Módulo 2 Avaliação, Conceitualização, Estrutura das sessões, Técnicas e instrumentos utilizados em TCC Rita Amorim 9 8363-3210.

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1 Módulo 2 Avaliação, Conceitualização, Estrutura das sessões, Técnicas e instrumentos utilizados em TCC Rita Amorim

2 Módulo 2 4. Avaliação e Conceitualização cognitiva 5. Processo da TCC Infantil 6. Confidencialidades e limites – Contrato 7. Intervenções - Estrutura das sessões 7.1 Psicoeducação 7.2 Treinamento no reconhecimento das emoções; 7.3 Identificação e monitoramento dos pensamentos automáticos; 7.4 Reconhecer a relação existente entre pensamento, a emoção e a conduta; 7.5 Reestruturação cognitiva; 7.6 Modelagem; 7.7 Estratégias para o controle de impulsos; 7.8 Uso de biblioterapia, contos e narrativas terapêuticas;

3 8. Revisão de tarefa de casa
9. Estabelecimento de agenda 10. Conteúdo da sessão 11. Diálogos socráticos 12. Tarefa de casa 13. Feedback 14. Outras Técnicas e Instrumentos 14.1 Técnicas Cognitivas e Comportamentais Comumente usadas 15. Aplicações criativas da TCC infantil 16. Métodos de auto instrução e reestruturação cognitiva 17. Atividades práticas - Estudo de Caso

4 Intervenções da TCC com adultos:
Psicoeducação Implementação de registros organizados de pensamentos; Técnicas de questionamento guiado inspirados no debate socrático; Realização de “tarefas de casa” estruturadas  Estabelece-se uma importante diferença com a TC com crianças Definida por A.Beck e Cols (1979) como “empirismo colaborativo”

5 Adulto: tem capacidade de diferenciar entre pensamento racional e irracional – lógico e ilógico. Crianças pequenas: não costumam ser capazes de diferenciar entre pensamento lógico e ilógico, nem mesmo indicando-lhes os erros. Tem dificuldade também em diferenciar as emoções dos pensamentos e de classificá-los Disfuncional  Mal-adaptativo

6 Aspectos que interferem no Benefício das psicoterapias verbais (TC):
Limitações relacionadas à escassa motivação para realizar o tratamento; Desenvolvimento intelectual; Capacidade de comunicação apresentada pelas crianças; É importante reconhecer em que estágio de desenvolvimento (J.Piaget) em nível de pensamento as crianças que se encontram.

7 4. Avaliação e Conceitualização
Cognitiva

8 Muitos pacientes não apresentam um transtorno mental, como depressão, ansiedade, TDAH, etc Transtornos Mentais e Comportamentais x Problemas Comportamentais

9 Transtornos Mentais: São condições caracterizadas por alterações mórbidas do modo de pensar e/ou do humor (emoções), e/ou do comportamento associadas a angústia expressiva e/ou deterioração do funcionamento psíquico global. Para serem categorizadas como transtornos, é preciso que essas anormalidades sejam persistentes ou recorrentes e que resultem em certa deterioração ou perturbação do funcionamento pessoal, em uma ou mais esferas da vida. (OMS-ONU)

10 Problemas de comportamento
Consistem em padrões de comportamento tão difíceis que ameaçam as relações normais entre a criança e quem a rodeia. Podem ser causados pelo ambiente que rodeia a criança, pela sua saúde, pela sua personalidade inata ou pelo seu desenvolvimento. Os problemas de comportamento têm tendência a piorar à medida que o tempo passa e um tratamento precoce pode contribuir para evitar a sua progressão. Um contato mais positivo e agradável entre os pais e a criança pode aumentar a auto-estima de todos.

11 Avaliar: É tomar conhecimento da criança e do funcionamento familiar em vários domínios e a partir de diversas fontes.

12 2 degraus no processo: 1º) Precisa ter uma visão geral, descritiva, identificando os problemas e o funcionamento geral da criança (identificação do sintomas); 2º) Investigar o papel dos fatores cognitivos na etiologia das perturbações emocionais e comportamentais da criança.

