Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009

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1 Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009
Universidade Nova de Lisboa Faculdade de Ciências Médicas Medicina 1 Tutora: Dra. Paula Peixe O DOENTE COM DIARREIA Diogo Marques Joana Carvalho Turma 3 – Outubro de 2009

2 DIARREIA Eliminação de fezes não moldadas ou anormalmente líquidas, com maior frequência que o habitual ( > 3 vezes/dia). Nos adultos com dieta ocidental: peso fezes > 200 g/dia. In Harrison Sintomas associados Febre Dor abdominal Urgência Tenesmo Vómitos Distensão abdominal Flatulência Falsas Vontades D. Diferencial Pseudodiarreia Incontinência Fecal Nos adultos com dieta ocidental, peso das fezes >200g/dia é geralmente considerado diarreia  mas geralmente só se quantificam as fezes em doentes com diarreia crónica  assim, a definição mais utilizada no dia a dia, pelos clínicos, é o aumento da frequência de evacuação (>3 vezes por dia) ou emissão de fezes líquidas. Sintoma muito frequente (1episódio/pessoa/ano – países desenvolvidos) É uma das causas mais comuns de morte nos países subdesenvolvidos, com alta prevalência entre as crianças (10-18 episódios/ano , contrastando com 2-3 casos/criança/ano nos países desenvolvidos) A diarreia é um sintoma muito subjectivo, podendo ser confundida com: Pseudodiarreia- perda frequente de pequenos volumes de fezes, frequentemente associada a urgência; ocorre geralmente no S. do cólon irritável ou patologias ano-rectais (ex: proctites) Incontinência fecal- eliminação involuntária de fezes; devida a patologias neuromusculares ou alterações estruturais ano-rectais A diarreia e a urgência podem exacerbar ou causar incontinência. A pseudodiarreia e a incontinência ocorrem com taxas ≥ às da diarreia crónica, tendo de ser tidas em conta sempre que o paciente se queixa de diarreia. Daí a importância de uma anamnese e exame objectivo cuidadosos. Sintomas associados Febre Dor abdominal Urgência - Tenesmo – espasmos rectais dolorosos, associados a urgência para defecar, mas com pouca eliminação fecal. Vómitos Distensão abdominal Flatulência Falsas vontades- o doente tem vontade mas não consegue defecar, ou se o faz é somente muco ou sangue

3 Quero lá saber da classificação!!!
Duração Aguda < 2 semanas Persistente 2 - 4 semanas Crónica > 4 semanas Etiologia Fisiopatologia Secretória Osmótica Má Absorção Inflamatória Alterações da Motilidade Factícia

4 DIARREIA AGUDA Etiologia Patogénios mais frequentes Bactérias
Salmonella, Campylobacter jejuni Vírus Rotavírus Parasitas Giardia, Cryptosporidium

5 Agentes Infecciosos Transmissão Fecal-oral Ingestão de alimentos ou água contaminados Mecanismos Patogénicos Defesas do Hospedeiro Tamanho do inóculo Flora indígena Aderência Acidez gástrica Produção de toxinas Motilidade intestinal Invasão Imunidade Determinantes genéticos As diarreias agudas de causa infecciosa são geralmente acompanhadas de vómitos, febre e dor abdominal. Mecanismos Patogénicos: Tamanho do inóculo – O número de microorganismos que deve ser ingerido para causar doença varia de uma espécie para outra. Shigella, E.coli êntero-hemorrágica, Giardia lamblia e Entamoeba histolytica  necessário baixo inóculo (10 a 100); isto permite que sejam transmitidos pessoa-a-pessoa. O tamanho do inóculo de Salmonella necessário para produzir infecção varia muito, sendo necessário que o microorganismo cresça durante algumas horas no alimento contaminado, antes de ser ingerido. Por outro lado, o Vibrio cholerae necessita de um grande inóculo para provocar infecção. Aderência – muitos microorganismos precisam, numa etapa inicial no processo patogénico, de aderir à mucosa gastro-intestinal. Assim, os que forem capazes de competir com a flora intestinal normal e colonizar a mucosa têm vantagem. A adesão é mediada por proteínas específicas de superfície. Produção de toxinas – é importante na patogenia de muitos microorganismos entéricos. Existem vários tipos de toxinas: Enterotoxinas – provocam diarreia secretória, actuando directamente nos mecanismos secretores da mucosa (aumento do AMPc ou GMPc). Citotoxinas – provocam destruição das células da mucosa e, consequentemente, Síndrome Disentérica, com fezes sanguinolentas, que contém células inflamatórias. Ex: S. dysinteriae; C. difficile. Neurotoxinas – actuam directamente no SNC e SNP. Normalmente estas são produzidas pelas bactérias fora do hospedeiro, causando sintomas logo após a ingestão. Ex: B. cereus. -Invasão – A disenteria pode resultar não só da produção de citotoxinas, mas também da invasão bacteriana e destruição das células da mucosa. O mecanismo de invasão não implica sempre destruição das células da mucosa. Por exemplo, a Salmonella apenas invade a mucosa e dissemina-se para a corrente sanguínea. Defesas do Hospedeiro: -Flora indígena – actua como defesa do hospedeiro, impedindo a colonização de potenciais patogénios entéricos. É importante não só a quantidade de microorganismos, mas também o número de espécies. No imunocompetente, a flora indígena (mais de 500 espécies diferentes) raramente é a origem da diarreia. Pessoas com reduzida flora intestinal (lactentes e pessoas sujeitas a AB) têm menor protecção contra infecções. Nos imunossuprimidos -Acidez gástrica – também é uma barreira importante de defesa, apesar de existirem microorganismos estáveis em meio ácido (H. pylori, rotavírus). Por exemplo, pessoas com acloridria, que tomem anti-ácidos e antagonistas H2 vai aumentar a propensão para infecções. Motilidade intestinal – o peristaltismo é o principal mecanismo de depuração de bactérias no ID proximal. Quando há comprometimento da motilidade intestinal (opiáceos, anomalias anatómicas, etc), aumenta a frequência de crescimento bacteriano excessivo e infecção. Imunidade – as respostas imunes celular e humoral são importantes na protecção contra infecções entéricas. O sistema imune da mucosa é a primeira linha de defesa contra patogénios gastro-intestinais. -Determinantes genéticos Infecção aguda quando o agente ingerido supera as defesas do hospedeiro Associações clínicas com patogénios específicos podem orientar o diagnóstico

