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ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães.

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1 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Residência Cirurgia Cardiovascular RES. Isaac Guimarães

2 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Insuficiência Renal no pós operatório de cirurgia cardíaca

3 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Epidemiologia da IRA Ocorre em 5% dos pacientes internados Ocorre em 5% dos pacientes internados 10-30% dos pacientes de Terapia Intensiva 10-30% dos pacientes de Terapia Intensiva 1-5% dos pacientes submetidos a Cirurgia Cardíaca 1-5% dos pacientes submetidos a Cirurgia Cardíaca Mortalidade da IRA dialítica no pós op cirurgia cardíaca: média de 50-60% Mortalidade da IRA dialítica no pós op cirurgia cardíaca: média de 50-60%

4 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Classificação da Insuficiência renal Pré-renal Renal Pós-renal

5 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca IRA Pré-renal Hemorragia intra e pós operatória Hemorragia intra e pós operatória Hemoconcentração Hemoconcentração Uso de drogas vasopressoras Uso de drogas vasopressoras SBDC SBDC Resposta funcional do rim normal à hipoperfusão

6 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca IRA Renal Geralmente associado à necrose tubular aguda NTA Fase inicial ManutençãoRecuperação FG; C/U Poliúria, N: C/U FG; C/U; estabFG; C/U; estab

7 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca IRA Pós-renal Obstrutiva

8 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Diagnóstico Nivel das escorias Nivel das escorias RFG RFG Débito urinário Débito urinário Alterações ácido-base Alterações ácido-base

9 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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11 Caracterização da IRA Pré-renalRenalPós-renal Má perfusão U/C:> 20:1 uNa: <20 FeNa: < 1 uOsm: > 500 Isquemia U/C:< 20:1 uNa: >20 FeNa: > 1 uOsm: Obstrução U/C:> 20:1 uNa: variável FeNa: Variável uOsm: < 400

12 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Fatores de risco para desenvolvimento de IRA Pré-operatórios Trans-operatórios Pós-operatórios Idade avançada Baixa fração de ejeção IR pré-existente CEC prolongado IR pré-existente CRM + TValvar Desidratação SBDC Nefrotoxicidade

13 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006

14 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

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17 Circulation. 1997;95: Preoperative Renal Risk Stratification Glenn M. Chertow, MD, MPH; J. Michael Lazarus, MD; Cindy L. Christiansen, PhD; E. Francis Cook, ScD; Karl E. Hammermeister, MD; Frederick Grover, MD; Jennifer Daley, MD

18 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade N: 2.884; 7,9% desenvolveu IRA, 0,7% nescessitou HD, Mortalidade de 28% dos pacientes que nescessitaram HD e 1,8% dos sem HD. Colon PJ et al. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant, May. 14(5): , 1999

19 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Cirurgia cardíaca x IRA x Mortalidade N: pacientes. Em pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca que desenvolveram IRA dialítica a mortalidade foi de 54% para os submetidos a CRM e 63,7% nas trocas valvares. A IRA esta independentemente associada a mortalidade no pós op de cirurgia cardíaca N: pacientes. Em pacientes no pós operatório de cirurgia cardíaca que desenvolveram IRA dialítica a mortalidade foi de 54% para os submetidos a CRM e 63,7% nas trocas valvares. A IRA esta independentemente associada a mortalidade no pós op de cirurgia cardíaca Chertow GM et al. Independent association between acute renal Failure and mortality following cardíac surgery. Am J med, Apr 104(4): 343-8, 1998.