13 Instrumentos de avaliação:
A maioria deles usam medidas de auto-relato objetivo e listagens. Fornecem dados sob a presença de sintomas, sua frequência, intensidade e duração. Testes: As informações colhidas nos testes devem ser integradas com o relato verbal do paciente e com as impressões clínicas do terapeuta

14 Testes/Escalas K-Sads – Entrevista diagnóstica estruturada Inventário de Depressão para crianças (CDI; Kovacs, (BDI-II - Beck, 1996); Inventário de Stress de Marilda Lipp (ESI-ESA); Inventário de Ansiedade de Beck (BAI; Beck, 1990); Escala Scared para pais e professores; CDI Escala de ansiedade Multidimensional para Crianças ( MASC) Checklist do Comportamento da Criança; CBCL – Child Behavior Checklist EACI – Escala de autoconceito infantil DSM IV

15 Escalas /Testes Neuropsicológicos:

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25 Conceitualizar: É formular um caso, elaborar um modelo, uma representação esquemática do problema do paciente e suas consequências diretas e indiretas. Facilita a tarefa do terapeuta de adaptar técnicas que se ajustem às circunstâncias de uma criança, bem como orienta seu ritmo, sua implementação e fornece orientação e especifica um caminho para o progresso clínico.

26 A conceitualização cognitiva fornece ao terapeuta um tipo de hipótese sobre:
O modo como o paciente chegou a desenvolver o seu transtorno psicológico que envolve os aprendizados e as experiências iniciais que contribuem para seus problemas atuais; Os fatores que contribuíram para que os seus problemas não tenham sido resolvidos; Crenças e pensamentos sobre si mesmo e os demais No caso da criança não apresentar um transtorno, mas sim um problema, a conceitualização cognitiva substitui a devolutiva diagnóstica

27 Sem a compreensão cognitiva do cliente, todo o tratamento se resumirá à aplicação de várias técnicas cognitivas e comportamentais, que não resultarão em um trabalho eficaz. Toda vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu sua adesão ao tratamento, a conceitualização cognitiva deverá ser retomada para que a díade compreenda o problema que se impõe e o que pode ser feito em relação a isso. Na conceitualização cognitiva, dificuldades e experiências do cliente são combinadas com a teoria e a pesquisa da TCC, permitindo chegar a uma compreensão original e única daquele cliente.

28 Informações relevantes à inferência:
Marcos desenvolvimentais a respeito de: Auto-regulação (comer, beber, ir ao banheiro....) Responsividade a mudanças na rotina e adequação à escola Funcionamento escolar (desempenho, frequência, histórico disciplinar, suspensões, expulsões....) Funcionamento social (quem são os amigos, como são conquistados, quanto tempo duram as amizades, namoros, relações sexuais, vai a festas?????)

29 Variáveis cognitivas e comportamentais:
Pensamentos automáticos Pressupostos subjacentes Crenças e Esquemas Distorções cognitivas Antecedentes comportamentais Respostas comportamentais Estímulos antecedentes (“estressores”) – Ex: divórcio dos pais, críticas de professores, provocações de colegas, ordens de pais.

30 Funcionamento familiar (histórico psiquiátrico dos pais e irmãos, técnicas disciplinares empregadas, violência doméstica, quem chefia a família e quem é o coadjuvante) Condições médicas e uso de substâncias (drogas ilícitas, álcool, laxantes, medicamentos) Dados etno-culturais (crenças culturais a respeito do problema apresentado e do tratamento, experiências com preconceito, discriminação, opressão e marginalização)

31 Consequências comportamentais ou reforçadores (estímulos que acompanham um comportamento, determinando se este é fortalecido ou enfraquecido) Reforço positivo (acrescenta alguma coisa prazerosa para aumentar a taxa de comportamento) Reforço negativo (Remover alguma coisa desagradável para aumentar a taxa de comportamento) Punição (diminuiu a taxa de comportamento) Ex: Pai que aos acessos de raiva do filho, nega recompensas ou o ignora)

32 Usar os dados para formular uma visão do self:
“Eu sou O mundo é O ambiente é As pessoas são ” “Eu sou em um mundo onde as outras pessoas são ”

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35 Elaborado o diagnóstico/conceitualização é recomendável comunicá-lo à criança e aos pais Com a criança, com especial cuidado, explicando-lhe que juntos trabalharão para combater as dificuldades. Utiliza-se linguagem acessível associada às técnicas lúdicas adaptadas à sua idade e necessidades. Ao mesmo tempo, motivando-a a pensar juntos em estratégias para “vencer” as dificuldades, visto que pode ser divertido e gratificante. Aos pais, utiliza-se linguagem clara e objetiva

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38 Obstáculos esperados A formulação ajuda a ver a estrada à frente e a prever obstáculos, assim é possível moldar o plano de tratamento de modo a negociar impasses terapêuticos. Ex: Se uma criança é perfeccionista, espera-se que ela procrastine ou evite fazer a tarefa de casa por medo de fracassar. Caso os pais sejam inconsistentes em seus cuidados e venham à terapia muito irregular, isso poderá ser um aviso antecipado para preparar um plano para lidar com tais dificuldades.