6 Agentes Infecciosos 5 grupos de risco 5 Grupos de Risco Viajantes
A. Latina, África, Ásia ETEC; EAEC; Campylobacter; Shigella; Aeromonas; Norovírus; Coronavírus; Salmonella Rússia (S. Petersburgo) Giardia Nepal Cyclospora Áreas selvagens Cruzeiros Vírus Norwalk Consumo de certos alimentos Frango Salmonella, Campylobacter, Shigella Hamburguers mal cozinhados EHEC Arroz frito B. cereus Maionese / patês S. aureus; Salmonella Ovos Salmonella Frutos do mar crus Vibrio, Salmonella, HAV Imunocomprometidos ID Primárias; ID Secundárias Enteropatogénios comuns - quadro mais grave HIV Infecções oportunistas Mycobacterium CMV, Adenovírus, HSV Cryptosporidium, Isospora belli, Blastocystis hominis VR Proctocolite – N. gonorrhoeae, T. pallidum, Chlamydia Hemocromatose Vibrio, Yersinia (peixe cru) Creches Shigella, Giardia, Cryptosporidium, Rotavírus Instituições de longa permanência Hospitais; Lares; Clínicas C. difficile 5 grupos de risco Aproximadamente 40% dos turistas que viajam para as regiões endémicas podem desenvolver diarreia do viajante. É importante saber para onde o paciente viajou, porque determinados organismos são endémicos de algumas regiões mais ou menos específicas. Vibrio = diarreia muito aquosa (em água de arroz – cólera) e vómitos, sem febre ou dores abdominais Rotavirus = diarreia aquosa com febre e vómitos A diarreia infecciosa é uma das infecções nosocomiais mais frequentes. Pode ter várias causas, mas está principalmente associada ao Clostridium difficile, que prolifera quando são utilizados antibióticos de largo espectro que reduzem a flora indígena. - A produção local de enzimas hidrolíticas leva à degradação do tecido conjuntivo, o que leva a colite e à formação de pseudomembranas (assim como de diarreia aquosa)

7 Agentes Infecciosos Manifestações Clínicas
A fisiopatologia subjacente à diarreia aguda por agentes infecciosos produz manifestações clínicas específicas que também podem ser importantes no diagnóstico. Quando ocorre ingestão de toxinas pré-formadas, observa-se um quadro de diarreia aquosa profusa (devido a hipersecreção do ID), com período de incubação rápido, vómitos intensos e febre mínima ou ausente. Ingestão de bactérias produtoras de enterotoxinas – diarreia aquosa profusa, vómitos acentuados, febre mínima ou ausente. Período de incubação mais longo. Ingestão de organismos enteroaderentes – diarreia aquosa profusa, febre e dor abdominal mais elevadas em relação aos dois primeiros. Vómitos menos intensos. Produtores de citotoxinas – Diarreia aquosa ou sanguinolenta, dor abdominal intensa e febre alta. Microorganismos invasivos – Diarreia sanguinolenta, febre e dor abdominal intensas. A Yersinia, que invade as mucosas do íleon terminal e cólon proximal, provoca um quadro de dor abdominal intensa, com dor à palpação, que simula a apendicite aguda.

8 Agentes Infecciosos SCI – Complicação da diarreia infecciosa
Manifestações Sistémicas Síndrome de Reiter Salmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia Tiroidite auto-imune, pericardite, GN Yersinia Síndrome Hemolítico-Urémico Shigella, EHEC (O157:H7) SCI – Complicação da diarreia infecciosa Síndrome de Reiter – artrite, uretrite e conjuntivite. Podem ocorrer lesões cutâneas semelhantes a psoríase nas regiões plantares e manchas eritematosas no palato. Pode acompanhar ou suceder às infecções por Salmonella, Campylobacter, Shigella e Yersinia. SHU - caracterizada pela tríade: anemia hemolítica associada a microangiopatia, trombocitopénia e IR aguda. Pode ser: - Típica - associada a infecções intestinais por E. coli serotipo 0157:H7; - Atípica – Não associada a história anterior de diarreia, podendo estar relacionada com o uso de fármacos, como a ciclosporina, ACO, antineoplásicos) e Doença de Kawasaki. Hereditária (autossómica) Fisiopatologia: As toxinas Shiga-like provocam lesão directa das células endoteliais (inibindo a síntese proteica), sobretudo ao nível do córtex renal. Esta destruição das células glomerulares liberta substâncias vasoactivas e agregantes plaquetários, o que leva ao desenvolvimento de edema e microtrombos, causando coagulação intravascular glomerular. Os eritrócitos e plaquetas que passam pelos glomérulos são deformados e destruídos, o que conduz a uma anemia e trombocitopénia. DIARREIA AGUDA - sintoma importante em várias infecções sistémicas (hepatite viral, listeriose, infecção por Legionella , Síndrome do Choque Tóxico)

9 Outras Causas Outras Causas Fármacos AB, AINES, antiarrítmicos, anti-HTA, anti-depressivos, quimioterapia, broncodilatadores, antiácidos e laxantes Colite isquémica Diverticulite GVHD Ingestão de toxinas Insecticidas, cogumelos, arsénio, toxinas ambientais pré-formadas em frutos do mar Outras causas: Medicamentos - Os efeitos colaterais de alguns medicamentos (AB, antiarrítmicos cardíacos, anti-hipertensivos, AINES, anti-depressivos, agentes quimioterápicos, broncodilatadores, antiácidos e laxantes) são a causa não-infecciosa mais comum de diarreia aguda. A etiologia pode ser sugerida por uma associação temporal entre a toma do fármaco e o início dos sintomas. Colite isquémica – ocorre em pacientes com mais de 50 anos. Caracteriza-se por um quadro de dor abdominal baixa aguda, que precede a diarreia e que se torna, posteriormente, sanguinolenta. Está associada a alterações inflamatórias do cólon sigmoideu e descendente, poupando o recto. Diverticulite (no cólon) e GVHD Ingestão de toxinas (insecticidas, cogumelos, arsénio, toxinas ambientais pré-formadas em frutos do mar) Os distúrbios que causam diarreia crónica podem ser confundidos com diarreia aguda, no início da sua evolução. Isto ocorre em diarreias crónicas que tenham início abrupto em vez de insidioso, nomeadamente a DII. Distúrbios que causam diarreia crónica podem ser confundidos com diarreia aguda, no início da sua evolução DII