20 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Principal fator determinante para perfusão renal é a PAM Principais variáveis independentemente associadas a IRA dialítica são: Creatinina prévia Tempo de CEC Hipotensão

21 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Tratamento da IRA Manuseio pré-dialítico Manuseio pré-dialítico Terapia substitutiva Terapia substitutiva

22 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Identification of High-Risk Patients In patients who undergo cardiac surgery, identifying patients who are at high risk for ARF is critically important. The important risk factors and scoring systems that can be used for this identification purpose have been discussed above. Optimization of Renal Perfusion and Avoidance of Nephrotoxins Factors that alter renal blood flow and lead to prerenal azotemia should be identified and corrected. Treatment of volume depletion and congestive heart failure before cardiac surgery will increase cardiac output and renal perfusion. Perioperative hydration and the use of hemodynamic monitoring and inotropic agents to optimize cardiac output may be necessary. It is unknown whether intraoperative optimization of bypass flow, perfusion pressure, and oxygen delivery would affect the subsequent development of AKI, although conceptually this would seem to be a reasonable goal. Medications such as NSAID and other nephrotoxic agents should be discontinued. Whether ACEI and ARB should be discontinued before surgery is not known and is a source of some debate. If radiographic contrast is needed, then newer isosmolar contrast agents may be less toxic. In stable patients, cardiac surgery should be postponed in patients with contrast-induced ARF. Clin J Am Soc Nephrol 1: 19-32, 2006

23 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

24 Manuseio pré-dialítico BALANÇO HÍDRICO -controle de perdas e ganho diário - pesar diariamente - reposição volêmica nos hipovolêmicos - restrição hídrica e de sódio nos pacientes edemaciados EQUILÍBIO ÁCIDO-BASICO E HIDROELETROLÍTICO - evitar sobrecarga de água e sódio - corrigir acidose - corrigir hipercalemia - restrição de P e Mg DROGAS - evitar drogas nefrotóxicas - Ajuste de doses para função renal - Não usar AINES NUTRIÇÃO - restrição do aporte protéico < 0,6 g/kg/dia ????? - aporte calórico > 40 kcal/kg/dia REDUZIR RISCOS DE INFECÇÃO - retirar sv nos oligoanúricos - rigorosa assepsia dos cateteres

25 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Diuréticos Mehta et al : JAMA 2002; 288: : Diurético em pacientes com IRA piora prognóstico. Mehta et al : JAMA 2002; 288: : Diurético em pacientes com IRA piora prognóstico. Cantarovich et al :Am J kidney Dis 2004; 44:402-9: não há benefício de diurético na IRA instalada com relação a necessidade de HD ou mortalidade. Cantarovich et al :Am J kidney Dis 2004; 44:402-9: não há benefício de diurético na IRA instalada com relação a necessidade de HD ou mortalidade. Uchino et al : Crit Care Med 2004; 32: : uso de diurético não implicou em piora de prognóstico Uchino et al : Crit Care Med 2004; 32: : uso de diurético não implicou em piora de prognóstico

26 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Diuréticos Usar apenas em pacientes normo ou hipervolêmicos para avaliar resposta??? Porém não promove regressão do quadro: Nephrol Dial Transplant, Dec; 12(12): , 1997

27 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Terapia substitutiva Hemodiálise Hemodiálise Diálise peritoneal Diálise peritoneal

28 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Quando indicar HD Urgências dialíticas Hipervolemia refratária IRA + Sepse Anúria Uremia: Ureia > 200 Nunca retarde o tratamento Nunca retarde o tratamento!!!

29 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

30 Por que a IRA piora prognóstico? Depressão da imunidade. Depressão da imunidade. Inflamação sistêmica Inflamação sistêmica Hipercatabolismo com desnutrição Hipercatabolismo com desnutrição Aumenta tempo de ventilação mecânica Aumenta tempo de ventilação mecânica

31 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca

32 Cuidadados com o paciente em IRA dialítica Manter estabilidade hemodinâmica, usando a menor quantidade de DVA e pelo menor tempo possível Controle rigoroso do balanço hídrico e nitrogenado Manutenção do aporte calórico em razão do hipercatabolismo Atenção aos processos infecciosos Não expor o paciente a drogas nefrotóxicas Controle rigoroso dos distúrbios hidroeletrolíticos

33 ICP- Residência Cirurgia Cardíaca Conclusão Complicação grave Complicação grave Alta mortalidade hospitalar e a longo prazo Alta mortalidade hospitalar e a longo prazo Identificar-se os pacientes de maior risco Identificar-se os pacientes de maior risco Instituir medidas preventivas Instituir medidas preventivas Nunca retardar o tratamento dialítico Nunca retardar o tratamento dialítico


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