Caso Clínico Olívia Meira Dias

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1 Caso Clínico Olívia Meira Dias
Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares Divisão de Pneumologia - InCor Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

2 Internação para investigação (Ago/2009):
CRS, 54 anos, mototaxista, natural de Jequié-BA, procedente de SP há 2 meses Internação para investigação (Ago/2009): Perda ponderal (15 kg) há 10 meses Febre diária vespertina, queda do estado geral Tosse seca eventual Linfadenomegalia axilar D AP: Ex-tabagista 35 a-m, ex-etilista Nega uso de medicações 2 2

3 Evolução Em outro serviço, no mês anterior (Junho/2009), fora submetido a biópsia excisional do linfonodo axilar D: granulomas com presença de necrose. BAARs de escarro negativos; PPD zero. Sorologia para HIV / hepatites: negativas Mielograma negativo para doenças linfoproliferativas Início de esquema I por hipótese de TB ganglionar 3 3

4 Evolução Após 20 dias início E1 – PS / HCFMUSP: icterícia
vômitos diários com laivos de sangue hematoquezia artralgia confusão mental e cefaléia Referia desaparecimento da febre, sudorese noturna e tosse. Mantinha perda de peso. 4 4

5 Exame físico REG, descorado +/4+, ictérico, eupneico, emagrecido.
2 BRNF sem sopros, FC 84, PA 100 x 60 mmHg MV presente bilateralmente sem RA, SpO2 98% AA Abdome: fígado palpável no rebordo. Traube + Linfadenomegalia axilar D e supraclavicular E. 5 5

6 Exames laboratoriais ALT 66 Hb 11,4 AST 99 Ht 39,0 FALC 156 Leucograma
11090 GGT 86 Plaquetas 195000 Bilirrubinas 8,15 (I-2,3) Na 131 K 5,0 Albumina 2,6 DHL 735 Ur 50 Cai 7,1 Cr 1,8 INR R / TTPA 1,61 6 6

7 Exames laboratoriais ALT 66 Hb 11,4 AST 99 Ht 39,0 FALC 156 Leucograma
11090 GGT 86 Plaquetas 195000 Bilirrubinas 8,15 (I-2,3) Na 131 K 5,0 Albumina 2,6 DHL 735 Ur 50 Cai 7,1 Cr 1,8 INR R / TTPA 1,61 7 7

8 Rx e Tomografia de tórax
Junho / 2009

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22 Hipóteses diagnósticas?
Primeira revisão: Produto de exérese de linfonodo axilar: - LINFONODO EXIBINDO PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO GRANULOMATOSO COM CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS. Nota: Pesquisa de BAAR e fungos resultou negativa. Os aspectos descritos podem corresponder a tuberculose ganglionar, exames complementares devem ser realizadas (culturas). Segue em anexo laudo complementar de imunohistoquímica. Segunda revisão: Antígeno Resultado . BCG NEGATIVO , . CD 20 POSITIVO (FOCAL) CD 3 POSITIVO (FOCAL) CD 15 NEGATIVO CD 30 POSITIVO (LINFÓCITOS ATIVADOS) EBV NEGATIVO Ki-67 POSITIVO (BAIXO ÍNDICE) CD 68 POSITIVO (HISTIÓCITOS) Equipe Responsável pelo exame imuno-histoquímico Assistente : SHEILA AP COELHO SIQUEIRA - CRM:42201 , Assistente : THALES DE BRITO - CRM:1490 , Residente : JULIANA ROBBA - CRM:117146 Equipe responsável Assistente : ALEXANDRE MUXFELDT AB'SABER - CRM:79229 , Residente : RICARDO TEIICHI COSTA OIKAWA - CRM:130205 Laudo Complementar Conclusão: O reexame de biópsia de linfonodos adicionada agora a de pulmão revelou basicamente processo granulomatoso, porém com certas peculiaridades. 1- OS GRANULOMAS FREQUENTEMENTE TEM DELIMITAÇÃO PARCIAL POR FAIXAS DE TECIDO CONJUNTIVO FORTEMENTE HIALINIZADO. 2- O HALO MONONUCLEAR PERIFERICO É FREQUENTEMENTE INCOMPLETO E/OU AUSENTE. 3- HÁ TENDENCIA EM ÁREAS DE CONFLUÊNCIAS DE GRANULOMAS COM FORMAÇÃO DE UM VERDADEIRO TAPETE DE CÉLULAS EPITELIÓIDES, SEM DELIMITAÇÃO PRECISA. 4- ENCONTRAMOS, OCASIONALMENTE, PRESENÇA DE CÉLULAS IMUNONUCLEARES COM NUCLEOS GRANDES, NUCLÉOLOS PROEMINENTES, QUE LEMBRAM CÉLULAS DIAGNÓSTICAS DE DOENÇA DE HODGKIN. ENTRETANTO, NÃO HOUVE CONFIRMAÇÃO IMUNOHISTOQUÍMICA. 5- COLORAÇÕES PARA FUNFOS E BAAR FORAM NEGATIVAS. TOMANDO ESTES DADOS EM CONJUNTO SUGERIMOS: - PROCESSO INFLAMATÓRIO GRANULOMATOSO, PROVALVEMENTE NÃO DETERMINADO POR MICOBACTERIOSE. - SUGERIMOS SARCOIDOSE.