10 Exame Objectivo - DESIDRATAÇÃO
Abordagem ao Paciente Anamnese Duração Tenesmo Febre Vómitos Aspecto das fezes Fonte comum Frequencia de evacuação Antibioterapia Dor abdominal Viagens Paciente insere-se nos 5 grupos de risco? Factores que permitam ponderar causa não inflamatória? Exame Objectivo - DESIDRATAÇÃO Desidratação leve Sede, boca seca, ↓ sudorese axilar, ↓ débito urinário, perda ponderal ligeira Desidratação moderada Hipotensão ortostática, sinal de prega cutânea, olhos encovados (lactentes - depressão das fontanelas) Desidratação grave Hipotensão, taquicárdia, confusão mental, choque Anamnese: -Duração – as diarreias que duram mais do que 4 semanas são consideradas crónicas. Sendo assim, muitas causas infecciosas passam a ser menos prováveis, surgindo um conjunto de novas possibilidades etiológicas. A diarreia persistente tem uma duração entre 2 a 4 semanas. Origina-se frequentemente da Giardia, mas devem também ser considerados o C. difficile (AB), E. histolytica, Cryptosporidium, Campylobacter… Febre – Frequentemente implica doença invasiva. Mas diarreia e febre também podem resultar de uma infecção fora do TGI, nomeadamente malária. Aspecto das fezes: Fezes que contenham sangue ou muco indicam ulceração do intestino grosso Fezes sanguinolentas sem leucócitos fecais  possibilidade de infecção por EHEC, com produção de toxina Shiga Fezes brancas e volumosas sugerem envolvimento do ID, causando má absorção Fezes em “água-de-arroz” estão associadas a infecção por Vibrio cholerae ou processo patogénico semelhante. Frequência das Evacuações: A ocorrência de evacuações frequentes num determinado intervalo de tempo pode ser o primeiro sinal de desiratação eminente. Dor abdominal: Mais intensa nos processos inflamatórios (invasão e citotoxicidade – Shigella, Campylobacter, toxinas necrosantes) Em casos graves de cólera, podem surgir contracções abdominais musculares dolorosas, devido à perda de electrólitos A distensão abdominal é comum na Giardíase Síndrome semelhante à apendicite indica realização de cultura para Yersinia Enterocolítica Tenesmo: pode surgir em casos com proctite, como na shigelose ou amebíase. Vómitos: a sua presença implica infecção aguda (ex: intoxicação alimentar, doença mediada por toxina). Também podem existir em muitas doenças sistémicas (malária) e na obstrução intestinal. Fonte comum: perguntar aos doentes se existe mais alguém doente facilita a identificação de uma possível fonte comum. Caso pareça provável a existência de uma fonte comum, os alimentos específicos em questão podem ser investigados. Utiilização de antibióticos: história actual ou recente de antibioterapia pode sugerir diarreia por C. difficile. Se for possível, deve-se parar a antibioterapia e realizar testes para as toxinas do C. difficile. A utilização de AB também pode aumentar o risco de outras infecções, como a salmonelose. Viagens HC = insere-se em algum dos 5 grupos de risco? Tem algum factor que nos permita concluir que a fonte deve ser não-infecciosa (toma de determinados medicamentos, intoxicação, etc).

11 Colheita de fezes para análise
Abordagem ao Paciente Maioria leve e auto-limitada Sem necessidade intervenção diagnóstica nem farmacológica Indicações para avaliação Diarreia profusa com desidratação Fezes sanguinolentas Febre ≥ 38,5 ºC Duração > 48 h sem melhoria Antibioterapia recente Novos surtos na comunidade Dor abdominal em indivíduos > 50 anos Idosos ( > 70 anos) e IC Colheita de fezes para análise A maioria das diarreias agudas é leve e auto-limitada. Assim, o principal objectivo é distinguir os doentes que precisam de tratamento direccionado dos que não precisam. A decisão de avaliar a diarreia depende da duração e gravidade da diarreia, bem como factores do hospedeiro. Em alguns casos de diarreia febril moderadamente grave com leucócitos / proteínas leucocitárias fecais elevados, ou sangue franco nas fezes, a avaliação diagnóstica pode ser substituída por uma prova terapêutica empírica com antibioterapia.

12 Diagnóstico … quando os exames são inconclusivos…
EXAME MICROBIOLÓGICO DAS FEZES Culturas para bactérias e vírus Exame parasitológico Imunoensaios para toxinas bacterianas (C. difficile), Ag’s virais (rotavírus) e de protozoários (Giardia e E. histolytica) Identificação de sequências de DNA … quando os exames são inconclusivos… Outros Exames Sigmoidoscopia com biópsia EDA com aspirado e biópsia duodenal As associações clínicas e epidemiológicas auxiliam o direccionamento do exame microbiológico (poupa bateria desnecessária de exames) ou orienta para testes específicos. Nos pacientes com diarreia persistente não caracterizada (para excluir DII) ou na abordagem inicial dos doentes com suspeita de diarreia aguda não infecciosa (para excluir diverticulite, colite isquémica, obstrução intestinal parcial): exame estrutural por sigmoidoscopia, colonoscopia, TC abdominal (ou outras técnicas radiológicas).