39 Plano de Tratamento Antecipado
Varia de uma criança para outra (considerar características e as circunstâncias de cada uma); Ex: uma criança muito ansiosa  provavelmente se beneficiará de um treinamento de relaxamento; enquanto que uma criança depressiva não se beneficiará

40 5. Processo da TCC

41 Psicoterapia cognitiva  prática voltada à modificação das estruturas dos pensamentos.
“Pensar sobre seus problemas”  crianças precisam de sofisticada capacidade de abstração para utilizarem estratégias metacognitivas. O propósito geral da TCC  aumentar a autoconsciência, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole pelo desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas.

42 Crenças/Esquemas infantis são mais facilmente tratados do que de adultos?
ou NÃO???? POR QUE? Sim // NÃO POR QUE?

43 O estilo pessimista é determinado por
Teoricamente SIM O estilo pessimista é determinado por volta dos 9 anos, embora os efeitos patológicos possam surgir mais tarde. Mas, É importante adequar a linguagem da psicoterapia às crianças – metáforas simples e compreensíveis da vida da criança (histórias capazes de simbolizar a conflitiva da criança e o modo de intervenção nos pensamentos).

44 Processo da TCC Infantil

45 Envolvimento dos pais :
Componente básico na TCC com crianças. Os problemas relacionados entre pais-filhos têm um impacto na apresentação e manutenção do sofrimento afetivo e na atuação comportamental da criança.

46 Terapeuta  deve atentar para aspectos
comportamentais e cognitivos dos pais avaliando: suas habilidades de comunicação, capacidade de solucionar problemas e negociar, seu autocontrole do próprio comportamento agressivo, suas crenças e expectativas quanto ao próprio comportamento e quanto ao comportamento do filho, a compreensão do problema e forma de manejo das situações como questões de reforçamento e punição

47 Papel dos pais: Facilitadores (ambiente terapêutico e doméstico  encorajar e permitir novas tarefas) Co-terapeutas (estimular – monitorar – revisar novas habilidades) Clientes (aprender novas habilidades  gestão comportamental, novas formas de lidar com os próprios problemas (controle da ansiedade)

48 6 - Confidencialidades e limites
A relação terapeuta-paciente na TCC é um “trabalho de equipe”. Duas pessoas que confiam entre si interagem colaborativamente

49 O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas
Contrato terapêutico O contrato terapêutico é um conjunto de regras que visam proteger o espaço de consulta (setting) nos seus mais diversos aspectos, tais como: direitos e deveres dos pacientes, pais e  do psicoterapeuta. O processo de psicoterapia é um compromisso entre duas pessoas (terapeuta e paciente), que compreende a existência de uma aliança de trabalho, com base numa nova relação que se vai estabelecer e que é regida por algumas normas que compreendem os seguintes pontos:

50 Com a criança:  Deixar claro que a sessão é um espaço que a criança pode usar como quiser (em alguns casos se a criança se tornar agressiva, explicar que ela é livre para fazer o que quiser desde que não se machuque, não machuque o psicólogo e não destrua a sala). Crianças pequenas - é importante que fique um adulto espe-rando do lado de fora, o que tranquiliza a criança, Comentar que conversou com os responsáveis dela e que eles estão de acordo em iniciar um processo psicoterápico, perguntar o que ela (a criança) pensa sobre isso e se sabe o que é psicoterapia.

51 Aspectos pertinentes ao contrato com a criança
Duração da sessão Sistema de pontos Sistema de trocas – positiva e negativa Faltas Automonitoramento Compromisso da semana Custo da Resposta Interrupção do tratamento

52 Com Pais Explicar o que é psicoterapia infantil: uma técnica que utiliza brinquedos, desenhos e estórias para ajudar a criança a compreender o que sente, seus medos, suas raivas, suas emoções, seu comportamento e inclusive suas fantasias. A criança é o paciente e seu horário de atendimento deve sempre ser respeitado. O que é dito em sessão de atendimento também é sigiloso Número de sessões, e tempo de cada sessão Atrasos e reposição.

