HIPERTENSÃO ARTERIAL Medicina Interna José Pimenta da Graça

Apresentação em tema: "HIPERTENSÃO ARTERIAL Medicina Interna José Pimenta da Graça"— Transcrição da apresentação:

1 HIPERTENSÃO ARTERIAL Medicina Interna José Pimenta da Graça
Chefe de Serviço de Medicina Interna Director do Serviço de Medicina II Director do Departamento de Medicina Hospital de Egas Moniz – CHLO Assistente Convidado de Medicina I FCMUNL 2008

2 HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Problema de saúde pública major
Mto comum (a nível mundial 1 bilião de pessoas têm HTA) Pessoas normotensas aos 55 anos têm um risco de cerca de 90% de desenvolver HTA ao longo da vida Complicações graves, se não for controlada Factor de risco major - doença cardíaca, cerebral e renal

3 HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução
Etiologia desconhecida em 90 a 95% dos casos Um dos principais factores de risco modificáveis Clinicamente assintomática Prontamente detectável Facilmente tratável na maioria dos doentes

4 HIPERTENSÃO ARTERIAL Definição Níveis são puramente arbitrários
Relação linear contínua entre nível de PA e risco vascular Indivíduos com aumentado risco de desenvolverem evento cardiovascular e/ou com potencial benefício terapêutico Baseada no nível de pressão diastólica e/ou pressão sistólica, idade, sexo, raça e doenças concomitantes

5 HIPERTENSÃO ARTERIAL Definição CATEGORIA PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Normal <120 e <80 Pré-hipertensão ≥ ou ≥80-89 Hipertensão ≥140 ou ≥90 HTA estadio ou HTA estadio 2 ≥160 ou ≥99 Pré-hipertensão implica a necessidade de aumentar a educação para reduzir a PA e prevenir a HTA (JNC VII 2004)

6 HIPERTENSÃO ARTERIAL Definição ESH/ESC, 2007 CATEGORIA PAS PAD
Óptima < 120 < 80 Normal – Normal alta – – 89 Grau 1: Hipertensão ligeira 140 – – 99 Grau 2: Hipertensão moderada 160 – – 109 Grau 3: Hipertensão grave > 180 > 110 Hipertensão Sistólica Isolada > 140 < 90

7 HIPERTENSÃO ARTERIAL Métodos de Detecção Aparelhos digitais
Esfigmomanómetro de mercúrio Aparelhos anaeróides Aparelhos digitais ________________________________________ Medições no consultório Medições no domicílio MAPA

8 HIPERTENSÃO ARTERIAL Método de Medição
Método auscultatório (sons de Korotkoff) com aparelho calibrado e validado Anaeroides calibrados cada seis meses Tamanho do “cuff” apropriado Não tomar café 60 minutos antes e não fumar 30 minutos antes Doente sentado durante 5 minutos e com braço apoiado ao nível do coração Insuflar rapidamente para valores 20 mmHg acima da PA máxima Desinsuflar lentamente Pelo menos 2 medições Registar a PA (e.g.: 130/80mmHg, braço direito, sentado)

9 HIPERTENSÃO ARTERIAL Fisiopatologia
Fisiopatologia exacta é incerta e incompletamente compreendida Factores genéticos e ambienciais Sistema adrenérgico periférico e/ou central Sistema RAA (factores renais, hormonais e vasculares) ############################################ Fase precoce (hipercinética) - débito cardíaco aumentado resistência arterial periférica diminuída Fase estabelecida - débito cardíaco normal resistência vascular aumentada Factores de estilo de vida (peso, sal, álcool, exercício, personalidade)

10 HIPERTENSÃO ARTERIAL Epidemiologia Elevada prevalência
Baixa taxa de detecção Baixa taxa de tratamento Reduzida taxa de doentes bem controlados Clínica assintomática Dx durante avaliação de rotina ou após complicação major Indetectada durante muitas décadas

11 HIPERTENSÃO ARTERIAL Epidemiologia
42,1% da população portuguesa entre os anos tem HTA* (cerca de pessoas) Destes, apenas 46,1% estão conscientes da sua doença* Apenas 39,0% estão a fazer terapêutica anti-hipertensiva* Só 11,2% dos doentes hipertensos medicados estão controlados* Fonte: * Espiga de Macedo et al. Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Portugal: the PAP study. Journal of Hypertension. 2005, vol 23 N.º9

12 HIPERTENSÃO ARTERIAL Epidemiologia Polónia J. 2006

13 HIPERTENSÃO ARTERIAL Classificação HTA essencial ou primária
HTA secundária HTA sistodiastólica (menos de 50 anos) HTA sistólica isolada (quase exclusiva de idosos) HTA maligna ou fase acelerada HTA de “bata branca”

14 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Estabelecer o Dx com equipamento e técnica adequados Classificação de acordo com o JNC VII ou ESH/ESC Detectar causas secundárias corrigíveis de HTA Determinar se existe lesão de orgão alvo

