Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT

Apresentação em tema: "Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT"— Transcrição da apresentação:

1 Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT
Infecções Respiratórias agudas: Antibioticoterapia combinada é necessária ? Mara Figueiredo Comissão de Infecção Respiratória e Micose-SBPT

2 Infecções respiratórias agudas
Pneumonia Nosocomial : PH, PAV PAC Pneumonia Associada a cuidados de saúde Pneumonia Aspirativa Imunodeprimido Exacerbações Infecciosas DPOC Exacerbações Bronquiectasias Abscesso pulmonar Infeccçoes trato respiratório Superior

3 Qual a gravidade – Agentes previstos ?
Quem é o hospedeiro ? Qual a gravidade – Agentes previstos ? Pneumonias COMUNITÁRIA HOSPITALAR UTI Multirresistência ?

4 Objetivos quando associamos :
Antibioticoterapia combinada é recomendada ? Objetivos quando associamos : Ampliar cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Intensificar ação - Sinergismo Quem precisaria : 1.Agente (s) complexo 2. Hospedeiro problema

5 Antibioticoterapia combinada
Antibióticos Associação Sinergismo > ação Cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Resultado Bom Antibiótiocos associação Custos Eventos adversos Indução de Resistência Bacteriana Resultado Ruim

6 Infecção Respiratória Aguda ( Pneumonias ) Antibioticoterapia combinada : Sim ou Não
Associar Custos Eventos adversos Indução de Resistência Bacteriana Resultado Ruim Associar Sinergismo > ação Cobertura para maior número de agentes Ampliar perfil de sensibilidade Resultado Bom Não Sim Quando associar na PAC ? Quando associar na PHospitalar ?

7 Problema profissionais da saúde
lodo de esgoto água subterrânea água do rio água potável peixe solo culturas comportamento geral tratamento de águas residuais Problema: Cuidado com a água ( esgotos, agua do rio, água potável , peixes ) Problemas agricultura ( solos, culturas ... ) Problema profissionais da saúde

8 Mecanismos de Resistência
Cefalosporinas , aminoglicosideos, quinolonas Penicilinas, cefalosporinas, carbapenemicos B-Lactamase ---- AmpC ESBLs Metalo B Lactamases -----Efflux pumps Mutational gyrases Inactivating enzimes ---Outer membrane impermeability Pseudomonas aeruginosa carries a notably higher mortality rate than other pneumonia pathogens. Because of its multiple mechanisms of antibiotic resistance, therapy has always been challenging. This problem has been magnifi ed in recent years with the emergence of multidrug-resistant (MDR) pathogens often unharmed by almost all classes of antimicrobials. The objective of this article is to assess optimal antimicrobial therapy based on in vitro activity, animal studies, and pharmacokinetic/pharmacodynamic (PK/PD) observations so that evidence-based recommendations can be developed to maximize favorable clinical outcomes. Mechanisms of antimicrobial resistance of P aeruginosa are reviewed. A selective literature review of laboratory studies, PK/PD concepts, and controlled clinical trials of antibiotic therapy directed at P aeruginosa pneumonia was performed. P aeruginosa possesses multiple mechanisms for inducing antibiotic resistance to antimicrobial agents. Continuous infusion of antipseudomonal b -lactam antibiotics enhances bacterial killing. Although the advantages of combination therapy remain contentious, in vitro and animal model studies plus selected meta-analyses of clinical trials support its use, especially in the era of MDR. Colistin use and the role of antibiotic aerosolization are reviewed. An evidencebased algorithmic approach based on severity of illness, Clinical Pulmonary Infection Score, and combination antibiotic therapy is presented; clinical outcomes may be improved, and the emergence of MDR pathogens should be minimized with this approach. CHEST 2011; 139(5):1172–1185 ESBL 5 extended-spectrum b -lactamase; HAP 5 hospital-acquired pneumonia; MDR 5 multidrug resistant; MIC 5 minimal inhibitory concentration; OprD 5 outer membrane protein; PDR 5 pan-drug resistant; PK/PD 5 pharmacokinetic/pharmacodynamic; VAP 5 ventilator-associated pneumonia Quinolonas Carbapenemicos Aminoglicosideos, quinolonas Aminoglicosideos

