos por CCU (C53 do CID-10) registrados com origem em porção de útero não especificada (C55). A mortalidade por essa doença é maior do que aquela oficialmente registrada (Gamarra et al., 2010: 638).

11 Situação epidemiológica no Brasil Distribuição por idade: Incidência: a partir da faixa etária de 20 a 29 anos. Maior risco: de 45 a 49 anos (INCA, 2009a). Mortalidade: faixas etárias mais avançadas (60 anos e mais), devido à sobrevida e ao prolongado período entre infecção por HPV e adoecimento e morte por CCU (Ministério da Saúde/SVS - SIM IDB Brasil 2009).

12 Situação epidemiológica no Brasil: Heterogeneidade entre as Unidades da Federação

13 CCU e desigualdade social O CCU atinge especialmente às mulheres de baixo nível socioeconômico e com dificuldades de acesso aos serviços de prevenção e diagnóstico. A enfermidade e a morte destas mulheres têm conseqüências altamente negativas para as famílias: perda de trabalho, perda de ingressos e evasão escolar das crianças. O CCU não somente afeta às mulheres mais pobres, mas é, por sua vez, um fator que intensifica a pobreza e a vulnerabilidade social (Arrossi; Paolino, 2008: 11).

14 Possibilidades de prevenção e cura Com exceção do câncer de pele, é o tumor com maior potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente: uma redução de 80% da mortalidade pode ser alcançada através do rastreamento populacional de mulheres na faixa etária de 25 a 65 anos mediante o teste de Papanicoloau e o tratamento das lesões com potencial de malignidade ou carcinoma in situ. Para alcançar impacto significativo, a cobertura do rastreamento deve atingir 80% ou mais da população-alvo (OMS, 2002). Para tal, são necessários programas organizados de rastreamento e o adequado seguimento das pacientes (IARC, 2005; INCA, 2010).

15 Possibilidades de prevenção e cura Métodos de rastreamento: – citologia ou teste de Papanicolaou – citologia em meio líquido – técnica de inspeção visual simples (duas versões: IVA e IVL) – teste de detecção de DNA-HPV oncogênico – teste rápido de detecção de DNA-HPV oncogênico O Ministério da Saúde do Brasil adotou como estratégia de rastreamento o Pap, prioritariamente para mulheres de 25 a 59 anos. O período recomendado é: após dois resultados normais anuais, realizar o exame a cada três anos (esquema ) (Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama - Viva Mulher, 2010).

16 A prevenção do câncer cérvico-uterino no Brasil Ações de prevenção do CCU: – Políticas e programas fragmentados. Campanhas massivas. – Dificuldades relativas à cobertura, sobretudo entre as mulheres em maior risco. – Escassa efetividade para o controle da doença. Cobertura deficiente e distribuída desigualmente entre a população: teste concentrado entre grupos de menor risco (Pinho; França-Junior, 2003) Repetições desnecessárias em intervalos menores ao recomendado (INCA, 2010). Problemas relacionados ao financiamento. O modelo de rastreamento oportunístico predomina no país, apesar de apresentar menor custo-efetividade (INCA, 2010).

17 A prevenção do câncer cérvico-uterino no Brasil Principais obstáculos para o sucesso dos programas de prevenção na diminuição da mortalidade por esta doença: Falta de cobertura do rastreamento. O Pap é oferecido em forma oportunista a mulheres que não encontram-se no grupo de idade objetivo, mas que têm maior acesso ao sistema de saúde (por se encontrarem em idade reprodutiva). (Arrossi et. al, 2007). Apesar de se tratar de uma doença possível de ser prevenida por médios conhecidos e custo-eficazes, a situação epidemiológica indica a persistência do CCU como problema de grande relevância.

18 Estratégias de prevenção e adoção de práticas Sendo o controle do câncer uma realidade possível, ele ainda não está incorporado ao repertório cultural da sociedade. As políticas preventivas devem lidar com as intervenções técnicas e com a dimensão simbólica da problemática (Gomes et al., 2002: 203). Pressuposto subjacente às políticas de prevenção: a mera provisão de informação geraria a transformação dos comportamentos das populações, negligenciando fatores sociais e culturais que intervêm na adoção das práticas (Uchôa e Vidal, 1994).

19 Estratégias de prevenção e adoção de práticas As estratégias de controle do CCU não podem se restringir a fornecer métodos de detecção e informações técnicas. As estratégias de comunicação do risco devem levar em conta os marcos culturais das populações (Agurto et al., 2004). Para tal, resulta necessário conhecer o que as mulheres pensam e o que elas fazem no que se refere a esta doença.

