Fundamentos de Enfermagem II Profª Enfª Gabriela Souto

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1 Fundamentos de Enfermagem II Profª Enfª Gabriela Souto
EXAMES CLÍNICOS Fundamentos de Enfermagem II Profª Enfª Gabriela Souto

2 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS As condições clínicas do paciente indicam a necessidade de pedir determinados tipos de exames, com o objetivo de detectar parasitas, bactérias e/ou determinadas alterações metabólicas. - Cabe à enfermagem 1. Conhecer os valores normais das secreções do corpo; 2. Preparar psicologicamente o paciente para o exame, explicando-lhe o que vai ser feito; 3. Comunicar ao laboratório a presença da solicitação medica de exames; 4. Coletar amostras de urina, escarro, fezes, aspirados (traqueal, gástrico), de forma correta, rotular devidamente o recipiente e encaminhar ao laboratório o material acompanhado da solicitação médica; 5. Auxiliar o médico na coleta de exames por paracentese, punção pleural, lombar, biopsia, etc. 6. Verificar se o pedido de exames e o rótulo estão devidamente preenchidos; 7. Deixar o ambiente em ordem e o material utilizado limpo e no local adequado. - Tipos de exames 1. Laboratorial 2. Radiológico 3. Físico 3.1 Posicionamento

3 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS LABORATORIAL COLETA DE AMOSTRA DE URINA - COLETA DE E.Q.U. (exame qualitativo de urina) Material necessário - Recipiente plástico com tampa (não-estéril); - Rótulo padronizado; - Material para higiene genital; Luvas para procedimento. Material opcional - Comadre; - Papagaio; - SV alívio; Obs: hematúria, glicosúria, bilirrubinúria, proteinúria,... Interferências: urina contaminada com fezes, menstruação, microbiota das genitálias. Urocultura: determinar presença de ITU

4 EXAMES CLÍNICOS Método 1. Lavar as mãos;
2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito; 4. Solicitar ao paciente que realize a higiene genitália, ou realizá-la se este não puder fazê-la; 5. Orientar ao paciente para, após a higiene, deixar cai a primeira porção de urina no vaso sanitário e a seguir aparar o jato diretamente dentro do recipiente; 6. Solicitar ao paciente que avise logo que conseguir coletar o material; 7. Lavar as mãos; 8. Rotular o frasco e encaminhar imediatamente ao laboratório; 9. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente e comunicar alterações.

5 EXAMES CLÍNICOS Observações:
- A urina poderá ser colhida da comadre, papagaio ou cuba rim, bastando que o recipiente esteja limpo e a urina recente; - Se o paciente estiver com SVD, deve-se desprezar a urina do frasco e coletar o material da próxima micção do paciente; - Não deixar a urina parada no quarto paciente, pois a multiplicação das bactérias é intensa nessas condições; - Quando não for possível a coleta, a enfermeira deverá realizar uma SVA. - Preferencialmente será coletada a 1ª urina da manhã.

6 EXAMES CLÍNICOS COLETA DE UROCULTURA Material necessário
- Recipiente estéril; - Rótulo padronizado; - Material para higiene genital; Luvas para procedimento. Material opcional - SV alívio; - Biombo.

7 EXAMES CLÍNICOS Método 1. Lavar as mãos;
2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito e solicitar a sua colaboração; 4. Realizar a higiene da região genital; 5. Orientar o paciente para manipular o frasco de maneira asséptica; 6. Orientar o paciente para, após a higiene, deixar cair a primeira porção de urina no vaso sanitário e a seguir aparar o jato dentro do recipiente; 7. Fechar o frasco após a coleta de maneira asséptica; 8. Lavar as mãos; 9. Rotular o frasco e encaminhar imediatamente ao laboratório; 10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações. Observações: - Para a urocultura, o material não poderá ser coletado da comadre, papagaio ou frasco de uripen, pois é necessária amostra estéril; - Será coletada, preferencialmente, a 1ª urina da manhã.

8 EXAMES CLÍNICOS COLETA DE URINA EM PACIENTE PORTADOR DE SVD
Material necessário - Seringa de 20 ml; - Agulha; - Recipiente padronizado (EQU ou Urocultura); - Rótulo padronizado; - Algodão com álcool; Pinça. Método 1. Lavar as mãos; 2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito e solicitar a sua colaboração; 4. Pinçar a sonda por aproximadamente uma hora; 5. Realizar a assepsia na junção da sonda com o coletor ou dispositivo próprio, quando houver; 6. Puncionar a sonda ou dispositivo para coleta e aspirar 20 ml de urina; 7. Colocar a urina no frasco apropriado, conforme tipo de exame; 8. Lavar as mãos; 9. Rotular o frasco e encaminhar imediatamente ao laboratório; 10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações. Observações: - Não esquecer de remover a pinça após a coleta da amostra.