13 Tratamento Reposição Hidroelectrolítica Todas as formas diarreia aguda
Reposição hídrica isolada Casos mais leves Soluções orais glicose e electrólitos Casos desidratação grave Hidratação EV Pacientes profundamente desidratados (lactentes e idosos) Agentes anti-secretórios e anti-motilidade Diarreia moderadamente grave, afebril, não sanguinolenta Antibioterapia Terapêutica empírica (sem avaliação diagnóstica) Casos de disenteria febril moderada a grave Cobertura independente identificação agente Pacientes IC; com válvulas cardíacas mecânicas; enxertos de vasos recentes; idosos Profilaxia Viagens para países de risco (indivíduos IC, hemocromatose, DII, acloridria) Reposição Hidroelectrolítica – primordial no tratamento de diarreia aguda Agentes anti-secretórios e anti-motilidade contra-indicados em casos de disenteria febril, por aumentarem e exacerbarem os sintomas Pode ser administrado subsalicilato de bismuto para o tratamento sintomático dos vómitos e diarreia, mas é contra-indicado em IC e IR – por provocar encefalopatia por bismuto. Na terapêutica AB empírica  ciprofloxacina ou metronidazol (suspeita de Giardíase) Profilaxia dos viajantes  Co-trimoxazol, ciprofloxacina (1ª escolha), rifaximina IMPORTÂNCIA DA VIGILÂNCIA MÉDICA NO CONTROLO DOS SURTOS

14 Classificação Fisiopatológica Diarreias
DIARREIA CRÓNICA Avaliação cuidadosa para excluir patologia subjacente Duração > 4 semanas Maioria não tem causa infecciosa Identificação mecanismo fisiopatológico Ao contrário das diarreias agudas, a maioria das diarreias crónicas não tem origem infecciosa  É importante identificar o mecanismo fisiopatológico subjacente à diarreia para direccionar o tratamento. Muitas doenças causam diarreia crónica por mais do que um mecanismo. Classificação Fisiopatológica Diarreias Secretória Inflamatória Osmótica Alterações motilidade Má Absorção Fictícia

15 Diarreia Secretória Desequilíbrio no transporte hidro-electrolítico através da mucosa intestinal Clinicamente Fezes aquosas de grande volume (> 500 mL) Geralmente indolores Persistem com o jejum (*) Isotónicas com o plasma ↑ Na+ e K+ fezes Existe um equilíbrio dinâmico entre o fluxo de absorção e fluxo de secreção em relação aos líquidos e electrólitos contidos no lúmen intestinal. Na diarreia secretória existe um desequilíbrio no transporte hidro-electrolítico através da mucosa intestinal, tanto por aumento da secreção de água e electrólitos, como por diminuição da sua absorção, levando a uma emissão de fezes > 500 mL. O aumento da secreção encontra-se associado a uma activação da secreção de Cl- pela mucosa do intestino delgado. Este ião passa da corrente sanguínea para os enterócitos por intermédio de um simporte 2Cl-, K+ e Na+ existente na membrana basolateral. O Cl- é subsequentemente secretado para o lúmen intestinal via canais de Cloro existentes na membrana luminal dos enterócitos. Estes canais são activados pelo AMPc intracelular. Certas hormonas e neurotransmissores, laxantes e toxinas, que promovem um grande aumento do AMPc intracelular, são responsáveis pelo desenvolvimento de uma diarreia secretória, com perda de água (devido às perdas de Na+), Na+, K+ e Cl-. Uma vez que não existe má absorção de solutos, a osmolalidade das fezes depende dos electrólitos endógenos normais, por isso estas são isotónicas com o plasma.

16 Diarreia Secretória Causas Exemplos Xenobióticos
Medicamentos (laxantes), Álcool, Toxinas ambientais, Infecções bacterianas Superfície de reabsorção inadequada Ressecção intestinal, doenças da mucosa (D. Crohn), fístula enterocólica Hormonas e Neurotransmissores (secretagogos intestinais)(*) Tumores carcinóides gastrointestinais metastáticos, TC brônquicos primários, gastrinoma, vipoma, carcinoma medular tiróide Defeitos congénitos na absorção de iões Cl-/HCO3-; Na+/H+ Causas Xenobióticos Efeitos secundários da ingestão regular de fármacos e toxinas constituem a causa mais comum de diarreia crónica secretória. Utilização crónica de determinados medicamentos pode provocar diarreia (teofilina, colchicina, prostaglandinas, diuréticos). Os laxantes actuam principalmente aumentando a secreção de electrólitos e água pela mucosa. Também aumentam o peristaltismo. O etanolismo crónico pode provocar diarreia secretória, uma vez que lesa directamente os enterócitos, comprometendo a absorção de Na+ e, consequentemente, de água. Também aumenta a velocidade do trânsito intestinal. Algumas infecções bacterianas podem persistir e associar-se a este tipo de diarreia (C. difficile). A ingestão acidental de toxinas ambientais, como o arsénio, também pode levar a diarreia crónica. Superfície de reabsorção inadequada Situações como ressecção intestinal, doenças da mucosa ou fístulas enterocolíticas são alterações que podem originar diarreia secretória por diminuição da superfície de reabsorção dos líquidos e electrólitos secretados. Diferentemente das restantes causas de diarreia secretória, nestas situações, a diarreia agrava com a alimentação. Por exemplo, na doença de Crohn que afecte o íleon, ou numa ressecção < 100 cm de íleon terminal, os ácidos biliares não são reabsorvidos e, por um lado, aumentam a velocidade do trânsito intestinal (com consequentemente diminuição da reabsorção de água e electrólitos ao nível do cólon) e, por outro lado, são metabolizados pelas bactérias intestinais em metabolitos que estimulam a secreção de água e NaCl pelo cólon. Hormonas e Neurotransmissores (secretagogos intestinais) Os tumores carcinóides gastrointestinais metastáticos, os TC brônquicos primários promovem a libertação de potentes secretagogos intestinais (como a histamina, serotonina e várias cininas), para a circulação, provocando diarreia secretória. Por outro lado, o gastrinoma (tumor produtor de gastrina), não só estimula a libertação de vários secretagogos intestinais (por intermédio da gastrina), como aumenta a secreção de ácido gástrico, diminuindo o pH duodenal e inactivando a lipase pancreática e provocando uma má digestão lipídica e, consequentemente, diarreia. O VIPoma, adenoma pancreático de células não-β, produtor de péptido intestinal vasoactivo (VIP), entre outros (PPI, secretina, gastrina) provoca uma síndrome de diarreia aquosa maciça, denominada cólera pancreática. Defeitos congénitos na absorção de iões Defeitos nos transportadores específicos de iões provocam diarreia aquosa desde o nascimento. Incluem a troca defeituosa de Cl-/HCO3- (com alcalose) e Na+/H+ (com acidose).