9 “Não há mais tempo para o silêncio “
Vol 378 July 23, 2011 O Estadão via SBPT news Superbactéria já infectou oito pacientes de hospital de Santa Maria Hospital vai reforçar procedimentos internos para segurança de pacientes e controle da infecção 05 de abril de 2013 | 20h 13

10 PAC: Antibioticoterapia é necessária ? Recomendações :
Americana IDSA-ATS ; Nacional SBPT; Européia ERS. Estratificar gravidade e tratar agentes previstos PAC Grave (Choque ..VM ?) sempre ( Com ou sem fator de risco para pseudomonas ) Potencial sinergismo – sítios de ação distintos Macrolídeos – efeito imunomodulador PAC Internamento moderada pode ser necessário Ampliar cobertura para atípicos e germes resistentes )

11 Terapia combinada (BL+M) vs monoterapia (Quinolona):
Estudo observacional, prospectivo , Hospitalizados β lactâmico + macrolídeo vs Quinolonas Terapia combinada (BL+M) vs monoterapia (Quinolona): Mortalidade em 30 dias: 50% menor - pacientes com PSI V Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2007

12 Terapia combinada vs monoterapia
Estudo observacional, prospectivo, N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia Não grave Grave Am J Respir Critical Care Med, 2004

13 Recomendações PAC , 2009 SBPT Terapia combinada vs monoterapia
A terapia combinada não é superior à monoterapia em pacientes de baixo risco. A terapia combinada deve ser recomendada para pacientes com PAC grave, sobretudo na presença de: - bacteremia, - insuficiência respiratória ou - choque SBPT, 2009

14 Monoterapia ou Combinada
Recomendação Européia : PAC Moderada Gravidade – Internamento Hospitalar PAC Moderada Opção de ATB: Monoterapia ou Combinada Several publications have demonstrated that low-level pneumococcal resistance to penicillin is not associated with adverse outcomes in the treatment of patients with community- acquired pneumonia. Resistance to macrolides may be relevant in patients with moderate to severe pneumonia [361,362]. Therefore, the choice of antimicrobial agents should be based on considerations of allergy, intolerance, previous use of penicillins, macrolides or quinolones, cost and potential adverse effects rather than pencillin resistance. Several retrospective studies suggest the superiority of a b-lactam-macrolide combination therapy in hospitalized patients, particularly those with more severe disease [363– 365]. However, definite conclusions cannot be made from the present data [366]. Therefore, it appears that combination treatment should be restricted to patients with higher risk classes. As a rule of thumb, the more severely the patient presents, the stronger is the recommendation for such combination treatment. There is a new formulation of amoxicillin-clavulanic acid available (2000/125 instead of 875–1000/125), which offers the advantage of higher penicillin dosing [187,367–369]. This may be particularly advantageous in patients with pneumococcal pneumonia resistant (low-level) to penicillin [187]. Respiratory quinolones are now established treatment options [363,370–379]. However, the potential small superiority of respiratory quinolones as compared with penicillin and macrolides must be balanced against concerns of selection pressure and cost [374]. Of note, because of the absence of pneumococcal coverage, ciprofloxacin is contraindicated in the treatment of community-acquired pneumonia. The EMEA has limited the use of oral moxifloxacin. Although it was stated that ‘the benefits continue to outweigh its risks’, it is stated that it should only be prescribed when other antibiotics cannot be used or have failed. This recommendation was made mainly in view of an increased risk of adverse hepatic reactions. There is no evidence from the literature that moxifloxacin should be considered differently to levofloxacin in this regard. Moreover, there is evidence that liver toxicity is higher in amoxicillin-clavulanic acid than in respiratory quinolones [380]. Two additional agents have been investigated in patients with CAP: tigecycline [370,376,377,381] and ertapenem [382–384]. However, there are concerns about low serum levels of tigecycline at standard dosage, which might be hazardous in bacteraemic pneumonia. Ertapenem seems to be an attractive choice in patients at risk of Gram-negative enterobacteriaceae (GNEB) infection, particularly with ESBLproducing strains, but not in those at risk of Pseudomonas aeruginosa infection [385–388]. Regular coverage of atypical pathogens may not be necessary in non-severe hospitalized patients [244,389–391]. Treatment options for patients with severe community-acquired pneumonia [c4] (ICU or intermediate care): Recommendation: No risk factors for P. aeruginosa Non-antipseudomonal cephalosporin III + macrolidea or moxifloxacin or levofloxacin ± non-antipseudomonal cephalosporin III Risk factors for P. aeruginosa Antipseudomonal cephalosporinb or acylureidopenicillin/b-lactamase inhibitor or carbapenem (meropenem preferred, up to 6 g possible, 3 · 2 in 3-h infusion) PLUS Ciprofloxacinc OR Macrolidea + aminoglycoside (gentamicin, tobramycin or amikacin) aNew macrolides preferred to erythromycin. bCeftazidime has to be combined with penicillin G for coverage of S. pneumoniae. cLevofloxacin 750 mg/24 h or 500 mg twice daily is an alternative and also covers Gram-positive bacteria if treatment is empirical. No controlled trials are available for patients treated in the ICU or meeting predictive rules for severe CAP. Combination treatment offers an advantage over monotherapy by expanding the antimicrobial coverage [392–394] and probably by immunomodulation (macrolides, quinolones). Therefore, it should be the treatment of choice. However, respiratory quinolones may be used as monotherapy in severe pneumonia without septic shock [395–401]. The incidence of CAP through P. aeruginosa seems to be low [388]. In patients with risk factors for P. aeruginosa, meropenem offers advantages over imipenem because of the option to increase the dose significantly up to 3 · 2 g [402]. Patients at risk of CAP through P. aeruginosa always should be treated by two antipseudomonal drugs in order to reduce the chance of inadequate treatment. After pathogen isolation and susceptibility testing, combination treatment may be deescalated to monotherapy. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