23 Hipóteses diagnósticas
Síndrome consumptiva + linfadenomegalia axilar / supraclavicular com necrose TB ganglionar? Infecção fúngica? Linfoma? Neoplasia? Sarcoidose? Hepatotoxicidade ao esquema I? Hipercalcemia

24 Investigação complementar
Endoscopia: pangastrite enantemática leve, sem varizes Colonoscopia: 2 lesões laterais em cólon ascendente. Bx: sugestivo de esquistossomose. Tomografia de crânio / LCR: sem anormalidades Sorologias para Aspergillus, Histoplasma e Paracococcidiomicose e Criptococo negativas

25 Investigação complementar
USG abdome: Ascite pequena. Hepatoesplenomegalia. Linfonodos peripancreáticos e periportais. Múltiplas imagens nodulares esplênicas, a esclarecer (linfoproliferativa? doença granulomatosa? neoplasia de outra origem?). Nefrolitíase difusa bilateral.

26 Conduta diagnóstica? Primeira revisão: Produto de exérese de linfonodo axilar: - LINFONODO EXIBINDO PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO GRANULOMATOSO COM CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS. Nota: Pesquisa de BAAR e fungos resultou negativa. Os aspectos descritos podem corresponder a tuberculose ganglionar, exames complementares devem ser realizadas (culturas). Segue em anexo laudo complementar de imunohistoquímica. Segunda revisão: Antígeno Resultado . BCG NEGATIVO , . CD 20 POSITIVO (FOCAL) CD 3 POSITIVO (FOCAL) CD 15 NEGATIVO CD 30 POSITIVO (LINFÓCITOS ATIVADOS) EBV NEGATIVO Ki-67 POSITIVO (BAIXO ÍNDICE) CD 68 POSITIVO (HISTIÓCITOS) Equipe Responsável pelo exame imuno-histoquímico Assistente : SHEILA AP COELHO SIQUEIRA - CRM:42201 , Assistente : THALES DE BRITO - CRM:1490 , Residente : JULIANA ROBBA - CRM:117146 Equipe responsável Assistente : ALEXANDRE MUXFELDT AB'SABER - CRM:79229 , Residente : RICARDO TEIICHI COSTA OIKAWA - CRM:130205 Laudo Complementar Conclusão: O reexame de biópsia de linfonodos adicionada agora a de pulmão revelou basicamente processo granulomatoso, porém com certas peculiaridades. 1- OS GRANULOMAS FREQUENTEMENTE TEM DELIMITAÇÃO PARCIAL POR FAIXAS DE TECIDO CONJUNTIVO FORTEMENTE HIALINIZADO. 2- O HALO MONONUCLEAR PERIFERICO É FREQUENTEMENTE INCOMPLETO E/OU AUSENTE. 3- HÁ TENDENCIA EM ÁREAS DE CONFLUÊNCIAS DE GRANULOMAS COM FORMAÇÃO DE UM VERDADEIRO TAPETE DE CÉLULAS EPITELIÓIDES, SEM DELIMITAÇÃO PRECISA. 4- ENCONTRAMOS, OCASIONALMENTE, PRESENÇA DE CÉLULAS IMUNONUCLEARES COM NUCLEOS GRANDES, NUCLÉOLOS PROEMINENTES, QUE LEMBRAM CÉLULAS DIAGNÓSTICAS DE DOENÇA DE HODGKIN. ENTRETANTO, NÃO HOUVE CONFIRMAÇÃO IMUNOHISTOQUÍMICA. 5- COLORAÇÕES PARA FUNFOS E BAAR FORAM NEGATIVAS. TOMANDO ESTES DADOS EM CONJUNTO SUGERIMOS: - PROCESSO INFLAMATÓRIO GRANULOMATOSO, PROVALVEMENTE NÃO DETERMINADO POR MICOBACTERIOSE. - SUGERIMOS SARCOIDOSE.