15 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Reconhecer se estão presentes outros factores de risco Avaliar factores que podem afectar o tipo de terapêutica Estabelecer uma linha de base terapêutica Realizar exames complementares pertinentes

16 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Habitualmente é assintomática e detectada por acaso durante medição de rotina É muito importante reduzir o risco cardiovascular e diminuir a morbilidade e mortalidade É necessário aproveitar todas as oportunidades para medir a PA

17 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Quando se suspeitar de HTA após a detecção inicial, deve medir-se a PA pelo menos duas vezes em duas observações separadas Hx e Observação são cruciais na detecção e interpretação de sintomas e sinais 3 Categorias de sintomas 1) da PA elevada por si própria 2) da doença vascular hipertensiva 3) da doença subjacente, no caso de causa secundária

18 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Duração e resultados de determinações anteriores Terapêutica actual ou anterior (nomes, doses, resposta terapêutica, efeitos secundários, alergias) Corticóides, estrogénios, anfetaminas, opiáceos, AINES Hx familiar de HTA e doença cardiovascular prematura (< de 60 anos) Tabaco, diabetes, dislipidemia Gravidez Estilo de vida - álcool, actividade física, gorduras, sal, frutos e vegetais

19 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Cefaleias, tonturas, escotomas, palpitações, taquicardia, fraqueza muscular, fadiga, suores, tremores, hematúria, edemas Peso e Altura – (IMC) e Perímetro Abdominal Medição PA (ambos os membros, sentado e em pé) Fundoscopia (hemorragias retinianas, exsudados, edema da papila) Pescoço (sopros carotídeos, PVJ, tiroidomegalia) Exame cardiovascular (S3, sopros, arritmia, fervores, roncos) Abdómen (sopros, massas) Membros (demora radiofemoral, pulsos, edemas) SNC (alts visuais, sinais focais, confusão, demência)

20 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Evidência de lesão de orgão alvo Insuficiência cardíaca Cardiopatia isquémica Doença valvular cardíaca Doença arterial, carotídea ou vertebral, oclusiva AVC (isquémico ou hemorrágico) Insuficiência renal Doença arterial periférica Aneurisma da aorta

21 HIPERTENSÃO ARTERIAL Avaliação Clínica
Sintomas/Sinais sugestivos de causa secundária Doença Renovascular – d. ateromatosa, sopros abdominais, insuficiência renal, subidas de creat com IECAS ou ARA II, HTA resistente, EPA em “flash” Feocromocitoma - PA lábil, IC em jovens, PA parodoxal em dts com bbloqueantes não selectivos, hipotensão postural Hiperaldosterismo Primário – fadiga, poliúria, hipocaliémia D. Cushing- aspecto físico, obesidade central, diabetes, fraqueza muscular, hirsutismo Síndrome de Apneia do Sono - cefaleias matinais, sonolência diurna, ressonar, PA elevada nocturna em MAPA

22 Causas de HTA secundária
HIPERTENSÃO ARTERIAL Causas de HTA secundária Diagnóstico População em geral % Clínica de HTA% Hipertensão essencial 92– –85 Hipertensão renal: Parenquimatosa 2–3 4–5 Renovascular 1–2 4–16 Hipertensão endócrina: Aldosteronismo Primário –12 Síndrome de Cushing < Feocromocitoma < Induzida por contraceptivos orais 0.5–1 1–2 Miscelânea Os cálculos são baseados em relatos da literatura

23 HIPERTENSÃO ARTERIAL Doente de alto risco Raça negra Jovem
Sexo masculino HTA maligna ou em fase acelerada Evidência de lesão de orgão alvo PAD persistente >115 mm Hg Tabagismo Diabetes mellitus Hipercolesterolemia Obesidade Excesso ingestão alcoólica História familiar de morte prematura por DCV

24 Evidência de Lesão de Orgão
HIPERTENSÃO ARTERIAL Evidência de Lesão de Orgão Coração Cardiomegalia Hipertrofia ventricular esquerda Sinais electrocardiográficos de isquémia ou sobrecarga VE Angina ou história de enfarte do miocárdio Hx de revascularização coronária Insuficiência cardíaca Renal: Doença renal crónica, insuficiência renal, microalbuminuria SNC: Acidente vascular cerebral, AIT, demência vascular Olhos: Exsudatos, hemorragias retinianas e papiledema Doença arterial periférica: sinais de isquémia dos MBs inferiores

25 HTA em fase acelerada (“maligna”)
HIPERTENSÃO ARTERIAL HTA em fase acelerada (“maligna”) Cefaleias, visão enevoada, dor torácica, dispneia, palpitações, náusea, vómitos, ansiedade, confusão, coma, convulsões, sintomas de doença secundária Encefalopatia hipertensiva Enfarte cerebral AVC hemorrágico ICC EPA Síndrome coronário agudo Enfarte miocárdio Dissecção aórtica Insuficiência renal progressiva Eclampsia Anemia microangiopática Retinopatia hipertensiva

