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O DOENTE COM DIARREIA Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009 Universidade Nova de Lisboa Faculdade de Ciências Médicas Medicina 1 Tutora:

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1 O DOENTE COM DIARREIA Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009 Universidade Nova de Lisboa Faculdade de Ciências Médicas Medicina 1 Tutora: Dra. Paula Peixe

2 DIARREIA Eliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas, com maior frequência que o habitual ( > 3 vezes/dia). Nos adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia. In Harrison D. Diferencial Pseudodiarreia Incontinência Fecal Sintomas associados Febre Dor abdominal Urgência Tenesmo Vómitos Distensão abdominal Flatulência Falsas Vontades

3 Classificação Etiologia Duração Aguda< 2 semanas Persistente2 - 4 semanas Crónica> 4 semanas Fisiopatologia Secretória Osmótica Má Absorção Inflamatória Alterações da Motilidade Factícia Quero lá saber da classificação!!!

4 DIARREIA AGUDA Etiologia Patogénios mais frequentes BactériasSalmonella, Campylobacter jejuni VírusRotavírus ParasitasGiardia, Cryptosporidium

5 Agentes Infecciosos Transmissão Fecal-oral Ingestão de alimentos ou água contaminados Mecanismos Patogénicos Defesas do Hospedeiro Tamanho do inóculoFlora indígena AderênciaAcidez gástrica Produção de toxinasMotilidade intestinal InvasãoImunidade Determinantes genéticos Infecção aguda quando o agente ingerido supera as defesas do hospedeiro Associações clínicas com patogénios específicos podem orientar o diagnóstico

6 Agentes Infecciosos 5 grupos de risco 5 Grupos de Risco ViajantesA. Latina, África, ÁsiaETEC; EAEC; Campylobacter; Shigella; Aeromonas; Norovírus; Coronavírus; Salmonella Rússia (S. Petersburgo)Giardia NepalCyclospora Áreas selvagensGiardia CruzeirosVírus Norwalk Consumo de certos alimentos FrangoSalmonella, Campylobacter, Shigella Hamburguers mal cozinhadosEHEC Arroz fritoB. cereus Maionese / patêsS. aureus; Salmonella OvosSalmonella Frutos do mar crusVibrio, Salmonella, HAV Imunocomprometi dos ID Primárias; ID SecundáriasEnteropatogénios comuns - quadro mais grave HIVInfecções oportunistas Mycobacterium CMV, Adenovírus, HSV Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis VRProctocolite – N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chlamydia HemocromatoseVibrio, Yersinia (peixe cru) CrechesShigella, Giardia, Cryptosporidium, Rotavírus Instituições de longa permanência Hospitais; Lares; ClínicasC. difficile

7 Agentes Infecciosos Manifestações Clínicas

8 Agentes Infecciosos Manifestações Sistémicas Síndrome de ReiterSalmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia Tiroidite auto-imune, pericardite, GNYersinia Síndrome Hemolítico-UrémicoShigella, EHEC (O157:H7) SCI – Complicação da diarreia infecciosa DIARREIA AGUDA - sintoma importante em várias infecções sistémicas (hepatite viral, listeriose, infecção por Legionella, Síndrome do Choque Tóxico)

9 Outras Causas FármacosAB, AINES, antiarrítmicos, anti-HTA, anti- depressivos, quimioterapia, broncodilatadores, antiácidos e laxantes Colite isquémica Diverticulite GVHD Ingestão de toxinasInsecticidas, cogumelos, arsénio, toxinas ambientais pré-formadas em frutos do mar Distúrbios que causam diarreia crónica podem ser confundidos com diarreia aguda, no início da sua evolução DII

10 Abordagem ao Paciente Anamnese DuraçãoTenesmo FebreVómitos Aspecto das fezesFonte comum Frequencia de evacuaçãoAntibioterapia Dor abdominalViagens Exame Objectivo - DESIDRATAÇÃO Desidratação leveSede, boca seca, sudorese axilar, débito urinário, perda ponderal ligeira Desidratação moderada Hipotensão ortostática, sinal de prega cutânea, olhos encovados (lactentes - depressão das fontanelas) Desidratação graveHipotensão, taquicárdia, confusão mental, choque Paciente insere-se nos 5 grupos de risco? Factores que permitam ponderar causa não inflamatória?