15 Recomendações Européia – Antibioticoterapia PAC Grave
Pacientes com PAC com riscos p P.aeruginosa – Devem ser tratados com duas drogas antipseudomonas para reduzir a chance de inadequado tratamento . Após isolado o patógeno e o teste de sensibilidade , podemos descalonar para monoterapia. PAC Grave sem choque séptico “PAC grave poderia ser tratada com Quinolonas respiratórias como monoterapia “ Terapia combinada – PAC Grave Amplia espectro de cobertura e provavelmente ação imunomoduladora – Macrolídeos e quinolonas poderia potencializar ação . Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl. 6): E1–E59

16 Cobertura para atípicos em pacientes com PAC Hospitalizados
Sem beneficio em mortalidade Recomendações de diretrizes não são sustentadas por estudos Necessita estudos RCT : Betalactamico + Betalactamico e macrolideo ou quinolona Comparado Monoterapia quinolona – Monoterapia Betalactãmico Paciente com PAC grave deve ter uma visão diferenciada Nenhum benefício de sobrevivência ou eficácia clínica foi mostrado à cobertura atípica empírico em pacientes hospitalizados com PAC. Este conclusão diz respeito principalmente à comparação de monoterapia quinolona com monoterapia BL Um RCT de uma monoterapia BL em comparação com o mesmo BL combinado com um macrólido ou uma quinolona em pacientes hospitalizados com PAC deve ser realizada. Até então, o regime recomendado em diretrizes atuais permanece sem fundamento por provas. O julgamento deve ter geração aleatorizações adequada e ocultamento e deve relatar paciente resultados relevantes (FDA 2009) p mortalidade. O julgamento deve incluir pacientes com pneumonia grave, compatível (como refere gravidade) aos observados em estudos de observação. The Cochrane Library, Issue 2, Art. No. CD DOI: / CD pub2