27 Evolução Suspenso esquema de TB na admissão
Tratado esquistossomose com praziquantel Optado por nova biópsia axilar D + realização de broncoscopia com LBA + BxTB 27 27

28 Biópsia linfonodo Axilar direito
Primeira revisão: Produto de exérese de linfonodo axilar: - LINFONODO EXIBINDO PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO GRANULOMATOSO COM CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS. Nota: Pesquisa de BAAR e fungos resultou negativa. Os aspectos descritos podem corresponder a tuberculose ganglionar, exames complementares devem ser realizadas (culturas). Segue em anexo laudo complementar de imunohistoquímica. Segunda revisão: Antígeno Resultado . BCG NEGATIVO , . CD 20 POSITIVO (FOCAL) CD 3 POSITIVO (FOCAL) CD 15 NEGATIVO CD 30 POSITIVO (LINFÓCITOS ATIVADOS) EBV NEGATIVO Ki-67 POSITIVO (BAIXO ÍNDICE) CD 68 POSITIVO (HISTIÓCITOS) Equipe Responsável pelo exame imuno-histoquímico Assistente : SHEILA AP COELHO SIQUEIRA - CRM:42201 , Assistente : THALES DE BRITO - CRM:1490 , Residente : JULIANA ROBBA - CRM:117146 Equipe responsável Assistente : ALEXANDRE MUXFELDT AB'SABER - CRM:79229 , Residente : RICARDO TEIICHI COSTA OIKAWA - CRM:130205 Laudo Complementar Conclusão: O reexame de biópsia de linfonodos adicionada agora a de pulmão revelou basicamente processo granulomatoso, porém com certas peculiaridades. 1- OS GRANULOMAS FREQUENTEMENTE TEM DELIMITAÇÃO PARCIAL POR FAIXAS DE TECIDO CONJUNTIVO FORTEMENTE HIALINIZADO. 2- O HALO MONONUCLEAR PERIFERICO É FREQUENTEMENTE INCOMPLETO E/OU AUSENTE. 3- HÁ TENDENCIA EM ÁREAS DE CONFLUÊNCIAS DE GRANULOMAS COM FORMAÇÃO DE UM VERDADEIRO TAPETE DE CÉLULAS EPITELIÓIDES, SEM DELIMITAÇÃO PRECISA. 4- ENCONTRAMOS, OCASIONALMENTE, PRESENÇA DE CÉLULAS IMUNONUCLEARES COM NUCLEOS GRANDES, NUCLÉOLOS PROEMINENTES, QUE LEMBRAM CÉLULAS DIAGNÓSTICAS DE DOENÇA DE HODGKIN. ENTRETANTO, NÃO HOUVE CONFIRMAÇÃO IMUNOHISTOQUÍMICA. 5- COLORAÇÕES PARA FUNFOS E BAAR FORAM NEGATIVAS. TOMANDO ESTES DADOS EM CONJUNTO SUGERIMOS: - PROCESSO INFLAMATÓRIO GRANULOMATOSO, PROVALVEMENTE NÃO DETERMINADO POR MICOBACTERIOSE. - SUGERIMOS SARCOIDOSE.

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33 Granuloma com necrose

34 Linfonodo com processo inflamatório granulomatoso com necrose

35 Exames complementares
Biópsia transbrônquica: amostra não representativa Pesquisa BAAR / culturas aeróbias, fungos e micobactérias LBA: negativas Citologia LBA: negativa para células neoplásicas Cultura fragmento biópsia axilar D: S. epidermitis 35 35