11 Abordagem ao Paciente Maioria leve e auto-limitada Sem necessidade intervenção diagnóstica nem farmacológica Indicações para avaliação Diarreia profusa com desidratação Fezes sanguinolentas Febre 38,5 ºC Duração > 48 h sem melhoria Antibioterapia recente Novos surtos na comunidade Dor abdominal em indivíduos > 50 anos Idosos ( > 70 anos) e IC Colheita de fezes para análise

12 Diagnóstico EXAME MICROBIOLÓGICO DAS FEZES Culturas para bactérias e vírus Exame parasitológico Imunoensaios para toxinas bacterianas (C. difficile), Ags virais (rotavírus) e de protozoários (Giardia e E. histolytica) Identificação de sequências de DNA … quando os exames são inconclusivos… Outros Exames Sigmoidoscopia com biópsia EDA com aspirado e biópsia duodenal

13 Tratamento Reposição HidroelectrolíticaTodas as formas diarreia aguda Reposição hídrica isoladaCasos mais leves Soluções orais glicose e electrólitosCasos desidratação grave Hidratação EVPacientes profundamente desidratados (lactentes e idosos) Agentes anti-secretórios e anti- motilidade Diarreia moderadamente grave, afebril, não sanguinolenta Antibioterapia Terapêutica empírica (sem avaliação diagnóstica) Casos de disenteria febril moderada a grave Cobertura independente identificação agente Pacientes IC; com válvulas cardíacas mecânicas; enxertos de vasos recentes; idosos ProfilaxiaViagens para países de risco (indivíduos IC, hemocromatose, DII, acloridria)

14 DIARREIA CRÓNICA Duração > 4 semanas Maioria não tem causa infecciosa Identificação mecanismo fisiopatológico Avaliação cuidadosa para excluir patologia subjacente Classificação Fisiopatológica Diarreias SecretóriaInflamatória OsmóticaAlterações motilidade Má AbsorçãoFictícia

15 Diarreia Secretória Desequilíbrio no transporte hidro-electrolítico através da mucosa intestinal Clinicamente Fezes aquosas de grande volume (> 500 mL) Geralmente indolores Persistem com o jejum (*) Isotónicas com o plasma Na + e K + fezes

16 Diarreia Secretória CausasExemplos XenobióticosMedicamentos (laxantes), Álcool, Toxinas ambientais, Infecções bacterianas Superfície de reabsorção inadequada Ressecção intestinal, doenças da mucosa (D. Crohn), fístula enterocólica Hormonas e Neurotransmissores (secretagogos intestinais) (*) Tumores carcinóides gastrointestinais metastáticos, TC brônquicos primários, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular tiróide Defeitos congénitos na absorção de iões Cl - /HCO 3 - ; Na + /H +

17 Diarreia Osmótica Devido à ingestão de solutos pouco absorvíveis e osmoticamente activos CausasExemplos Medicamentos Osmóticos Antiácidos com Mg2+, suplementos vitamínicos, laxantes Má absorção de HC Deficiência de lactase, ingestão de HC pouco absorvíveis Clinicamente Perda de fezes >500 mL Alivia com jejum / suspensão do agente causador Débito hídrico fecal directamente proporcional à quantidade de soluto ingerida Distensão abdominal, flatulência (*)

18 Diarreia por Má Absorção Deficiências na absorção de lípidos, aminoácidos e vitaminas débito fecal devido ao efeito osmótico dos AG hidroxilados pelas bactérias intestinais

19 Diarreia por Má Absorção CausasExemplos Má digestão intraluminalInsuficiência pancreática exócrina, proliferação bacteriana ID, cirrose/obstrução biliar Má absorção na mucosaD. Celíaca, Sprue Tropical, D. Whipple, Abetalipoproteinémia Obstrução linfáticaLinfagiectasia intestinal congénita, obstrução linfática adquirida Clinicamente Esteatorreia – gordura fecal > 7 g/dia Fezes gordurosas, pastosas, claras, brilho oleoso, flutuantes, cheiro fétido Défices nutricionais ( absorção vitaminas e AA) – osteomalácia ( vit. D); défices de coagulação ( vit. K) Perda ponderal Aumento do débito fecal com alimentação