17 Diarreia Osmótica Devido à ingestão de solutos pouco absorvíveis e osmoticamente activos Causas Exemplos Medicamentos Osmóticos Antiácidos com Mg2+, suplementos vitamínicos, laxantes Má absorção de HC Deficiência de lactase, ingestão ↑ de HC pouco absorvíveis A diarreia osmótica ocorre quando há ingestão de solutos pouco absorvíveis e osmoticamente activos, que atraem para o lúmen intestinal uma quantidade de líquido que excede a capacidade de reabsorção do cólon. Desta forma, o débito hídrico fecal aumenta proporcionalmente à quantidade de soluto ingerida. Clinicamente, este tipo de diarreia cessa com o jejum ou com a suspensão da ingestão oral do agente causador. Causas: Medicamentos Osmóticos – Antiácidos que contenham magnésio, suplementos vitamínicos ou laxantes pode induzir diarreia osmótica, caracterizada por um gap osmótico > 50 mosmol/L. A osmolalidade estimada das fezes é calculada pelo dobro da soma de [Na+] e [K+] fecais. Sendo assim, o gap osmótico corresponde à diferença entre a osmolalidade fecal medida e a osmolalidade fecal estimada. Geralmente, é inferior a 50 mosmol/L. Esta medida é pouco recomendada, porque, mesmo se for feita imediatamente após a evacuação, pode não ser exacta, uma vez que os HC são metabolizados por bactérias do cólon e aumentam a sua osmolalidade. Má absorção de Hidratos de Carbono – A má absorção de HC pode dever-se a defeitos congénitos ou adquiridos nas dissacaridases do prato estriado ou outras enzimas e leva a uma diarreia osmótica com pH baixo: quando há má absorção de HC, ocorre diminuição do simporte de Na+ com glicose ou galactose, o que vai levar a uma diminuição da absorção de Na+ e, consequentemente, de água. Por outro lado, os açúcares não absorvidos, osmoticamente activos, levam adicionalmente a uma secreção de água. No entanto, as bactérias existentes no cólon, conseguem metabolizar até cerca de 80 g/dia de HC não absorvidos, convertendo-os em ácidos orgânicos que, juntamente com água, são absorvidos no cólon. Como tal, a única evidência de uma má absorção de HC é a produção aumentada de gases (distensão abdominal e flatulência). Apenas quando a quantidade de açúcares não absorvidos excede os 80 g/dia, ou quando ocorre diminuição da flora intestinal por uso de AB, se verifica diarreia por má absorção de HC. Uma das causas mais comuns de diarreia crónica em adultos é a deficiência de lactase (75% população não branca). Existem outros açúcares, como o sorbitol, a lactulose e a frutose, que são universalmente mal absorvidos. Assim, ocorre diarreia com a ingestão de grandes quantidades de medicamentos, doces, pastilhas elásticas que contenham estes açúcares. Clinicamente Perda de fezes >500 mL Alivia com jejum / suspensão do agente causador Débito hídrico fecal directamente proporcional à quantidade de soluto ingerida Distensão abdominal, flatulência (*)

18 Diarreia por Má Absorção
Deficiências na absorção de lípidos, aminoácidos e vitaminas ↑ débito fecal devido ao efeito osmótico dos AG hidroxilados pelas bactérias intestinais

19 Diarreia por Má Absorção
Causas Exemplos Má digestão intraluminal Insuficiência pancreática exócrina, proliferação bacteriana ID, cirrose/obstrução biliar Má absorção na mucosa D. Celíaca, Sprue Tropical, D. Whipple, Abetalipoproteinémia Obstrução linfática Linfagiectasia intestinal congénita, obstrução linfática adquirida Clinicamente Esteatorreia – gordura fecal > 7 g/dia Fezes gordurosas, pastosas, claras, brilho oleoso, flutuantes, cheiro fétido Défices nutricionais (↓ absorção vitaminas e AA) – osteomalácia (↓ vit. D); défices de coagulação (↓ vit. K) Perda ponderal Aumento do débito fecal com alimentação A má absorção de lípidos induz diarreia com fezes gordurosas, pastosas, claras, cheiro fétido, flutuam na água, associados a perda ponderal e deficiências nutricionais por diminuição da absorção de vitaminas e aminoácidos. O aumento do débito fecal deve-se, essencialmente, ao efeito osmótico dos ácidos gordos, sobretudo após sofrerem hidroxilação bacteriana e também, em menor extensão, pela carga de lípidos neutros. Quantitativamente, a esteatorreia define-se por um nível de gordura fecal > 7 g/dia. O nível de gordura fecal varia consoante a patologia de base. Causas: Má Digestão Intraluminal Má Absorção da Mucosa Obstrução Linfática Má Digestão Intraluminal – é causada por: Insuficiência pancreática exócrina - causa mais frequente de má digestão intraluminal. Ocorre quando > 90 % da função secretora pancreática é perdida. Deve-se, na maioria dos casos, a pancretite crónica etanólica. Outras causas: fibrose quística, obstrução do ducto pancreático. A consequência mais importante é a perda da actividade da lipase pancreática, essencial para a digestão lipídica (os défices de tripsina e amilase também são importantes; no entanto, estes são parcialmente compensados pela acção de outras enzimas gástricas e intestinais). Proliferação bacteriana no intestino delgado – as bactérias em proliferação no ID podem desconjugar os ácidos biliares e alterar a formação de micelas, diminuindo a digestão de lípidos. Esta proliferação ocorre devido à estase dentro de uma ansa cega, divertículo no ID e com a dismotilidade, sendo mais frequente no idoso. Cirrose / Obstrução Biliar – provocam uma esteatorreia leve devido a uma concentração intraluminal deficiente de ácidos biliares. Má Absorção na Mucosa – devida a várias enteropatias, nomeadamente: Doença Celíaca – enteropatia sensível ao glúten (produção de anticorpos anti-gliadina), com atrofia das vilosidades e hiperplasia das criptas no ID proximal. Associada a esteatorreia, com múltiplos défices nutricionais de gravidade variável. Manifestações GI e extra-GI. Sprue Tropical – síndrome histologica e clinicamente semelhante à D. Celíaca, mas em residentes ou viajantes para climas tropicais e com etiologia infecciosa. Doença de Whipple – causada pelo bacilo Tropheryma Whipplei, conjuntamente com uma infiltração da mucosa do ID por histiócitos. Mais típica em homens jovens e de meia idade. Associado também a artralgias, febre, fadiga, linfadenopatia, sintoms neurológicos e endocardite. Infecção por Mycobacterium avium intracellulare em indivíduos com HIV Abetalipoproteinémia – deficiência na formação de Quilomicra com consequente má absorção lipídica. Existem outras causas associadas a má absorção na mucosa, nomeadamente infecção por Giardia lamblia, medicamentos (colchicina, etc) e isquémia crónica. Obstrução Linfática – decorre de linfangiectasia intestinal congénita ou obstrução linfática secundária a traumatismo, tumor ou infecção. Acarreta má absorção lipídica com perdas entéricas de proteínas e linfocitopénia. Há preservação da absorção de HC e AA.