9 EXAMES CLÍNICOS COLETA DE URINA DE 24 HORAS Material necessário
- Tambores com capacidade de 1000 ou 2000 ml; Comadre ou papagaio; Método 1. Lavar as mãos; 2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito e solicitar a sua colaboração; 4. Orientar ao paciente para realizar a micção de todo o conteúdo da bexiga no vaso sanitário. Após, deverá ser anotado o horário de inicio da coleta de 24 horas no tambor e no prontuário do paciente; 5. Após expelir o conteúdo da bexiga, o paciente deverá guardar no tambor o resíduo urinário de todas as micções posteriores, até completar 24 horas; 6. Ao término das 24 horas, a enfermagem deve solicitar que o paciente esvazie a bexiga e colete também este conteúdo no tambor que, então, deverá ser encaminhado ao laboratório devidamente rotulado e acompanhado da solicitação médica; 7. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações.

10 EXAMES CLÍNICOS Observações:
- Se o paciente deixar de coletar uma das micções, a coleta deverá ser reiniciada; - Se o paciente estiver com SVD, deverá ser desprezado o conteúdo da bolsa coletora e, logo após, marcado o horário de início da coleta; - O frasco coletor deverá ser mantido refrigerado durante a coleta para evitar deterioração do material. - Realizado para observar as funções renais: creatinina, proteinúria, sódio, cálcio, ácido úrico, potássio...

11 EXAMES CLÍNICOS COLETA DE AMOSTRA DE FEZES
COPROCULTURA OU EPF (Exame parasitológico de fezes) Material necessário - Comadre; - Espátulas; - Frasco padronizado; - Rótulo padronizado; - Luvas de procedimento.

12 EXAMES CLÍNICOS Método 1. Lavar as mãos;
2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito; 4. Instruir o paciente a fazer uso da comadre quando sentir vontade de evacuar. Orientá-lo para não urinar; 5. Solicitar ao paciente que avise assim que conseguir evacuar; 6. Remover uma porção das fezes para o frasco com auxílio das espátulas; 7. Rotular o frasco e encaminhar ao laboratório; 8. Remover o material e organizar o ambiente; 9. Desprezar as fezes da comadre e levá-la até o expurgo para ser lavada; 10. Lavar as mãos; 11. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações. Observações: - Pacientes com uso de fraldas, procurar pegar uma porção do centro; - Se junto com as fezes houver muco, sangue ou pus, não deixe de incluir esta parte da amostra. - Coprocultura: bactérias e sangue oculto.

13 EXAMES CLÍNICOS COLETA DE AMOSTRA DE ESCARRO
COLETA DE ESCARRO PARA CULTURA Material necessário - Frasco para cultura (estéril); - Rótulo padronizado; - Material para higiene oral; - Lenços de papel, papel higiênico, gaze.

14 EXAMES CLÍNICOS Método 1. Lavar as mãos;
2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito; 4. Solicitar ao paciente que realize higiene oral apenas com água, ou realizá-la se este não tiver condições; 5. Abrir o frasco observando as técnicas assépticas; 6. Instruir o paciente para tossir com força e expectorar diretamente no frasco; 7. Após expectorar o paciente deverá fechar o frasco e avisar imediatamente a enfermagem; 8. Rotular o frasco e encaminhar ao laboratório 9. Lavar as mãos; 10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente, e comunicar alterações. Observações: - A coleta será realizada preferencialmente pela manhã e em jejum.

15 EXAMES CLÍNICOS COLETA DE ESCARRO POR ASPIRADO TRAQUEAL
O aspirado traqueal será realizado para coleta de escarro em pacientes portadores de tubo endotraqueal (TET) ou cânula de traqueostomia, ou em pacientes incapazes de eliminar o escarro pela tosse. Material necessário - Frasco para cultura; - Rótulo padronizado; - Cateter de aspiração; - Tesoura esterilizada; - Tesoura de bolso; - Luva esterilizada; - Aspirador.