17 PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes ) IDSA/ATS
Annane, J. Garnacho-Montero, M. I. Restrepo, J. Rello. Intensive Care Med (2010) 36:612–620 community-acquired pneumonia. I. Martin-Loeches, T. Lisboa, A. Rodriguez, C. Putensen, D. Combination antibiotic therapy with macrolides improves survival in intubated patients with comunidade (PAC) constitui uma das decisões críticas a serem tomadas quando do primeiro A escolha inicial do tratamento antibiótico para portadores de pneumonia adquirida na Introdução resultando em melhora de alguns desfechos. Entretanto, a sobrevida nesta condiçãonão tem auxiliado na melhora da qualidade da assistência, racionalizando a utilização de recursos e atendimento, sendo muitas vezes etapa definidora de prognóstico. As diretrizes clínicas têm das questões em debate é com estratificar riscos e racionalizar a terapêutica de forma a causa de morte por doença infecciosa e uma das principais causas de mortalidade geral. Uma se modificado de forma significativa nas últimas décadas. A PAC continua como a principal pacientes que são encaminhados à UTI, sabidamente os de maior risco de morte (34-50%, de presentes no paciente. Uma destas estratégias inclui a terapêutica combinada oferecida aos contemplar agentes potenciais em relação os diferentes riscos e fatores modificadores de um macrolídeo ou uma fluoroquinolona a um agente betalactâmico o principal esquema pacientes e tem sido recomendada pelas principais diretrizes publicadas, sendo a associação acordo com as séries).1 A combinação de antibióticos melhora a sobrevida deste grupo de diretrizes internacionais em comparação com o uso de quinolonas. macrolídeos sobre a mortalidade em pacientes com PAC grave tratados de acordo com as terapêutico. Entretanto, são insuficientes as evidências acerca do impacto do uso de o efeito na mortalidade na UTI e em 30 dias associada a esquemas de antibioticoterapia inicial O presente estudo, conduzido por Martin-Loeches et al.2, teve como objetivo primário avaliar Objetivos: contendo macrolídeos ou quinolonas em combinação com agentes betalactâmicos . unidades de terapia intensiva (UTI) européias, constituindo uma amostra de 218 pacientes. A Paciente e Métodos: A coorte envolveu pacientes hospitalizados com PAC grave em 27 teriam menor mortalidade na UTI. O desfecho secundário foi avaliar o grau de concordância diretrizes da IDSA/ATS 2007 e com adição de um macrolídeo (azitromicina ou claritomicina) hipótese do trabalho supunha que pacientes com PAC grave tratados de acordo com as A avaliação da gravidade da doença foi feita através do SAPS II. A escolha do tratamento e uso Análise exploratória foi feita entre pacientes portadores de sepse grave e choque séptico. com as diretrizes para PAC. Duzentos e cinqüenta e sete pacientes foram selecionados e um total de 218 incluídos Resultados de terapêuticas adjuvantes ficaram a critério dos médicos assistentes. Diagnóstico definitivo através de hemoculturas ocorreu em apenas 20 casos (9.2%). dentre outros). Observaram-se os seguintes resultados: (excluídos imunocomprometidos, usuários de prednisona, tuberculose e infecções por vírus, sepse grave e choque não houve diferença significativa em relação à etiologia. Tratamento de Staphylococcus aureus (22.5%) e 11 casos de Haemophilus influenzae (10.8%). Em relação à Streptococcus pneumoniae foi o agente mais prevalente (n = 33; 32.4%), seguido de 23 casos 82). Os não-sobreviventes eram mais velhos [58.4 (16.3) vs (16.2) anos, p< 0.01], e Quanto ao desfecho primário - mortalidade – observou-se um taxa geral na UTI de 37.6% (n = inadequado ocorreu em apenas 5%. Monoterapia foi administrada em 42 pacientes (19,7%) enquanto que terapia combinada foi (17.2), p<0.01] quando comparados com os sobreviventes. apresentavam um escore SAPS II significativamente superior à admissão [45.4 (15.5) vs. 51.3 Neste grupo, os macrolídeos foram prescritos para 46 e quinolonas para 54 pacientes. 2007 da IDSA/ATS ocorreu em apenas 100 pacientes (45.9%). realizada em 175 (80.3%) pacientes. Surpreendentemente, a concordância com as diretrizes de (26.1% vs. 46.3%, p<0.05). Excluindo-se o ciprofloxacino (n= 18;33.3%), não se observou combinação com macrolídeos quando comparados com pacientes que receberam quinolonas A taxa de mortalidade na UTI foi significativamente menor entre os pacientes que receberam a Considerando os 100 pacientes que receberam tratamento concordante com as diretrizes da Os resultados foram semelhantes em relação à mortalidade em 30 dias. diferença estatisticamente significativa. = 0.04) quando comparado com uso de quinolona. Ajustando-se por etiologia encontrou-se que uso do macrolídeo associou-se a menor mortalidade em UTI (HR 0.48, 95% CI 0.23– 0.97, P IDSA/ATS de 2007, a análise de regressão de Cox ajustada por etiologia e gravidade verificou observou-se um efeito protetor similar, quanto à sobrevida, no grupo em que foi utilizado Na análise dos pacientes que se apresentaram com sepse grave/choque séptico (n = 92), resultado semelhante: menor mortalidade.. macrolídeos nestes pacientes. portadores de sepse não foram suficientes para permitir análise do efeito do uso de macrolideo em associação (HR 0.44, 95% CI 0.20–0.95, P = 0.03) . Os números relativos aos pacientes portadores de PAC grave que receberam tratamento concordante com as diretrizes Esta coorte multicêntrica traz como principal resultado o impacto favorável na sobrevida de Comentários: isto é, pacientes com sepse grave e choque séptico. Este efeito não pode ser explicado pelo Este efeito protetor dos macrolídeos foi observado também nos casos mais graves da doença, da IDSA/ATS 2007 com associação de macrolídeos quando comparado com fluoroquinolonas. antibacteriano.3 A ação imunomodulatória dos macrolídeos envolve a inibição da oxidação com tratamento concordante com diretrizes. De fato, esta ação excede o efeito espectro antibiótico tendo em vista o comparador ter sido fluoroquinolona e em pacientes citocinas proinflamatórias como a IL-1, IL-6, IL-8 e TNF-alfa, efeito que se deve à supressão da (granulocyte macrophage-colony simulating factor) e redução da produção ou bloqueio de derivada da atividade neutrofílica, redução da atividadade da elastase, supressão do GMCS-F tratamento instituido pelos médicos responsáveis pela assistência com as diretrizes Outro achado digno de nota, embora inusitado, do estudo foi a baixa taxa de concordância do transcrição do NF-B ou ativador da Proteina-1.4 Entretanto, embora com resultados animadores, o estudo apresenta limitações significativas desfecho primário. internacionais, o que reduziu significativamente a amostra disponível para a análise do sobremaneira a amostra em relação ao desfecho primário, achado decorrente da não discordantes (utilização de ciprofloxacino) com as recomendações da diretriz limitou que devem ser consideradas. Trata-se de uma coorte cuja alta taxa de tratamentos de se realizar um estudo deste porte e com este grupo de pacientes, difíceis de serem autores à análise do subgrupo concordante. Por outro lado, estes fatos denotam a dificuldade intervenção quanto ao esquema terapêutico e a natureza do delineamento, o que levou os a adição de macrolídeos em tratamentos concordantes em pacientes portadores de PAC grave Desta forma, este estudo constitui mais uma evidência que sugere, embora não definitiva, que recrutados. resulta em melhora da sobrevida quando comparada com a utilização de fluoroquinolonas. PAC grave – 27 UTIS Européias ( 218 pacientes ) IDSA/ATS Duplo cego : Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Avaliar : Mortalidade em 30 dias --Utilização em larga escala do Ciprofloxacina , quinolona sabidamente não antipneumocócica. 17