53 7. INTERVENÇÕES - ESTRUTURA DAS SESSÕES

54 “coisas que você faz” na sessão.
É um modelo geral para conduzir a psicoterapia cognitiva, em que os componentes são as “coisas que você faz” na sessão. Quando aplicada com flexibilidade cria-se uma abordagem clínica individual.

55 Nos fornece orientação, foco e substância na terapia.
Ajuda crianças e terapeutas a enfatizar os problemas que as crianças trazem Estabelece um fluxo organizado de informações A estrutura aumenta a confiança que a criança tem no terapeuta, promove a construção de rapport e facilita o relacionamento terapêutico e os processos de mudança específicos. Dá à criança uma sensação de previsibilidade  pode sentir-se mais segura no tratamento

56 “... A estrutura da sessão tem uma função de “contenção” para as crianças, fornecendo-lhes um formato organizado para a expressão e a modulação de seus pensamentos e de seus sentimentos angustiantes.” (Friedberg e McClure)

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58 Tratamento – Intervenções fundamentais Psicoeducação Treinamento no reconhecimento das emoções; Identificação e monitoramento dos pensamentos automáticos; Reconhecer a relação existente entre pensamento, a emoção e a conduta; Reestruturação cognitiva; Modelagem; Estratégias para o controle de impulsos; Uso de biblioterapia, contos e narrativas terapêuticas;

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61 PSICOEDUCAÇÃO Ensinar conceitos e orientar de maneira gradual às crianças e familiares. Educar quanto ao modelo de tratamento da TCC, principalmente mostrando a ligação entre os 3 modos: como pensamos, sentimos e fazemos. Educar quanto ao transtorno: Causas, frequência na população e características da sintomatologia; Educar quanto ao tratamento: Alternativas disponíveis, critérios para a escolha do tratamento, aspecto básico, técnicas cientificas e duração estimada.

62 Psicoeducação - 4 elementos
Pensamentos Reações corporais Emoções/ Sentimentos Comporta- mentos Ambiente/ Situações

63 Psicoeducação - Pensamento automático disfuncional

64 Psicoeducação – Comportamento e prejuízos futuros

65 PSICOEDUCAÇÃO Pode ser utilizado livros, histórias, anedotas, metáforas, uso de fantoches ou bonecos, brincar de professor e aluno e outros.... porém com linguagem clara, didática e específica.

66 7.2 - Treinamento no reconhecimento/Registro do humor ou do sintoma:
Serve para: a. Fornecer ao terapeuta preliminares sobre emoções e sintomas atuais da criança e lhe dá uma chance de verificar sua “temperatura psicológica”; b. Forçar a criança a refletir sobre seu próprio estado de humor e sobre seu comportamento, fazendo a identificar sentimentos e classificá-los em uma escala

67 Nas mudanças de humor, as perguntas clássicas são:
“O que está passando pela sua cabeça nesse momento? “O que passou voando aí pela sua cabeça”? “O que é que você disse agora para si mesmo”?

68 Identificando sentimentos
Instrumentos: Mapa de rostos: é pedido que ela desenhe rostos feliz, triste, irritado e preocupado – e escolha o mais parecido com ela naquele momento. Sentimento Sentimento Sentimento Sentimento Feliz Triste Raiva Medo.... Irritado Preocupado etc... (Mapa de rostos de sentimentos em branco. De Friedberg e Mc Lure (2002)

69 Escala de classificação – pontos ou porcentagem
Desenhos - pintura em lousa, papel Argila Termômetro Diário de sentimentos Lendo livros Régua de sentimentos Bússola dos sentimento Mímicas Revistas Produção de cartazes Relato da história do paciente (escrito ou falado) incluindo P-S-C Criar poema ou letra de música (relato) Diários

70 É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha?
Qual é o sentimento expresso pelo desenho do rosto dos dois personagens? É ressentimento ou raiva que está simbolizado nos traços do Cebolinha? O Louco demonstra dúvidas por quais motivos? Quais seriam os sentimentos contrários aos que estão simbolizados nos rostos deles? O que significa ter raiva? E estar indignado? Demonstrar perplexidade? - Aparentar dúvida? Revelar inocência através dos traços e expressões de nosso rosto?