36 Conduta terapêutica? Primeira revisão: Produto de exérese de linfonodo axilar: - LINFONODO EXIBINDO PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO GRANULOMATOSO COM CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS. Nota: Pesquisa de BAAR e fungos resultou negativa. Os aspectos descritos podem corresponder a tuberculose ganglionar, exames complementares devem ser realizadas (culturas). Segue em anexo laudo complementar de imunohistoquímica. Segunda revisão: Antígeno Resultado . BCG NEGATIVO , . CD 20 POSITIVO (FOCAL) CD 3 POSITIVO (FOCAL) CD 15 NEGATIVO CD 30 POSITIVO (LINFÓCITOS ATIVADOS) EBV NEGATIVO Ki-67 POSITIVO (BAIXO ÍNDICE) CD 68 POSITIVO (HISTIÓCITOS) Equipe Responsável pelo exame imuno-histoquímico Assistente : SHEILA AP COELHO SIQUEIRA - CRM:42201 , Assistente : THALES DE BRITO - CRM:1490 , Residente : JULIANA ROBBA - CRM:117146 Equipe responsável Assistente : ALEXANDRE MUXFELDT AB'SABER - CRM:79229 , Residente : RICARDO TEIICHI COSTA OIKAWA - CRM:130205 Laudo Complementar Conclusão: O reexame de biópsia de linfonodos adicionada agora a de pulmão revelou basicamente processo granulomatoso, porém com certas peculiaridades. 1- OS GRANULOMAS FREQUENTEMENTE TEM DELIMITAÇÃO PARCIAL POR FAIXAS DE TECIDO CONJUNTIVO FORTEMENTE HIALINIZADO. 2- O HALO MONONUCLEAR PERIFERICO É FREQUENTEMENTE INCOMPLETO E/OU AUSENTE. 3- HÁ TENDENCIA EM ÁREAS DE CONFLUÊNCIAS DE GRANULOMAS COM FORMAÇÃO DE UM VERDADEIRO TAPETE DE CÉLULAS EPITELIÓIDES, SEM DELIMITAÇÃO PRECISA. 4- ENCONTRAMOS, OCASIONALMENTE, PRESENÇA DE CÉLULAS IMUNONUCLEARES COM NUCLEOS GRANDES, NUCLÉOLOS PROEMINENTES, QUE LEMBRAM CÉLULAS DIAGNÓSTICAS DE DOENÇA DE HODGKIN. ENTRETANTO, NÃO HOUVE CONFIRMAÇÃO IMUNOHISTOQUÍMICA. 5- COLORAÇÕES PARA FUNFOS E BAAR FORAM NEGATIVAS. TOMANDO ESTES DADOS EM CONJUNTO SUGERIMOS: - PROCESSO INFLAMATÓRIO GRANULOMATOSO, PROVALVEMENTE NÃO DETERMINADO POR MICOBACTERIOSE. - SUGERIMOS SARCOIDOSE.

37 Evolução Infectologia manteve hipótese de TB
Reintrodução droga a droga esquema I com retorno ambulatorial

38 Evolução clínica Retorno ambulatorial (Outubro / 2009):
Mantendo perda ponderal (7,6 kg em 1 mês) Intolerância gástrica, náuseas, vômitos Desidratação Exames laboratoriais: piora da função renal (Cr 2,10; Ur 54); hipercalcemia (Cai 7,2); hiperuricemia (ácido úrico 14,9) Nova internação hospitalar com medidas para correção da hipercalcemia e hidratação. 38 38

39 Evolução clínica Suspensas novamente drogas Esquema I
Hidratação, pamidronato, calcitonina e alopurinol para resolução de hipercalcemia e hiperuricemia Interconsulta Pneumologia 39 39

40 Hipóteses diagnósticas?
Primeira revisão: Produto de exérese de linfonodo axilar: - LINFONODO EXIBINDO PROCESSO INFLAMATÓRIO CRÔNICO GRANULOMATOSO COM CÉLULAS GIGANTES MULTINUCLEADAS. Nota: Pesquisa de BAAR e fungos resultou negativa. Os aspectos descritos podem corresponder a tuberculose ganglionar, exames complementares devem ser realizadas (culturas). Segue em anexo laudo complementar de imunohistoquímica. Segunda revisão: Antígeno Resultado . BCG NEGATIVO , . CD 20 POSITIVO (FOCAL) CD 3 POSITIVO (FOCAL) CD 15 NEGATIVO CD 30 POSITIVO (LINFÓCITOS ATIVADOS) EBV NEGATIVO Ki-67 POSITIVO (BAIXO ÍNDICE) CD 68 POSITIVO (HISTIÓCITOS) Equipe Responsável pelo exame imuno-histoquímico Assistente : SHEILA AP COELHO SIQUEIRA - CRM:42201 , Assistente : THALES DE BRITO - CRM:1490 , Residente : JULIANA ROBBA - CRM:117146 Equipe responsável Assistente : ALEXANDRE MUXFELDT AB'SABER - CRM:79229 , Residente : RICARDO TEIICHI COSTA OIKAWA - CRM:130205 Laudo Complementar Conclusão: O reexame de biópsia de linfonodos adicionada agora a de pulmão revelou basicamente processo granulomatoso, porém com certas peculiaridades. 1- OS GRANULOMAS FREQUENTEMENTE TEM DELIMITAÇÃO PARCIAL POR FAIXAS DE TECIDO CONJUNTIVO FORTEMENTE HIALINIZADO. 2- O HALO MONONUCLEAR PERIFERICO É FREQUENTEMENTE INCOMPLETO E/OU AUSENTE. 3- HÁ TENDENCIA EM ÁREAS DE CONFLUÊNCIAS DE GRANULOMAS COM FORMAÇÃO DE UM VERDADEIRO TAPETE DE CÉLULAS EPITELIÓIDES, SEM DELIMITAÇÃO PRECISA. 4- ENCONTRAMOS, OCASIONALMENTE, PRESENÇA DE CÉLULAS IMUNONUCLEARES COM NUCLEOS GRANDES, NUCLÉOLOS PROEMINENTES, QUE LEMBRAM CÉLULAS DIAGNÓSTICAS DE DOENÇA DE HODGKIN. ENTRETANTO, NÃO HOUVE CONFIRMAÇÃO IMUNOHISTOQUÍMICA. 5- COLORAÇÕES PARA FUNFOS E BAAR FORAM NEGATIVAS. TOMANDO ESTES DADOS EM CONJUNTO SUGERIMOS: - PROCESSO INFLAMATÓRIO GRANULOMATOSO, PROVALVEMENTE NÃO DETERMINADO POR MICOBACTERIOSE. - SUGERIMOS SARCOIDOSE.