18 Apenas associar pode não definir sucesso : QUE ANTIBIÓTICO ASSOCIAR ?
16 UTIs – PSI > ou = 4 PAC por pneumococo não resistente a penicilina Tratados com Betalactamico combinado com a fluorquinolona Background: Most guidelines have been proposing, for more than 15 years, a b-lactam combined with either a quinolone or a macrolide as empirical, first-line therapy of severe community acquired pneumonia (CAP) requiring ICU admission. Our goal was to evaluate the outcome of patients with severe CAP, focusing on the impact of new rather than old fluoroquinolones combined with b-lactam in the empirical antimicrobial treatments. Methods: Retrospective study of consecutive patients admitted in a 16-bed general intensive care unit (ICU), between January 1996 and January 2009, for severe (Pneumonia Severity Index > or = 4) community-acquired pneumonia due to non penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae and treated with a b-lactam combined with a fluoroquinolone. Results: We included 70 patients of whom 38 received a b-lactam combined with ofloxacin or ciprofloxacin and 32 combined with levofloxacin. Twenty six patients (37.1%) died in the ICU. Three independent factors associated with decreased survival in ICU were identified: septic shock on ICU admission (AOR = 10.6; 95% CI ; p = 0.0004), age > 70 yrs. (AOR = 4.88; 95% CI ; p = 0.01) and initial treatment with a b-lactam combined with ofloxacin or ciprofloxacin (AOR = 4.1; 95% CI ; p = 0.03). Conclusion: Our results suggest that, when combined to a b-lactam, levofloxacin is associated with lower mortality than ofloxacin or ciprofloxacin in severe pneumococcal community-acquired pneumonia.