71 Uso do Farol de Sentimentos
Verde = Baixa intensidade emocional Amarelo (Alerta) = Média intensidade emocional Vermelho (perigo) = Alta intensidade emocional

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77 7.3 Identificação e monitoramento dos pensamentos automáticos
Registro diário de pensamentos (RPD): Permite que as pessoas relatem seus problemas ou situações problemáticas – pensamento e sentimentos perturbadores – respostas alternativas e o resultado emocional. Jardim de Flor de Pensamento – Desenho de plantas e flores que as crianças desenham e pintam que representam os sentimento  os talos indicam os sentimentos - o solo significa o evento precipitante para os sentimentos As flores – indicam pensamentos Balões de pensamentos

78 Pensamento/comportamento mal adaptativo

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81 7.4 - Reestruturação cognitiva Identificar pensamentos disfuncionais (mal adaptativos), fazer seu autoquestionamentos, promovendo alternativas mais flexíveis e adaptativas. Com pré adolescentes, nos registros de pensamentos, incluir ilustrações pertencentes a sua história Com crianças menores, pode-se utilizar marionetes, caracterizado autoverbalizações positivas frente a situações estressantes, historinhas com balões com textos psicoeducacionais e vazios para que o paciente os preencha, role-play onde a criança caracteriza o personagem ou a situação temida, etc...

82 7.4 - Reestruturação cognitiva
Ex...... Criança de 12 anos chega a consulta com ataques de pânico. Oferece-lhe vinhetas onde um homenzinho apresentava sinais externos de ansiedade (suor, face de medo, tontura, tremor). Pede-se a ele que preencha os balões de pensamento vazio com autoverbalizações disfuncionais no momento do ataque e trabalha-se em terapia possíveis pensamentos alternativos, para que tente inseri-los no balão quando o ataque se repetir.

83 RECONSTRUÇÃO COGNITIVA

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85 Reconstrução cognitiva

86 A B C (GANHOS / PREJUÍZOS) Resposta adaptativa Hora de fazer a lição de casa Ah... Não vou conseguir fazer esta lição. É muito difícil e não consigo. É Chata Durmo e não faço a lição Sinto raiva de ter que estudar.... Odeio estudar Na escola, vou ganhar NS Ficar de castigo Vou ficar burra porque não estudei Ficando burra, moro na rua Vou estudar para ficar esperta Eu vou pegar e fazer minha lição de casa Eu vou dar uma chance para mim Eu não vou tirar NS E fico Feliz

87 RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

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94 RPD – Registro de Pensamentos Disfuncionais

95 Fazendo a liçao de casa Raiva Odeio ter que fazer este monte de lição. Não serve para nada. Fico pensando no passeio a praia, leio gibi, ouço música e depois falo para minha mãe que já terminei Segunda feira

96 7.5 – Reconhecer a relação existente entre pensamento, a emoção e o comportamento A criança deve ser psicoeducada e treinada no reconhecimento dos nexos entre os fatores mais importantes que mantêm os transtornos ou problemas comportamentais. Ex.....

97 A criança que a noite pensa que algo pode ocorrer com os seus pais quando saem de casa, é provável que fique ansiosa e não consiga dormir (transtorno de ansiedade) A criança que pensa que seus colegas querem tirar sarro dele, é possível que fique bravo com eles e finalmente os agrida (dificuldades no controle da raiva) Poderá ser utilizado historinhas e esquemas ilustrados, mediante os quais pode aprender e depois, deduzir a interrelação entre os fatos, o que pensou e interpretou com relação às situações problemáticas e as correspondentes consequências afetivas e de conduta.

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99 Movimentos a partir do adulto em que a criança observa
7.6 Modelagem Movimentos a partir do adulto em que a criança observa passo a passo em como adquirir para si um determina- do comportamento. Aprender com a experiência do comportamento do outro. Envolve também a recompensa de pequenos passos iniciais em direção a um objetivo. Ex: Crianças desatentas não conseguem manter um contato visual com o adulto enquanto recebem uma ordem: adulto deve dar a ordem de forma clara e objetiva e fazer todos os movimentos para que a criança possa aprender.

100 Pode-se incluir técnicas da aprendizagem social: desde o treinamento em assertividade e habilidades sociais, dramatizações (role playing) para resolver situações interpessoais estressantes, até a modelagem de técnicas de enfrentamento comportamental. A criança poderá brincar de ser um boneco de pano durante um treinamento em respiração diafragmática, caracterizar interações com bonecos ou marionetes, personagens de contos etc....