16 EXAMES CLÍNICOS Método 1. Lavar as mãos;
2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito; 4. Cortar a embalagem da sonda e a da luva esterilizada com a tesoura de bolso; 5. Abrir o frasco de cultura com técnica asséptica; 6. Abrir a embalagem da tesoura estéril evitando contaminá-la; 7. Ligar o aspirador; 8. Calçar a luva esterilizada na mão dominante, sem contaminá-la; 9. Remover o cateter de aspiração da embalagem, com a mão dominante (com luva) e conectar no látex do aspirador (segurar o látex com a outra mão); 10. Clampear o látex, com a mão não dominante e introduzir o cateter na cânula de traqueostomia, TET ou orofaringe; 11. Desclampear o látex e proceder à aspiração com movimentos rotativos; 12. Clampear novamente o látex, com a mão não dominante e retirar o cateter; 13. Aproximar o cateter da boca do frasco e cortar a ponta (10 cm) com a tesoura estéril; 14. Substituir o cateter, caso seja necessário continuar a aspiração do paciente; 15. Fechar o frasco observando a assepsia, rotular e encaminhar imediatamente ao laboratório; 16. Lavar as mãos; 17. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente e comunicar alterações.

17 EXAMES CLÍNICOS COLETA DE SECREÇÃO COM SWAB Material necessário
- Material para curativo; - SWAB esterilizados (palitos tipo cotonetes); Método 1. Lavar as mãos; 2. Organizar o material e levar para junto do paciente; 3. Explicar ao paciente o que vai ser feito; 4. Realizar a limpeza da ferida em que será feita a coleta da secreção; 5. Abrir a embalagem do swab com técnica asséptica; 6. Esfregar o swab no centro da lesão, evitando tocar na pele ao redor da ferida; 7. Realizar o curativo do paciente, conforme prescrição médica; 8. Rotular os swabs e encaminhar ao laboratório; 9. Lavar as mãos; 10. Registrar o procedimento realizado, no prontuário do paciente e comunicar alterações. Observações: - O swab deve ser coletado antes do inicio da antibioticoterapia.

18 EXAMES CLÍNICOS EXERCÍCIOS
De modo geral, quais as atividades que cabem a enfermagem para a realização dos exames clínicos? Com relação as coletas de exames laboratoriais, escreva quais os cuidados e o método de coleta nos seguintes procedimentos: coleta de EQU, urocultura, urina (SVD), urina (24 horas), fezes, escarro e SWAB. Qual a diferença entre EQU e urocultura? Quais cuidados devem ser observados para garantir a eficácia do exame?

19 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS 2. EXAME FÍSICO O diagnostico do paciente traça as diretrizes para o tratamento e cuidado de enfermagem. Para que o diagnóstico seguro seja estabelecido há a necessidade de um exame completo, que consta de exame físico e psicológico. Os instrumentos básicos dos exames físicos são os sentidos humanos da visão, tato, audição e olfato. Certos instrumentos podem facilitar e oferecer maior precisão quanto a fenômenos acústicos e visuais como estetoscópio e oftalmoscópio. 2.1 MÉTODOS DO EXAME FÍSICO São quatro os métodos universalmente usados para exame físico: - Inspeção: é a observação do estado geral do paciente, coloração da pele, presença de deformação como edema, estado nutricional, padrão da fala, temperatura corporal, postura, movimento do corpo.

20 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS Palpação: consiste em sentir as estruturas (tecidos, órgãos), do corpo, através da manipulação. Percussão: é efetuada com leves pancadas das pontas dos dedos sobre uma área do corpo. O som produzido revela o estado dos órgãos internos. - Ausculta Consiste em escutar ruídos no corpo, especialmente para verificar o funcionamento do coração, pulmão, pleura e outros órgãos. Para isto utiliza-se o estetoscópio.

21 EXAMES CLÍNICOS 2.2 NO EXAME FISICO VERIFICAR
Condições Gerais: Estado de consciência, aspecto, aspecto de nutrição e hidratação, expressão facial, condições de locomoção, vícios, peso, altura, idade aparente, alergia a drogas. Sinais Vitais: Pulso, respiração pressão arterial, temperatura. Postura e Aparelho Locomotor: Motricidade, mecânica corporal e marcha. Tórax e Pulmões: Contorno, expansibilidade, intensidade de ruídos respiratórios. - Abdômen: Cicatrizes, lesões.