20 Diarreia Inflamatória
Mecanismo pode não estar apenas associado a exsudação (↓ absorção lípidos, hidroelectrolítica, hipersecreção e hipermotilidade) Indivíduos de meia idade ou idosos – AVALIAÇÃO CUIDADOSA (DD tumor colorrectal) Clinicamente Diarreia associada a febre, dor, hemorragia e outras manifestações inflamatórias Persiste no jejum Volume das dejecções pode ou não estar aumentado Fezes mucosas / mucopurulentas Inflamação grave – anasarca Análise fecal – presença de leucócitos ou produtos derivados As diarreias crónicas inflamatórias estão associadas a sinais inflamatórios, nomeadamente febre, dor, hemorragia, etc. O mecanismo da diarreia pode não estar apenas associado à exsudação. Dependendo do local da lesão, pode incluir má absorção lipídica, diminuição da absorção de água e electrólitos e hipersecreção ou hipermotilidade devido à libertação de mediadores inflamatórios. No exame das fezes, observa-se a presença de leucócitos ou proteínas leucocitárias. Com uma inflamação grave, pode ocorrer anasarca devido à elevada perda proteica por exsudação. Indivíduos de meia idade ou idosos com diarreia crónica inflamatória, sobretudo com sangue, devem ser avaliados para excluir um tumor colorrectal.

21 Diarreia Inflamatória
Causas Exemplos Doença Inflamatória Intestinal Idiopática Doença de Crohn, Colite Ulcerativa Crónica Imunodeficiências Primárias ou Secundárias Giardíase associada a Hipogamaglobulinémia Outras Etiologias Gastroenterite eosinofílica, GVHD crónica, S. de Behçet Causas: Doença Inflamatória Intestinal Idiopática – são das causas mais frequentes de diarreia crónica em adultos, de gravidade variável, e incluem a Doença de Crohn e a Colite Ulcerativa Crónica. Podem associar-se a manifestações sistémicas como uveíte, poliartalgias, doença hepática colestática e lesões cutâneas (como eritema nodoso e pioderma gangrenoso). A Doença Inflamatória Intestinal (Doença de Crohn e Colite Ulcerativa Crónica) é uma condição inflamatória crónica associada a um estado de resposta imunitária desregulada à flora endógena intestinal, podendo ter ou não componente auto-imune. Resulta de uma interacção entre factores genéticos, endógenos (função de barreira das células epiteliais intestinais) e exógenos (flora intestinal, fumo). Durante a evolução de uma inflamação intestinal num indivíduo normal, ocorre activação do GALT, sendo que a resposta imunitária é rapidamente controlada por mecanismos de supressão imunitária e subsequente regeneração tecidual. Nos indivíduos com DII, este controlo não ocorre devidamente. Doença de Crohn – afecta todo o TGI, desde a boca até ao ânus, afectando mais frequentemente a porção terminal do ID e cólon. Frequentemente, o recto é poupado. É um processo transmural, que pode apresentar desde ulcerações de pequenas dimensões e superficiais, até lesões de grandes dimensões, que se fundem e delimitam ilhas de mucosa. Apresenta granulomas não caseosos em todas as camadas da parede intestinal e fissuras. O processo inflamatório pode evoluir para dois padrões da doença: um componente fibro-estenótico obstrutivo; ou um padrão penetrante-fistuloso. Clinicamente manifesta-se por episódios intermitentes de diarreia, febre, dor abdominal e hemorragia digestiva baixa, bem como manifestações sistémicas como poliartrite, espondilinte anquilosante, eritema nodoso e pioderma gangrenoso. Colite Ulcerativa Crónica – limitada ao cólon e recto. Geralmente afecta apenas a mucosa e a submucosa, mas em casos mais graves pode afectar camadas mais profundas, estendendo-se de forma contínua do cólon para o recto e adiante. Provoca ulceração com formação de ilhas de mucosa que regenera e forma pseudo-pólipos. Apresenta também um componente inflamatório (infiltração de linfócitos e neutrófilos), sendo que o processo inflamatório pode originar a formação de tecido granular, com fibrose e alteração da arquitectura. Clinicamente, manifesta-se por episódios intermitentes de diarreia sanguinolente e com muco, que podem persistir por dias ou meses, tendo também manifestações extra-intestinais, como poliartrite migratória, espondilite anquilosante, uveíte e lesões cutâneas. Se a inflamação atingir a camada muscular própria, afectando os plexos nervosos, provoca diminuição da função neuromuscular, com evolução para megacolon tóxico. Pode evoluir para cancro. Formas Primárias e Secundárias de Imunodeficiência – podem levar a uma diarreia infecciosa prolongada. Por exemplo, a diarreia por Giardia na hipogamaglobulinémia. Gastroenterite Eosinofílica – infiltração eosinofílica da mucosa ou serosa em qualquer nível do TGI, podendo provocar episódios de diarreia, dor, vómitos ou ascite. Outras Etiologias – Doença do enxerto versus hospedeiro crónica, síndrome de Behçet (perivasculite sistémica, caracterizada por ulcerações aftosas recorrentes orais, lesões oculares, lesões cutâneas, ulcerações genitais e manifestações gastro-intestinais muito semelhantes à Doença de Crohn – ulcerações da mucosa intestinal), enterocolite por irradiação.