101 7.7 – Estratégias para controle de impulsos Orientações ao exercícios de funções executivas pouco desenvolvidas: parar e pensar antes de agir em situações de conflito, resolver problemas buscando alternativas, etc. Utilizar brincadeiras (ex. stop, semáforo) e desafios que apontam a despertar o interesse e a motivação da criança para enfrentar o problema.

102 Ex.... Gabriel, 10 anos, irrita-se frente à colocação de limites pela mãe, grita, quebra coisas e briga e bate nos irmãos. No ponto em que ele mesmo deseja resolver estas situações de outra forma, confeccionamos juntos um cartão com um “semáforo para os pensamentos”. Ele o leva consigo a todos os lugares e o tirará nos momentos em que estiver bravo; tomará um tempo para ver a luz vermelha e esperará um pouco. Depois pensará possíveis formas de resolver as coisas ao olhar a luz amarela. Quando ele decidir estar preparado para concentrar-se na luz verde, realizará a ação decidida.

103 7.8 - Uso de biblioterapia Meu primeiro Livro de Terapia – psicoeducação No mundo da lua – TDAH O que fazer quando: Você se preocupa demais - Dawn Huebner Você se irrita demais Não consegue dormir Respeito é bom e faz bem Pais Separados entre outros

104 Ex. Lucas de 8 anos, sofre de ansiedade de separação
Ex..... Lucas de 8 anos, sofre de ansiedade de separação. É difícil a ele participar de qualquer atividade independentemente dos seus pais, especialmente ir à escola. Foi acordado que o medo é um inimigo malvado e traiçoeiro, o qual devemos destruir e deve-se fazer um treinamento em “karatê mental contra o medo”. A medida que vai realizando progressivamente pequenas atividades longe da mãe e durante um maior período de tempo, vai ganhando uma faixa de outra cor. No momento em que pode participar sozinho de uma aula, e o medo ficou feitos traças, recebeu uma faixa preta e um diploma assinado pela “Associação de Karatecas Mentais”.

105 Permite que a criança pratique habilidades importantes
8. Revisão de tarefa de casa Verificar se a criança completou o compromisso da semana, seu conteúdo e a reação da criança à tarefa. Revisar a tarefa mostra a criança a importância das atribuições e seu papel no processo de tratamento no sentido de: Permite que a criança pratique habilidades importantes para diminuir sintomas e melhorar seu humor; Transmite o interesse da criança em seu sentimentos, seus pensamentos e suas reações em relação à tarefa.

106 Oferece mais oportunidades para a prática de
habilidades; maior prática aumenta a aquisição de habilidades e de lembranças Tarefa de casa = tarefa de escola Outros títulos diferentes  compromisso da semana, projetos semanais, exercícios de ajuda etc.... A revisão da tarefa de casa comunica a mensagem do terapeuta de qual atividade é central no tratamento e reforça o empenho do cliente (Beck).

107 9. Estabelecimento de agenda
Prepara o terreno para o trabalho terapêutico e dá direção a ele. Requer a identificação de itens ou tópicos a serem tratados durante a sessão. Permite que as crianças tragam seus próprios problemas para a discussão.

108 Estabelecimento de agenda
E como abordar??? “sobre o que exatamente vamos conversar hoje?’ “o que gostaria de colocar na lista para falar hoje?” “Nós já falamos sobre o porque seus pais o trouxeram aqui, mas estou interessado em ouvir as coisas que você tem vontade de conversar. “O que gostaria de mudar?” ; “Quais as coisas mais importantes sobre o que você quer falar?”

109 10. Conteúdo da sessão Crianças menos motivadas se envolvem menos nas atividades da sessão e têm dificuldade em prestar atenção. Criatividade e flexibilidade permitem que o terapeuta negocie efetivamente o conteúdo da sessão com a criança ou adolescente Deve utilizar uma linguagem adequada ao desenvolvimento e simples com frases curtas Habilidades e instruções precisam ser dadas individualmente e verificar o entendimento e a prática.

110 Conteúdo da sessão Uma forma de aumentar a responsividade das crianças é ser um terapeuta animado e envolvido, usando acessórios, histórias, desenhos coloridos e atividades manuais para aumentar a atratividade das tarefas terapêuticas.