22 EXAMES CLÍNICOS 2.3 ASSISTÊNCIA AO EXAME FÍSICO
O exame físico é feito rotineiramente no momento da admissão do cliente no hospital, com a finalidade de investigar queixas, sintomas e a evolução do paciente. Durante o exame físico, o cliente pode sentir alguma ansiedade e inquietação causada pelo constrangimento. O técnico em enfermagem deve estar atento para aliviar as tensões, mantendo o cliente calmo, explicando a finalidade e o procedimento do exame ao qual está sendo submetido. O preparo adequado do ambiente, equipamento e cliente asseguram um exame físico eficaz. Preparo do ambiente Assegurar a privacidade do cliente. Verificar se a iluminação é adequada. Minimizar ruídos externos. Não permitir interrupções durante o exame. Orientar o paciente a usar um avental de exame, quanto necessário. Garantir o conforto do paciente. Levantar a cabeceira da mesa cerca de 30 graus, quando o cliente estiver deitado. Ajudar o cliente a subir e descer da mesa de exames. Ter atenção com clientes confusos, idosos e com risco de queda. Assegurar que o ambiente esteja com uma temperatura adequada.

23 EXAMES CLÍNICOS Preparo do material
Lavar bem as mãos antes de preparar o material para exame. Ter todo o material prontamente disponível e organizado na ordem de uso, antes de iniciar o exame. Verificar se todo o material está funcionando de forma adequada. Manter baterias e lâmpada de reserva para o otoscópio e o oftalmoscópio. Preparo Físico do cliente Assegura o conforto físico do cliente antes de começar o exame. Garantir que o cliente esteja vestido e coberto de forma adequada. Eliminar correntes de ar, controlar a temperatura do quarto e fornecer cobertores. Ajudar o cliente a assumir posições adequadas durante o exame.

24 EXAMES CLÍNICOS 2.4. POSICIONAMENTO DO PACIENTE - Posição Ginecológica
Indicações (exame vaginal, exame vulvo vaginal, lavagem vaginal, sondagem vesical, tricotomia). Descrição da Posição Colocar a paciente em de decúbito dorsal; Joelhos flexionados e bem separados, com os pés sobre a cama; Proteger a paciente com lençol ate o momento do exame. Técnica 1 - Lavar as mãos; 2 - Identificar a paciente, avisando-a que será feito; 3 - Isolar a cama com biombo; 4 - Colocar a paciente em decúbito dorsal horizontal; 5 - Pedir a paciente para flexionar os membros inferiores, colocando os calcanhares na cama; 6 - Afastar bem os joelhos; 7 - Proteger a paciente com lençol em diagonal, de tal forma que uma ponta fique sobre o peito e a outra na região pélvica. As outras duas pontas deverão ser presas sob os calcanhares da paciente; 8 - Colocar a paciente em posição confortável após o exame ou tratamento; 9 - Recompor a Unidade; Lavar as mãos; Anotar no prontuário da paciente.

25 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS - Posição de Decúbito Dorsal Técnica Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Deitar o paciente de costas com a cabeça e ombros ligeiramente elevados por travesseiros, as pernas estendidas; 5 - Dar condições necessárias para a expansão pulmonar, não dobrando o pescoço ou cintura; 6 - Manter os membros superiores ao longo do corpo; 7 - Deixar o paciente em posição correta para evitar distensão dos tendões da perna; 8 - Manter os joelhos ligeiramente fechados e os pés bem apoiados; 9 - Evitar a queda dos pés equinos; Proteger o paciente sempre com o lençol, expondo apenas o necessário; Colocar o paciente em posição confortável após o exame; Recompor a Unidade; Lavar as mãos; Anotar no prontuário do paciente.

26 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS - Posição de SIMS Finalidade (exames retais, lavagem intestinal, exames vaginais) Técnica Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Colocar o paciente deitado do lado esquerdo; 5 - Aparar a cabeça do paciente sobre o travesseiro; 6 - Colocar o braço esquerdo para trás do corpo; 7 - Flexionar o braço direito e deixa-lo apoiado sobre o travesseiro; 8 - Colocar o membro inferior esquerdo ligeiramente flexionado; 9 - Colocar o membro inferior direito fletido ate quase encostar o joelho no abdômen; Deixar o paciente sempre protegido com lençol, expondo apenas a região necessária; Colocar o paciente em posição confortável após o exame ou tratamento; Recompor a Unidade; Lavar as mãos; Anotar no prontuário do paciente.