20 O CCU diante da ineficácia das estratégias de prevenção Barreiras para a participação no rastreamento: – Acessibilidade e qualidade dos serviços – Conhecimentos e percepções sobre CCU e HPV – Prevenção, risco e sintomas – Fatalismo e medo

21 Acessibilidade geográfica e econômica Distancia, dificuldades no transporte, dificuldades financeiras (Bingham, et al., 2003; Brenna et al., 2001; Amorim et al., 2006; Fernandes et al., 2009). Menor instrução, menor status sócio-econômico e menos contacto com o sistema de saúde: menor probabilidade de participar no rastreamento (ACCP, 2004; Amorim et al., 2006). O screening oportunístico (planejamento familiar e saúde materna) ignora as mulheres de idade mais avançada (Fylan, 1988; Agurto et al., 2004; Alvarez, 1998; Aguilar-Pérez et al., 2003; Fernandes et al., 2009; Brenna et al., 2001). Mulheres com menores possibilidades de aceder ao Pap: anos, até 4 anos de escolaridade, renda mensal familiar per capita menor a 4 salários mínimos, preta ou parda, morando com 5 ou mais pessoas (Amorim et al., 2006).

22 Qualidade e organização dos serviços Horários inadequados (Oscarsson et al., 2008; Fylan, 1988), longo tempo de espera (Brenna et al., 2001; Wiesner-Ceballos et al., 2006), falta de vagas (Pinho et al., 2003), falta de material (Duavy et al., 2007), demora na entrega dos resultados e serviços sem busca ativa nem visitas domiciliares (Bottari et al., 2008). Relação médico-paciente: linguagem pouco clara (Fernandes et al., 2009), maus tratos (Oscarsson et al., 2008; Wiesner-Ceballos et al., 2006; ACCP, 2004), falta de privacidade e confidencialidade (Bingham et al., 2003), falta de profissionais de sexo feminino (ACCP, 2004; Bingham et al., 2003; Fylan, 1988; Wiesner-Ceballos et al., 2006; Wood et al., 1997).

23 Conhecimentos e percepções sobre CCU e HPV Associação entre conhecimento sobre CCU/Pap e realização do teste (Bailie et al., 1990; Bingham et al., 2003; Park et al., 2005; Moreira et al., 2006; Amorim et al., 2006; Lazcano Ponce et al., 1997; Aguilar-Pérez et al., 2003; Fylan, 1988; ACCP, 2004; Fernandes et. al., 2009). Confusões sobre finalidade do teste como obstáculo: acredita-se no Pap como médio para detectar DSTs, incluindo o HIV (Bingham et al., 2003), e para diagnosticar, prevenir e tratar doenças das "partes femininas" (Wood et. al., 1997). Relativização da relação informação e prática preventiva (Oscarsson et. al., 2008; Alvarez, 1998; Wiesner-Ceballos et. al., 2006). O conhecimento também está associado com a ansiedade, o constrangimento e a culpa, pudendo não implicar melhorias no comportamento preventivo (Agurto et al., 2004).

24 Conhecimentos e percepções sobre CCU e HPV CCU como uma ferida incurável na matriz: conexão entre "sujeira", infecção transmitida sexualmente e Pap (Wood et al., 1997). Doença associada com uma infecção vinculada às relações sexuais, com idéia do contágio característica das infecções agudas (Wiesner-Ceballos et. al., 2006). Vinculação do CCU ou do câncer com a herança genética e a história familiar (Blomberg et. al., 2009). HPV: falta de conhecimento e confusão com HIV e outras ITS (Sharpe et al., 2005; Sousa et al., 2008). Acredita-se em outras possíveis formas de infecção: extrações sanguíneas, falta de higiene e utilização de banheiros contaminados (Fernández et. al., 2009).

25 Conhecimentos e percepções sobre CCU e HPV A associação entre HPV-Pap anormal e promiscuidade- infidelidade pode: gerar resistências ao Pap por temor à reação do parceiro e à discriminação no entorno (Sousa et al., 2008; Fylan, 1988; Wood et al., 1997; Fernández et al., 2009). operar como motivação para o exame, pela desconfiança dos parceiros (Blomberg et al., 2009; Sousa et al., 2008; Duavy et al., 2007; Wiesner-Ceballos, et al., 2006).

26 Gênero Homens: escasso apoio/oposição ativa ao Pap (ACCP, 2004; Bingham, 2003; Wood et al., 1997; Agurto et al., 2004). Pap como empecilho para as obrigações sexuais da mulher para com seu marido (Duavy et al., 2007). Mulheres: priorização do cuidado do lar e da família por sobre o auto-cuidado (Wiesner-Ceballos et al, 2006; Wood et al., 1997). Entrega, auto-postergação e abnegação, falta de tempo para adoecer (Alvarez, 1998; Garduño et al., 2008). As mulheres se preocupam mais por sua saúde durante a etapa reprodutiva do que durante fases posteriores da vida (Agurto et al., 2004). Os serviços de saúde, focados nas mulheres em idade reprodutiva, reforçam a imagem da mulher-usuária como mãe, esposa e dona- de-casa, cuidadora da família (Schraiber, 2005).