22 Diarreia por alterações da motilidade
Causas Exemplos Aumento da motilidade intestinal Hipertiroidismo, S. Carcinóide, Fármacos Diminuição da motilidade intestinal Diabetes, neuromiopatias viscerais primárias, pseudo-obstrução intestinal adquirida idiopática Síndrome do Cólon Irritável Episódios de aumento da frequência fecal Cessam à noite e alternam com períodos de prisão de ventre Acompanhados por dor abdominal que alivia com a defecação Perda ponderal muito rara Causas: Aumento da motilidade intestinal Um trânsito rápido pode acompanhar muitas diarreias como um fenómeno adjuvante ou contribuinte. No entanto, as alterações da motilidade primárias são uma causa pouco comum de diarreia. As fezes observadas nestes casos sugerem uma diarreia secretora; uma esteatorreia até 14 g/dia de perda de lípidos pode ser devida a má digestão por um trânsito intestinal rápido.  hipertiroidismo, síndroma carcinóide, alguns fármacos (prostaglandinas…) Diminuição da motilidade intestinal Pode ser originada por: Neuromiopatias viscerais primárias; Pseudo-obstrução intestinal adquirida idiopática  podem levar a estase, com uma proliferação bacteriana secundária que causa diarreia. Diabetes  a diarreia diabética, frequentemente acompanhada de neuropatias autónomas periféricas e generalizadas, pode ser devida, em parte, à dismotilidade intestinal. Síndrome do Cólon Irritável Ocorre um comprometimento das respostas sensoriais e motoras a diversos estímulos, tanto ao nível do intestino delgado como do cólon. Ocorrem episódios de aumento da frequência fecal, que costumam cessar à noite e alternam com períodos de prisão de ventre. Os sintomas de frequência fecal são acompanhados por dor abdominal aliviada com a defecação e, raramente resultam em perda ponderal ou diarreia verdadeira.

23 Diarreia Fictícia Até 15% dos casos de diarreias inexplicadas Causas
Síndrome de Munchausen Bulimia Corresponde até 15% dos casos de diarreias inexplicadas. 2 doenças psiquiátricas – Síndrome de Munchausen (doença psiquiátrica em que o paciente, de forma compulsiva, deliberada e contínua, causa, provoca ou simula sintomas de doenças, sem que haja uma vantagem óbvia para tal atitude além de obter cuidados médicos e de enfermagem. A pessoa afectada exagera ou cria sintomas nela mesma para ganhar atenção, tratamento e simpatia.) Bulimia (distúrbio alimentar grave, caracterizado por episódios de ingestão compulsiva que consistem em comer, num curto período de tempo, uma quantidade anormalmente grande de comida, com a sensação de perda de controlo. Nestes episódios as doentes ingerem habitualmente comida que consideram "proibida" (como doces e hidratos de carbono). Estes doentes têm ainda comportamentos compensatórios como vomitar, usar laxantes, diuréticos ou outros medicamentos, fazer jejum e exercício físico excessivo.) Estes doentes (geralmente mulheres, em grande parte dos casos com história de doença psiquiátrica e que trabalham na área da saúde), tomam clandestinamente laxantes por conta própria, isoladamente ou em combinação com outros medicamentos, como diuréticos, ou acrescentam às escondidas água ou urina nas fezes enviadas para análise. Geralmente observa-se hipotensão e hipocaliémia. A avaliação destes doentes é difícil , sendo que valores de osmolaridade fecal muito altos ou muito baixos podem ser consistentes com contaminação das fezes com urina ou água, respectivamente. Clinicamente Hipotensão e hipocaliémia Osmolaridade fecal ↑ ou ↓ - contaminação fezes com urina ou água