27 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS - Posição de Decúbito Lateral Finalidade Cirurgias renais, massagem nas costas, mudança de decúbito. Técnica Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Posicionar o paciente na cama sobre um dos lados; 5 - Colocar a cabeça sobre o travesseiro, apoiando também o pescoço; 6 - Colocar outro travesseiro sob o braço que esta suportando o peso do corpo; 7 - Colocar um travesseiro entre as pernas para aliviar a pressão de uma perna sobre a outra; 8 - Manter o alinhamento corporal a fim de facilitar a respiração; 9 - Proteger o paciente com lençol, expondo apenas o local a ser examinado; Colocar o paciente em outra posição confortável após o repouso de mudança de decúbito ou exame; Recompor a Unidade; Lavar as mãos; Anotar no prontuário do paciente.

28 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS - Posição em Decúbito Ventral (de Bruços) Finalidade: cirurgias de tórax posterior, tronco ou pernas. Técnica Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombos; 4 - Deitar o paciente com o abdômen sobre a cama ou sobre a mesa de exames; 5 - Colocar a cabeça virada para um dos lados; 6 - Colocar os braços elevados, com as palmas das mãos apoiadas no colchão, a altura da cabeça ou ao longo do corpo; 7 - Colocar um travesseiro, se necessário, sob a parte inferior das pernas e pés, para evitar pressão nos dedos; 8 - Proteger o paciente com lençol; 9 - Colocar o paciente em posição confortável; Recompor a Unidade; Lavar as mãos; Anotar no prontuário do paciente. Obs.: - Em alguns casos esta posição e contra indicada (pacientes portadores de incisões abdominais, ou com dificuldade respiratória, e idosa, obesa.).

29 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS - Posição Genu-peitoral Finalidade Exames do reto e vagina, sigmoidoscopia. Técnica Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombo; 4 - Solicitar ao paciente para que fique em decúbito ventral; 5 - Apoiar o peito o peito do paciente de encontro com o colchão ou mesa de exame; 6 - Pedir ao paciente para fletir os joelhos; 7 - Colocar a cabeça virada para um dos lados, sobre um pequeno travesseiro; 8 - Pedir para o paciente estender os braços sobre a cama, na altura da cabeça; 9 - Solicitar ao paciente para que descanse o peso do corpo sobre a cabeça, ombros peito, e os joelhos, formando assim, um angulo reto entre as coxas e as pernas; Proteger o paciente com lençol, expondo apenas o necessário; Colocar o paciente em posição confortável após o exame; Recompor a Unidade; Lavar as mãos; Anotar no prontuário do paciente.

30 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS - Posição de Trendelemburg Finalidades Cirurgias da região pélvica, estado de choque, trombo flebites, casos em que deseja melhor irrigação cerebral, drenagem de secreção pulmonar. Técnica Lavar as mãos Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito Colocar o paciente na posição dorsal horizontal' 4 - Inclinar a cabeceira da cama em angulo adequado Elevar os pés da cama em angulo adequado, de forma que a cabeça fique mais baixa em relação ao corpo Proteger o paciente com lençol, expondo apenas o necessário Recompor a Unidade Lavar as mãos Anotar no prontuário do paciente.

31 EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS EXAMES CLÍNICOS - Posição de Fowler Finalidade Paciente com dificuldades respiratórias, para a alimentação do paciente, pós-operatório nasal, buço maxilo, cirurgia de tireoide (tireodectomia). Técnica Lavar as mãos; 2 - Identificar o paciente e avisa-lo sobre o que será feito; 3 - Isolar a cama com biombo; 4 - Manter o paciente em posição dorsal, semi-sentado, recostado, com os joelhos fletidos, apoiados em travesseiros ou o estrado da cama modificado; 5 - Elevar a cabeceira da cama mais ou menos em angulo de 45 graus; 6 - Elevar o estrado dos pés da cama para evitar que o paciente escorregue; 7 - Verificar se o paciente esta confortável; 8 - Proteger o paciente com lençol; 9 - Deixar o paciente em posição confortável após o exame ou tratamento; Recolocar o material no lugar; Lavar as mãos; anotar no prontuário do paciente.

32 EXERCÍCIOS O que é Exame Físico e qual a sua importância no atendimento ao paciente? 2) Quais são os quatro métodos do exame físico? Explique-os. 3) O que devemos observar no paciente ao realizar o exame físico? 4) Quais as indicações/finalidades dos seguintes posicionamentos do paciente: ginecológica, SIMS, decúbito lateral, decúbito ventral, genu-peitoral, trendelemburg, fowler.