27 Gênero Mulheres de setores populares: escasso conhecimento do corpo e valorização negativa da sexualidade (Alvarez, 1998; Duavy et al., 2007; Blomberg et al., 2009). Exposição de corpo durante o exame como barreira (Pinho et al., 2003; Fernandes et al., 2009; Brenna et al., 2001; Duavy et al., 2007; ACCP, 2004; Agurto et al., 2004; Bingham et al, 2003; Wood et al., 1997; Wiesner-Ceballos et al., 2006; Fylan, 1988).

28 Prevenção, risco e sintomas Realização do Pap só diante de sintomas (sangrado vaginal ou dor abdominal) (Fernández et al., 2009; Wood et. al., 1997; Gamarra et al., 2005; Mandagará de Oliveira et al., 2004; 2004; Duavy et al., 2007; Brenna et al., 2001; Aguilar-Pérez et al., 2003). Vazio na percepção do risco entre mulheres idosas: por terem vidas sexuais menos ativas, elas não consideram necessário o exame (Wiesner-Ceballos et. al., 2006). Ilusão de fidelidade: ao ignorar a possibilidade dos seus maridos terem outras parceiras, as mulheres se encontram em maior risco de infecção (Fernández et al., 2009). Mulheres com parceiro sexual estável ou sem atividade sexual não se percebem em risco (Agurto et al., 2004; Fylan, 1988). Falta de familiaridade com o conceito de cuidado preventivo da saúde. Atenção alopática como um último recurso (ACCP, 2004; Bingham et al., 2003; Garduño et. al., 2008).

29 Fatalismo e medo O medo ao câncer em geral atravessaria todas as culturas (Agurto et al., 2004). Câncer como algo invasivo, ameaçador e letal (M. de Oliveira et al., 2004; Duavy et al., 2007; Silva et al., 2010; ACCP, 2004; Bingham et al., 2003). CCU como doença inevitável e fatal. Forte associação CCU- câncer, sobre tudo em países em desenvolvimento (Wood et al., 1997; Silva et al., 2010; M. de Oliveira et al., 2004). Percepções sobre a impossibilidade de prevenir ou curar o CCU como produto de fatores estruturais (racismo, dificuldades econômicas e inacessibilidade aos serviços de saúde) (Fernández et al., 2009). A descrença sobre a cura do CCU tem mais a ver com a realidade de diagnóstico tardio e de falta de tratamentos adequados do que com o fatalismo.

30 Fatalismo e medo Medo: Pap - dor (Fylan, 1988; Wiesner-Ceballos et al., 2006; Duavy et al., 2007; Waller et al., 2009). Ansiedade diante da dor, da possibilidade de sofrer danos internos, infecções ou sangrado, medo da má utilização do espéculo, temor da infertilidade por procedimentos errados (Agurto et al., 2004). Câncer vinculado a sofrimento (Silva et al., 2010). O invasivo, feridas que consomem o corpo (Wood et al., 1997). Tratamento como fonte de sofrimento: histerectomia como amputação - esterilização involuntária, incapacitante da função sexual (Agurto et al., op. cit.). Tratamento com status de doença (Tavares; Trad, 2005). Outros temores: medo de não poder lidar financeira - emocionalmente com uma doença socialmente estigmatizada (Agurto et al., op. cit.).

31 Objetivos Geral: Indagar os significados e práticas das mulheres de um bairro popular de Salvador, Bahia, sobre o CCU e sua prevenção. Específicos: - Compreender os significados associados pelas mulheres à doença. - Descrever as práticas preventivas das mulheres referidas à doença. - Identificar os fatores que podem dificultar a prevenção do CCU entre as mulheres.

32 Metodologia Abordagem metodológica: Perspectiva qualitativa. Conhecimento em profundidade das significações e práticas em relação ao CCU das mulheres estudadas. Sem pretensões de estabelecer leis gerais nem extrapolar resultados a universos maiores. Técnicas de produção de dados: – Entrevista não estruturada - Roteiro – Observação - diário de campo – Fontes secundárias: publicações do PNCCU e do nível local.