19 Escalas de Cuidado - PAC
Local Antibiótico Fluido / vascular Gases Residencia 1 VO Oral Hospitalar 1 ou 2 IV.VO IV 02 suplementar / VNI UTI 2 IV IV + Vasopressores Intubação Custos Invasividade

20 Pneumonia Nosocomial : Antibioticoterapia combinada é necessária ?

21 Antibioticoterapia racional em PH e PAV
Quando e qual ATB Associar ? Dose correta Início precoce Tempo suficiente Cobertura do patógeno Em tempos de multirresistência ... Parceria com CCIH é indispensável !

22 Sem comorbidades relatadas.
Secreção traqueobrônquica clara e pouca, afebril, sem leucocitose Ainda afebril, com leucocitose, piora da secreção Jovem , intoxicação por carbamato. IOT por rebaixamento do sensório, em UTI agora com suporte ventilatório invasivo. Sem comorbidades relatadas. Agente esperado ? Hospedeiro ? Admissão UTI com 24 hs de IOT  72 horas de UTI

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24 Imediato tratamento após coleta de material
Terapia empirica guiada por patógenos locais e fatores de riscos Descalonamento baseado em resposta do paciente e resultados de cultura Avaliar resposta terapêutica em 72 horas VAP treatment The overall ranking of the VAP treatment intervention scores is presented in Fig. 2. The VAP treatment interventions considered most appropriate for inclusion in the care bundle were as follows: 1 .immediate treatment after microbiological sampling [32,33], 2. empiric therapy based on knowledge of local pathogens and assessment of risk factors [34-42], 3. de-escalation of antibiotics in responding patients once culture results are available [42-44], 4 . assessment of response to treatment within 72 hours [35,45-47], and 5 . short therapy duration (8 days) if the patient is on an appropriate regimen and not infected by a multidrugresistant pathogen [45-49]. VAP treatment—empiric therapy based on knowledge of local pathogens and assessment of risk factors, de-escalation of antibiotics in responding patients, short-duration of therapy, immediate treatment after microbiological sampling, monotherapy in preference to combination therapy for those not at risk for Pseudomonas or multidrug-resistant organisms,and assessment of treatment response within 72 hours. Terapia com curto tempo de duração Monoterapia quando não houver fator de risco para Pseudomonas ou MDR

25 Recomendação Terapêutica em PAV
Não há fator de risco para MDR Amoxicilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Ertapenem Ceftriaxona MRSA Linezolida Vancomicina Infusão continua micro/ml Fator de Risco para Pseudomonas Imipenem/Cilastatina: 2 h de infusão Meropenem 3 h infusão Doriperen: 4 h infusão Piperacilina/Tazobactan:4 h infusão Ceftazidima ou Cefepima em infusão continua + Ciproffloxacina Acinetobacter baumanii Carbapenem Sulbactam Colistina Diaz E, Lisboa T, Uldermolins M, Rello J;Infec Dis Clin N Am 23(2009)