20 Diarreia Inflamatória Clinicamente Diarreia associada a febre, dor, hemorragia e outras manifestações inflamatórias Persiste no jejum Volume das dejecções pode ou não estar aumentado Fezes mucosas / mucopurulentas Inflamação grave – anasarca Análise fecal – presença de leucócitos ou produtos derivados Mecanismo pode não estar apenas associado a exsudação ( absorção lípidos, hidroelectrolítica, hipersecreção e hipermotilidade) Indivíduos de meia idade ou idosos – AVALIAÇÃO CUIDADOSA (DD tumor colorrectal)

21 CausasExemplos Doença Inflamatória Intestinal Idiopática Doença de Crohn, Colite Ulcerativa Crónica Imunodeficiências Primárias ou Secundárias Giardíase associada a Hipogamaglobulinémia Outras EtiologiasGastroenterite eosinofílica, GVHD crónica, S. de Behçet Diarreia Inflamatória

22 Diarreia por alterações da motilidade CausasExemplos Aumento da motilidade intestinalHipertiroidismo, S. Carcinóide, Fármacos Diminuição da motilidade intestinalDiabetes, neuromiopatias viscerais primárias, pseudo- obstrução intestinal adquirida idiopática Síndrome do Cólon Irritável Episódios de aumento da frequência fecal Cessam à noite e alternam com períodos de prisão de ventre Acompanhados por dor abdominal que alivia com a defecação Perda ponderal muito rara

23 Diarreia Fictícia Até 15% dos casos de diarreias inexplicadas Causas Síndrome de Munchausen Bulimia Clinicamente Hipotensão e hipocaliémia Osmolaridade fecal ou - contaminação fezes com urina ou água

24 Abordagem ao Paciente Anamnese InícioIncontinência fecal DuraçãoFebre PadrãoDor abdominal Factores agravamento (dieta)Perda ponderal Factores alívioExposições (viagens, medicamentos, contactos) Características fezesManifestações extra- intestinais comuns (alterações cutâneas, artralgias, aftas orais) Exame Objectivo Massa tiroideia, sibilos, edema, hepatomegália, massas / sensibilidade abdominal, linfadenopatias, fístulas peri-anais, alterações mucosa rectal, flacidez esfíncter anal, alterações cutâneas como dermatite (D. Celíaca), eritema nodoso (RCU), úlceras orais

25 Abordagem ao Paciente

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27 CASO CLÍNICO Caso Clínico CV, 18 anos, sexo feminino Recorre ao SU por hematemese e diarreia sanguinolenta, desde há 10 dias Diarreia aquosa, profusa, com sangue escuro, persistente no jejum, frequência de cerca de 3 / 4 vezes por dia, associada a dor na região umbilical muito intensa, 41ºC de febre, agravava com ingestão de alimentos Primeiro episódio de sangue nas fezes ocorreu há cerca de 10 anos; desde então, refere diarreia contínua, não sanguinolenta; há 6 anos --> crise de diarreia sanguinolenta, com perda de grande quantidade de sangue, associada a dor intestinal Refere o aparecimento, desde há 3 anos, de pápulas nas ancas e região sagrada. Há 1 ano atrás, refere o aparecimento de pápulas nos MI, sendo que, desde há uma semana, notou aumento das dimensões das mesmas, purulação e sangramento abundantes, com dor muito intensa Exame Objectivo: úlceras em toda a extensão dos MI, com cerca de 2 centímetros de diâmetro, bordo e centro necrótico, não purulentas, hemorrágicas, dolorosas ao toque Doença de Crohn Pioderma Gangrenoso

28 BIBLIOGRAFIA BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedêutica Médica, 8ª Ed, Guanabara Koogan, 2005 BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrisons Principles of Internal Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA, KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed., Saunders, 2005; MIMS, C., Dockrell, H.M. et al, Medical Microbiology, 3 rd edition, Mosby, 2004 SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme, 2000


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