111 P: Eu não quero conversar hoje
P: Eu não quero conversar hoje. Tudo o que fazemos sempre é falar e preencher formulários! Isso é tão chato. Eu não vou fazer nada hoje! T: Eu planejei um joguinho para hoje. Eu até trouxe algo se por acaso você ganhar o jogo. P: Provavelmente é um truque chato? T: Eu não sei se vai ser chato para você, mas só há um jeito de descobrir. Você gostaria de aprender o jogo e tentar ganhar um prêmio? P: O que vamos fazer? T: Vê estas cartas? Elas estão em branco de um lado e tem perguntas do outro. Elas perguntam sobre coisas de que você gosta e não gosta, seus sentimentos e outras coisas. Vamos espalhá-las pelo chão com as perguntas viradas para baixo para não podermos vê-las. P: Posso ajuda a espalhar? T: Agora você lança esta ficha e tenta acertar uma carta. Se ela parar sobre uma carta, pegue e leia a pergunta. Se você responder a pergunta, ganha uma ficha. Se você errar a carta e a ficha cair no chão, então é a minha vez. Pronta?

112 11. Diálogo Socrático Ajudam a orientar a descoberta das “verdades” das crianças, até então ocultas. 5 partes constitucionais devem ser observadas na prática clínica: (1) Evocar e identificar o pensamento automático; (2) Associar o pensamento automático ao sentimento e ao comportamento; (3) Encadear a sequência pensamento-sentimento-comportamento com uma resposta empática; (4) Obter a colaboração do cliente nos passos 1 a 3 e a concordância de ir em frente; (5) Testar a crença socraticamente.

113 Diálogos socráticos

114 Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia.
12. Tarefa de casa A tarefa de casa ocupa um lugar central em cada sessão e resulta do conteúdo da sessão. Crianças precisam ensaiar as novas habilidades fora da terapia. Crianças podem reagir negativamente frente a tarefa de casa  deve ser habilmente planejadas para envolver as crianças. Deve ser combinada com a criança e sempre associada a queixa atual – tornando-se propriedade das crianças, aumenta o nível de responsabilidade e possibilidade de aderência;

115 Tarefas simples são mais preferidas;
Tarefa de casa Explicar a ligação entre a tarefa de casa e os problemas da criança para que ela entenda claramente a associação é uma questão terapêutica fundamental; As tarefas de casa precisam ser dividas em passos graduais, que levem a um objetivo possível de ser realisticamente alcançado. Tarefas simples são mais preferidas; Se possível faça um ensaio em consultório.

116 A não realização da tarefa de casa:
Oportuniza descobrir as motivações e razões que estão por trás do comportamento da criança. Tentar identificar o que atrapalhou a realização - “O que aconteceu para você não fazer seu compromisso com a terapia?” É importante não punir  tenta-se fazer com a criança

117 13. Evocando feedback - Componente final da sessão.
Pergunta-se: Como foi a sessão de hoje? Que coisas você gostou e não gostou da sessão? O que foi útil, inútil ou aborrecido em relação à sessão e ao terapeuta? Dê uma nota de 0 a 10. Evocando feedback evita-se que as percepções errôneas, insatisfações ou distorções do cliente em relação ao tratamento, ao terapeuta ou ao relacionamento continue ocorrendo e impedindo progresso.

118 14. Outras Técnicas e Instrumentos

119 Técnicas e Atividades Diversas

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121 LISTA DE PROBLEMAS

122 Frases incompletas: O que eu neste momento desejaria era...;  A maioria das pessoas que conheço...;  Lamento que...;  Sinto muita raiva quando...;  O meu objetivo...;  Tenho medo de...; Sinto orgulho em...; Uma boa coisa que me aconteceu esta semana foi que..."

123 14.1 Técnicas cognitivas e Comportamentais Comumente usadas
Treinamento de relaxamento - Utilizado no enfrentamento da raiva e ansiedade Relaxamento de Jacobson (Jacobson, 1938) Tensionar e relaxar alternadamente grupos musculares específicos (3” tensionados e 5” relaxados) Deve ser breve e incluir somente alguns grupos musculares (braços, ombros, pernas e face) Respiração diafragmática Respiração alternada

124 Dessensibilização sistemática (Wolpe, 1958)
Utilizado para diminuir medos e ansiedade. Classificar os tipos de medo e desenvolver hierarquias de ansiedade, usando as informações do paciente, antes do treino em imaginação. Iniciar pelo item menos ansioso

125 Treino em habilidades Sociais
Ajuda o paciente a encontrar uma maneira socialmente habilidosa, ou seja assertiva, de expressar-se diante de uma situação ansiogênica (desde o olhar, expressão facial, tom de voz, postura do corpo até conteúdos de idéias que pode empregar através de role-play, materiais de psicoeducação, feedback...);

126 Gerenciamento de contingência - Reforçador:
É o estabelecimento de um acordo relativo a recompensas e consequências a serem aplicadas em respostas ao comportamentos específicos. O acordo envolve incentivos (reforços) para intensificar a motivação e a estrutura na manutenção dos objetivos. O primeiro passo é estabelecer um objetivo específico e realista e dividí-lo em etapas ou período de tempo.