26 Antibióticos Inalatórios ( estratégia adjuvante)
Administrado diretamente no local da infecção Alta concentração local alcançada Toxicidade sistêmica minimizada Sem impacto sobre flora intestinal Nebulizadores a jato Ultrassônicos Placas vibratórias ( diferente eficácia ) Apenas : Colistina Tobramicina Aztreonam Demais: Experimental Deposição pulmonar? Focos extrapulmonares Em andamento estudos clínicos. Promessa futura ? Palmer ; Curr Opin Crit Care 2009; 15;413

27 Combinação super antibióticos
Agressor Problema Hospedeiro Problema = Tratamento Combinação super antibióticos Clinical data indicate that carbapenems may have some utility against carbapenemase-producing K. pneumoniae (CPKP). In a review of clinical cases of infections treated with carbapenem monotherapy, outcomes for CPKP infections with MIC ≤4 μg/ml were better than for those with an MIC of 8 μg/ml or higher, and comparable to those for infections by non-CPKP.72 In addition, combination treatment with a carbapenem plus another active agent (aminoglycoside, colistin or tigecycline) was superior to carbapenem monotherapy and to treatment with other active agents besides carbapenems.72 Therefore, carbapenemase-producing Enterobacteriaceae may be treated with a carbapenem, if the MIC is ≤4 μg/ml, using high-dose prolonged infusion regimens, preferably in combination with another active agent.

28 Precisamos conhecer nosso meio...
Microrganismos Isolados em PAV

29 Realidade de nossas UTI (s) ...
ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: ESBL + ISOLAMENTO: PSEUDO MR ISOLAMENTO: VRE ISOLAMENTO: KPC

30 Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária e poderão ocorrer falhas se não forem utilizadas em: Quem precisaria : 1. Agente (s) complexo 2. Hospedeiro problema

31 Quando o muito é o correto ? PAC Grave e Sepse
PAC e Sepse : Principal fator de redução de mortalidade – Aderência a Guidelines ( tempo ATB e Tipo de ATB ) Mais frequente erro discordancia ATB : Betalactâmico como monoterapia The following processes of care in accordance with Spanish guidelines were recorded: 1) assessment of arterial oxygenation on presentation (by pulse oximetry or arterial blood gas analysis); 2) time until first antibiotic dose (,6 h); and 3) antibiotic adherence to the Spanish guidelines [11]. Antibiotic adherence was considered as follows: in hospitalised CAP patients, either third-generation cephalosporin, amoxicillin-clavulanate combined with amacrolide, or third- or fourth-generation fluoroquinolone in monotherapy and, in intensive care unit patients, a combination of third-generation cephalosporin or amoxicillin-clavulanate plus macrolides or fluoroquinolone. All other regimens were considered Nonadherent The overall rates for the processes of care were as follows: 3,745 (90.5%) patients had oxygen assessment; 3,024 (73.1%) received antibiotics in accordance with the guidelines; and 3,053 (73.8%) received the first dose of antibiotic within 6 h after arrival at the emergency department. The most frequent nonadherent regimens were: b-lactam monotherapy (53% in the nonsepsis group, 46% in the sepsis group and 37% in the severe sepsis group) and fluorquinolone plus b-lactams (27% in the nonsepsis group, 32% in the sepsis group and 36% in the severe sepsis group). The combination of two processes of care was observed in 53.4% of patients and three processes of care in 48.4% of patients (table 2).

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33 Combinação de terapia não deve ser administrada por mais que 3-5 dias, fazer descalonamento baseado em resultados de culturas deixando monoterapia é o apropriado (2B) Associar se P.aeruginosa + Bacteremia Pacientes com MDR ( Acineto, Pseudomonas ) Betalactamico + macrolideo para Pneumococo e bacteremia e choque Combinar Neutropenico e sepse grave

34 Conclusão: Infecções Respiratórias agudas (Pneumonias) Antibioticoterapia combinada é necessária ? Gravidade definida ( ESCORES DE GRAVIDADE ) Agente previsto tem fator para Multiresistência ou necessidade de ações sinérgicas. Possibilidade de mais que um agente implicado com coberturas diferentes Sim Pacientes sem potencial de gravidade Agente implicado suspeito ou já conhecido não justificando a associação Quando for possível descalonamento de ATB inicial Não

35 Convite !