24 Abordagem ao Paciente Anamnese Início Incontinência fecal Duração
Febre Padrão Dor abdominal Factores agravamento (dieta) Perda ponderal Factores alívio Exposições (viagens, medicamentos, contactos) Características fezes Manifestações extra-intestinais comuns (alterações cutâneas, artralgias, aftas orais) A avaliação diagnóstica deve ser dirigida por uma anamnese e exame objectivo cuidadosos, bem como análises de rotina. Os procedimentos devem caracterizar o mecanismo da diarreia, identificar possíveis associações para o diagnóstico, bem como avaliar o estado hidroelectrolítico e nutricional do doente. Anamnese: deve ser perguntado ao início dos sintomas, a duração, o padrão, factores de agravamento (sobretudo mais relacionados com a dieta), factores de alívio, características das fezes diarreicas. Também deve ser inquerida a presença/ausência de incontinência fecal, febre, dor abdominal, perda ponderal, exposições (viagens, medicamentos, contactos com diarreia) e se existem ou não manifestações extra-intestinais comuns (alterações cutâneas, artralgias, aftas). Também é importante perguntar sobre antecedentes familiares de DII ou Sprue Tropical. Exame Objectivo: os achados físicos também podem fornecer indícios importantes, nomeadamente uma massa tiroideia, sibilos, sopros cardíacos, edema, hepatomegália, massas ou sensibilidade abdominal, linfadenopatias, anomalias mucocutâneas, fístulas peri-anais, alterações na mucosa rectal, flacidez do esfíncter anal, alterações cutâneas como dermatite (D. Celíaca), eritema nodoso (RCU), úlceras orais. Hemograma: Leucocitose, aumento taxa sedimentação ou aumento da PCR  sugestivos de inflamação Anemia  sugere perda hemática ou défices nutricionais Eosinofilia  parasitoses, neoplasia, gastroenterite eosinofílica, alergia, doença vascular do colagénio. Após esta etapa, normalmente é sugerida uma proposta terapêutica, face ao diagnóstico específico que é sugerido com a Anamnese, EO e Complementares, logo na consulta inicial. Por exemplo, um jovem com diarreia aquosa, crónica, que cessa com o jejum  prova de dieta com cessação de lactose. Caso não haja alteração dos sintomas, deve-se considerar o diagnóstico incerto. No entanto, podem ser necessárias avaliações adicionais específicas para confirmar o diagnóstico ou caracterizar a gravidade e extensão da doença. Nos pacientes com SII, faz-se uma avaliação inicial com proctosigmoidoscopia e biópsia. Assegura-se o tratamento empírico e, caso não haja resolução, deve-se tomar o diagnóstico como incerto, de novo. Em pacientes com hematoquézia e diarreia crónica, deve-se realizar avaliação com exames microbiológicos das fezes e colonoscopia. Em 2/3 dos casos, a causa real não é diagnosticada após a primeira consulta, sendo necessária a realização de mais exames  colheita quantitativa e análise das fezes. Isto pode fornecer dados importantes que orientem melhor o diagnóstico. Caso o peso fecal seja > 200 g/dia, deve-se fazer análises adicionais para medir concentração electrólitos, pH, pesquisa sangue oculto, leucócitos e proteínas leucocitárias, quantificação de lípidos e triagem para laxantes. A partir destes resultados, para: Diarreia Secretora: considerar efeitos medicamentosos / uso clandestino de laxantes; Exame Microbiológico – cultura bactérias fecais (Aeromonas e Pleisiomonas); Exame Parasitológico (ovos, parasitas e Ag da Giardia) DD com proliferação bacteriana – aspirados intestinais com quantificação; testes respiratórios para medir metabolitos bacterianos no ar expirado Avaliação para hormonas peptídicas EDA, colonoscopia com biópsias – excluir doença inflamatória ou estrutural Osmótica – Testes intolerância à lactose e Mg; avaliação má absorção lactose  teste com lactose no ar expirado; prova terapêutica com exclusão lactose na dieta. Níveis aumentados de Mg ou laxantes – ingestão inadvertida ou clandestina Se pH fecal estiver baixo  sugere má absorção HC Esteatorreia: - Endoscopia com biópsia ID (com aspirado para Giardia e métodos quantitativos)  Radiografia ID quando é inconclusivo - Quando exames ID são inconclusivos/ suspeita doença pancreática  exames para excluir doença pancreática exocrina Inflamatórias: deve-se suspeitar quando há presença de sangue ou leucócitos nas fezes - Coproculturas, Exame parasitológico das fezes para detectar ovos e parasitas, ensaio para toxina do C.difficile, colonoscopia com biópsias e exames do ID com contraste oral. TratamentO: Para todos os doentes com diarreia cronica deve efectuar-se avaliação fluidos e electrolitos. Dependerá da etiologia. Pode ser curativo (ex. Resseção de um tumor, AB), supressor (ex. Eliminação da lactose da dieta, gluten, glucocorticoides para suprimir inflamação) Tratamento empirico: opiacio (ex. Difenoxilato, loperamide). Se mais severo agentes anti-motilidade (ex. Codeine, tintura de opio) Evitar anti-motilidade se inflamatoria porque pode percipitar megacolon toxico. Exame Objectivo Massa tiroideia, sibilos, edema, hepatomegália, massas / sensibilidade abdominal, linfadenopatias, fístulas peri-anais, alterações mucosa rectal, flacidez esfíncter anal, alterações cutâneas como dermatite (D. Celíaca), eritema nodoso (RCU), úlceras orais

25 Abordagem ao Paciente

26 Abordagem ao Paciente Tratamento: Para todos os doentes com diarreia cronica deve efectuar-se avaliação e reposição de fluidos e electrolitos. Dependerá da etiologia. Pode ser: Curativo  quando a causa pode ser irradicada (ex. Resseção de um tumor, AB na doença de Whipple) Supressor  a causa não pode ser irradicada; a diarreia pode ser controlada pela supressão do seu mecanismo subjacente (ex. Eliminação da lactose da dieta, gluten, glucocorticoides para suprimir inflamação na DII) Empírico  quando não se consegue diagnosticar a causa ou o mecanismo específico da diarreia crónica, a terapêutica empírica pode ser benéfica. Ex: opiáceos na diarreia leve (ex. Difenoxilato, loperamida). Se for mais severa: agentes anti-motilidade (ex. Codeína, tintura de opio). Evitar anti-motilidade na doença inflamatória intestinal, porque pode precipitar megacolon tóxico; diarreia diabética – clonidina.

27 CASO CLÍNICO Doença de Crohn Pioderma Gangrenoso Caso Clínico
CV, 18 anos, sexo feminino Recorre ao SU por hematemese e diarreia sanguinolenta, desde há 10 dias Diarreia aquosa, profusa, com sangue escuro, persistente no jejum, frequência de cerca de 3 / 4 vezes por dia, associada a dor na região umbilical muito intensa, 41ºC de febre, agravava com ingestão de alimentos Primeiro episódio de sangue nas fezes ocorreu há cerca de 10 anos; desde então, refere diarreia contínua, não sanguinolenta; há 6 anos --> crise de diarreia sanguinolenta, com perda de grande quantidade de sangue, associada a dor intestinal Refere o aparecimento, desde há 3 anos, de pápulas nas ancas e região sagrada. Há 1 ano atrás, refere o aparecimento de pápulas nos MI, sendo que, desde há uma semana, notou aumento das dimensões das mesmas, purulação e sangramento abundantes, com dor muito intensa Exame Objectivo: úlceras em toda a extensão dos MI, com cerca de 2 centímetros de diâmetro, bordo e centro necrótico, não purulentas, hemorrágicas, dolorosas ao toque Doença de Crohn Pioderma Gangrenoso

28 BIBLIOGRAFIA BICKLEY, Lynn, et al, Bates Propedêutica Médica, 8ª Ed, Guanabara Koogan, 2005 BRAUNWALD, Eugene, et al, Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed., McGrawHill, USA, 2007. KUMAR et al, Robbins&Cotran Pathologic Basis of Disease, 7th ed., Saunders, 2005; MIMS, C., Dockrell, H.M. et al, Medical Microbiology, 3rd edition, Mosby, 2004 SILBERNAGL, S. et al, Color Atlas of Pathophysiology, Thieme, 2000