127 Ex: Fazer lição diariamente -
C= a criança deve fazer diariamente a lição diariamente as 14h e revisada pela mãe ou pai após o jantar (1 ponto diário) Consequências (reforço) = total de 6 pontos até o sábado – no final da tarde de sábado toda a família vai assistir um filme que o filho escolher (recompensa).

128 Custo da resposta Exclui uma recompensa previamente recebida a um comportamento indesejável. A desobediência ou engajamento em comportamentos inaceitáveis, como mentira, agressão ou xingamentos, será punido com um custo de resposta. Deve-se tomar cuidado para que o custo da resposta não invalide o gerenciamento de contingências, pois pode desmotivar a criança.

129 Role Playing Facilita o treinamento das habilidades sociais e evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se saber com antecedência, coisas sobre os personagens a representar.

130 Resolução de problemas - COPER
C = captar o problema - Identificar o problema em termos específicos e concretos O = escutar as opções e ensinar à criança gerar soluções alternativas P = prever as consequências - Avaliar cuidadosamente as opções e as conseqüências de curto e longo prazo. E = examinar os resultados e agir baseado nesta revisão - Terapeuta e criança planejam a implementação da melhor solução. R = auto-recompensa por seguir os passos e tentar uma ação produtiva

131 Avaliação de vantagens e desvantagens
Estimula as crianças a examinar ambos os lados de uma questão e a agir de forma que atenda a seus melhores interesses. Passo 1. Definir a questão sobre a qual a criança que obter maior perspectiva (ex. fazer a lição de casa na frente da TV) Passo 2. Listar o máximo de vantagens e desvantagens que a criança possa pensar. Passo 3. Terapeuta e criança revisam as vantagens e desvantagens Passo 4. A criança deve chegar a uma conclusão após considerar as vantagens e desvantagens.

132 Fantoches (Estimula o diálogo socrático e procedimentos auto- instrutivos – podem ser comprados ou feitos durante a sessão com sacos de sandwich) Fantoches de meias Fantoches de cones

133 Jogos infantis populares
Geralmente envolvem um componente de solução de problema. Como abordam pressões de desempenho, são emocionalmente estimulantes. São Utilizados como estímulos para identificar pensamentos e sentimentos, corrigir padrões de pensamentos mal- adaptativos e melhorar habilidades sociais.

134 Deixar ou não uma criança ganhar o jogo
Dependerá do que está tentando ensinar à ela. Se a criança tem baixa tolerância à frustração e é uma má perdedora, precisa praticar tolerância de derrota. Se a criança é tímida e lhe falta auto-eficácia, uma discreta “distração” do terapeuta (sem que ela perceba) pode ajudar a encorajá-la a ganhar. O jogo deve refletir as contingência da vida: às vezes você ganha e às vezes perde:

135 Trapaça no jogo Permitir a trapaça significa ser conivente com seu comportamento desonesto  é recomendado falar e modificar as crenças mal-adaptativas associadas à trapaça. E também: Limitar a trapaça Não punir ou ridicularizar Ajudar a identificar os pensamentos e os sentimentos que mediaram a trapaça Iniciar um processo de resolução de problemas

136 Descatastrofização : é útil para modular previsões aflitivas
Crianças tendem a catastrofizar  superestimar a magnitude e a probabilidade de perigos percebidos “ O que de pior poderia acontecer?” “ O que de melhor poderia acontecer?” “ Qual é a coisa mais provável que poderia acontecer?” Pode-se incluir a resolução de problemas: “Se a pior coisa que poderia acontecer é e pode acontecer realmente, como você lidaria com isso?”

137 Exposição básica Na exposição, a criança/adolescente encontra o estímulo aversivo, suporta a excitação afetiva, ensaia várias habilidades de enfrentamento e ganha autoconfiança genuína. As técnicas de exposição estão mais associadas aos tratamentos de ansiedade e de enfrentamento da raiva.

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