33 Metodologia Critérios de seleção das informantes: Mulheres de 25 a 59 anos atendidas em uma USF do DSL: – Pelo menos um Pap nos últimos 6 meses. – Sem Pap. Heterogeneidade em relação a: – estado civil – Idade – condição de chefia da família – ingressos – inserção laboral – nível educativo

34 Roteiro de entrevista Entrevista N° ____ Entrevistador/a: ______________ Data __ /__ /__ 1. Dados sócio-econômicos: Idade: ___ anos Bairro de residência: ______________________ Composição do lar: Com quem você mora? Estado civil: _______________ Escolaridade: __________________ Ocupação: _____________ Quantos dias na semana você trabalha? _____ Quantas horas por dia você trabalha? ________ Renda:_________________ Quem é o principal provedor da casa? _______________________________ Laço de parentescoIdadeLaço de parentescoIdade

35 Roteiro de entrevista 2. Práticas de cuidado e prevenção - família Se algum membro de sua família passar mal, o que se faz? (Aonde vão? Em que situações buscam ajuda? Quem se ocupa disso?) Tem maneiras de se cuidar para não adoecer? Alguma vez você passou mal? (Quando? O que você fez? Aonde você foi? Alguém a ajudou?) Tem maneiras de se cuidar para não adoecer? 3. Práticas de cuidado e prevenção - saúde sexual Você já consultou alguma vez por questões vinculadas à saúde da mulher? (Quando? Onde você foi? Quem você consultou/a ajudou? Como você se sentiu?) Tem maneiras de se cuidar para não ter esses problemas? Se você precisar consultar por sua saúde sexual, o comentaria com seu parceiro? O que imagina que ele diria?

36 Roteiro de entrevista 4. Percepções sobre o Pap Em que situações você acha que as mulheres devem realizar um preventivo/Pap? Para que serve? Você já fez um preventivo/Pap alguma vez? Por que você realizou/não realizou o Pap? Para quem já fez um Pap: Você pode me contar como é? Você recebeu o resultado? Que aconteceu depois, o que lhe explicou o médico? Você ficou com dúvidas ou preocupações? Para quem nunca fez um Pap: Você sabe como é que se faz o Pap, lhe contaram algo sobre ele?

37 Roteiro de entrevista 5. Percepções sobre o CCU Você já ouviu falar sobre o CCU? O que você acha que é? Você conhece alguém que tem/teve CCU? Quem você acha que poderia adoecer por CCU? Por quê? Você acha que é possível evitar essa doença? Como? 6. Percepções sobre o HPV Você já ouviu falar sobre o vírus do HPV? O que você acha que ele é?

38 Roteiro de entrevista Por último, você acha que para as mulheres é difícil cuidar da própria saúde? Se assim fosse, como você acha que isso poderia ser melhorado? Gostaria comentar algo mais sobre o que conversamos? Finalmente, o que você achou sobre a entrevista? Muito obrigada/o por seu tempo e suas respostas. Primeiro nome: Telefone para contato:

39 Metodologia Análise e interpretação da informação Técnica de análise de conteúdo. Unidades de sentido, padrões compartilhados e diferenças significativas (Bardin, 1977). Redução da complexidade de um conjunto de textos mediante classificação sistemática e codificação (Bauer, 2002). Interpretação final: fundamentada nos dados produzidos, mediante inferências em diálogo com a teoria e os objetivos da pesquisa, atendendo ao contexto sociocultural em que estão inseridos os sujeitos estudados (Minayo, 2007).

40 Referências ADAM, P.; HERZLICH, C. Saúde e doença e suas interpretações culturais e sociais. In: Sociologia da doença e da Medicina. São Paulo, EDUSC, 2001 AGUILAR-PÉREZ, J. ET AL. Tamizaje en cáncer cervical: conocimiento de la utilidad y uso de citología cervical en México. Rev. Saúde Pública. 37(1): , 2003 AGURTO, I. ET AL. Perceived barriers and benefits to cervical cancer screening in Latin America. Preventive Medicine, 39, p , 2004 ALLIANCE FOR CERVICAL CANCER PREVENTION. Improving Screening Coverage Rates of Cervical Cancer Prevention Programs: A Focus on Communities. Seattle: ACCP; Cervical Cancer Prevention Issues in Depth, No. 4., 2004 ALVAREZ, S. Aspectos socio-culturales de la sexualidad como factores obstaculizantes de la prevención secundaria del cáncer cérvico uterino. Cad. Saúde Pública. 14 (Supl. 1) P , 1998 AMORIM, V. ET AL. Fatores associados à não realização do exame de Papanicolaou: um estudo de base populacional no Município de Campinas, São Paulo, Brasil. Cad. Saúde Pública. 22(11): , 2006 ARROSSI, S.; PAOLINO, M. Proyecto para el mejoramiento del programa Nacional de Prevención de Cáncer de Cuello Uterino en Argentina. Informe Final: Diagnóstico de situación del Programa Nacional y Programas Provinciales. Buenos Aires: Organización Panamericana de la Salud - OPS. Pub

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