26 HTA em fase acelerada (“maligna”)
HIPERTENSÃO ARTERIAL HTA em fase acelerada (“maligna”) Geralmente com PAD > 120 mmHg Hemorragias retinianas ou Exsudados Edema da papila

27 HIPERTENSÃO ARTERIAL HTA de “bata branca”
HTA na ausência de lesão de orgãos alvo Os valores da PA no domicílio ou fora do consultório geralmente são menores que os valores observados pelo médico Os hipertensos, no estado de vigilia, têm valores médios de PA >135/85 mmHg e durante o sono >120/75 mmHg A PA diminui em 10 a 20% durante a noite Quando isso não acontece existe risco acrescido de eventos cardiovasculares

28 HIPERTENSÃO ARTERIAL Exs Complementares
Exames básicos para avaliação inicial Sempre incluído Urina II (proteína, glucose, eritrócitos) Hemograma Creatinina sérica e/ou ureia Glicemia em jejum Potássio sérico Colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos ECG Habitualmente incluído, dependente de outros factores TSH Cálcio e fósforo séricos Rx Tórax Ecocardiograma TT

29 HIPERTENSÃO ARTERIAL Exs Complementares
Estudos especiais para despiste de hipertensão secundária Doença Renovascular : Cintigrafia renal com captopril, ecodopller das artérias renais, AngioRMN Feocromocitoma: doseamento de creatinina, metanefrinas e catecolaminas na urina de 24 h Síndrome de Cushing: prova de supressão de dexamethasone, cortisol e creatinina na urina de 24 horas Hiperaldosteronismo Primário: aldosterona plasmática, ratio aldosterona/actividade de renina

30 HIPERTENSÃO ARTERIAL Terapêutica Objectivos Principais
Redução da mortalidade e morbilidade vascular (cardio, cerebral e renal) Atingir valores de PA <140/90 mmHg ou PA <130/80 mmHg nos doentes com diabetes, insuficiência renal, angina instável/enfarte agudo miocárdio ou insuficiência cardíaca (JNC VII; AHA 2007) Importante atingir o valor alvo de PAS, principalmente em pessoas com mais de 50 anos Conceito de HTA refractária ou resistente

31 HIPERTENSÃO ARTERIAL Terapêutica Redução média (%)
Incidência de AVC 35–40% Enfarte do miocárdio 20–25% Insuficiência cardíaca 50%

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33 HIPERTENSÃO ARTERIAL Terapêutica
Os diuréticos do grupo das tiazidas devem ser a terapêutica inicial para a maioria dos hipertensos, isoladamento ou em associação com outros fármacos. Certas patologias de alto risco podem ter indicação para outro tipo de terapêutica. A maioria dos doentes precisa de 2 ou mais fármacos para atingir e manter a PA desejada. Se a PA for >20/10 mmHg acima dos valores de referência, a terapêutica deve iniciar-se com 2 fármacos, sendo um deles uma tiazida

34 Algoritmo para o Tratamento da Hipertensão
Lifestyle Modifications Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg) (<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease and Instable Angina, Miocardial Infarction or Heart failure – AHA 2007) Initial Drug Choices Stage 2 Hypertension (SBP >160 or DBP >100 mmHg) 2-drug combination for most (usually thiazide-type diuretic and ACEI, or ARB, or BB, or CCB) Stage 1 Hypertension (SBP 140–159 or DBP 90–99 mmHg) Thiazide-type diuretics for most. May consider ACEI, ARB, BB, CCB, or combination. Without Compelling Indications Drug(s) for the compelling indications Other antihypertensive drugs (diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB) as needed. With Compelling Indications Not at Goal Blood Pressure Optimize dosages or add additional drugs until goal blood pressure is achieved. Consider consultation with hypertension specialist.

35 HIPERTENSÃO ARTERIAL Conclusão
A PA deve medir-se precocemente, no jovem adulto (aos 21 anos) A partir dos 50 anos a PAS é mais importante que a PAD, como factor de risco cardiovascular. O risco cardiovascular inicia-se a partir de PA 115/75 mmHg, e duplica por cada aumento de 20/10 mmHg. Pessoas normotensas na idade de 55 têm risco de cerca de 90% de desenvolver HTA ao longo da vida. As pessoas com PAS de 120–139 mmHg ou PAD 80–89 mmHg são consideradas pré-hipertensas e devem modificar o estilo de vida para prevenir a doença cardiovascular.

36 HIPERTENSÃO ARTERIAL Conclusão A terapêutica é para toda a vida.
A terapêutica aumenta a esperança de vida útil e melhora a qualidade de vida. A terapêutica considerada mais eficaz só controlará a HTA se o doente for informado da sua doença e se estiver motivado. A motivação melhora com experiências positivas anteriores e a confiança no médico em tratar a(s) sua(s) doença(s). A empatia eleva a confiança no médico e é um potente motivador da adesão ao seguimento clínico e à terapêutica.