41 Conduta Hipótese de sarcoidose (hipercalcemia, hipercalciúria, nefrolitíase, linfadenomegalia mediastinal, biópsia linfonodo axilar com granulomas) Solicitada biópsia pulmonar a céu aberto Revisão da lâmina biópsia linfonodo axilar D 41 41

42 Biópsia pulmonar a céu aberto
Separar slide

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47 Biópsia pulmonar Edema e hemorragia alveolar Lesão pulmonar de caráter cicatricial

48 Revisão biópsia linfonodo axilar D
Separar slide

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50 CD68

51 CD30 CD15

52 Linfoma de Hodgkin, Clássico

53 Evolução clínica Set/2009:
Interconsulta da Hematologia: Início de ABVD com boa tolerância. Transferência para ICESP. 53 53

54 Sarcoidose e linfoma Primeira associação: Bichel e Brincker (década de 60) Registro de sarcoidose (Danish Cancer and Sarcoid Registries): risco relativo de 5,5 para linfoma Sarcoidose como síndrome paraneoplásica? Associação comum entre as duas doenças? Reação granulomatosa peritumoral? Síndrome de reconstituição imune? Reação granulomatosa a droga (bleomicina)? Inicialmente, Bichel e Brincker acreditavam que a sarcoidose sempre precedia o linfoma (posteriormente, isso não foi observado) - Vias de ativação comuns (linfocitária) e com envolvimento do sistema retículo-endotelial O Granuloma da sarcoidose com associação com linfomas é mais rico em células T CD8 do que no granuloma da sarcoidose normal. Sarcoidose como neoplasias – cicatriz de inflamação crônica? Papanikolau IC, Sharma OP. Eur Respir J 2010; 36: 1207–1219 Goswami T et al. Clin Lymph, Myeloma & Leuk 2010; Kornacker M et al. Ann Hematol 2002; 81: 103–105 54 54

55 Discussão Estudo retrospectivo (112 casos):
maior número de casos de sarcoidose antecedendo linfoma Linfoma não Hodgkin mais comum Sarcoidose: linfadenomegalia hilar bilateral, aumento ECA, sintomas respiratórios, acometimento pulmonar Linfoma: esplenomegalia, linfadenomegalia periférica, acometimento medula óssea Sintomas constitucionais presentes em ambos os casos Papanikolau IC, Sharma OP. Eur Respir J 2010; 36: 1207–1219 55 55

56 Diagnóstico diferencial
PET-CT (18-FDG): Captação parece ser maior no linfoma (SUV) e permanece tardiamente após infusão de glicose Sem estudos sistemáticos sobre o assunto Dosagem ECA: maior na sarcoidose Cintilografia com gálio: Captação linfonodal na sarcoidose Exame em desuso Necessidade de diagnóstico histológico Goswami T et al. Clin Lymph, Myeloma & Leuk 2010; 56 56

57 Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares InCor-HC-FMUSP
Obrigada Grupo de Doenças Intersticiais Pulmonares InCor-HC-FMUSP