PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA

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1 PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA
CASO CLÍNICO: Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I PATOLOGIAS CIRÚRGICAS EM NEONATOLOGIA Apresentação: Marcelo Aron A. Freitas Orientadora: Dra. Macia Pimentel Internato em Pediatria 6º ano HRAS/HMIB/ESCS/SES/DF 2014 Coordenação: Márcia Pimentel de Castro Brasília, 12 de junho de 2014

2 Caso Clínico Identificação: Y.L.S.B, feminino, 3 dias de vida
HDA UCIN: RN do sexo feminino nascido no Hospital Regional de Planaltina (HRPl) às 16:57 do dia 13/03/14. Parto normal com LA meconial fluido, bolsa rota de 12 horas.Nasceu em boas condições, foi liberado para o Alcon onde permaneceu por 2 dias, neste período apresentou episódios de vômitos biliosos e de leite não digerido, foi realizado 2 x lavados gástricos, seguindo com a dieta com aceitação parcial em alguns horários e vômitos em outros. Há relato de evacuações. Curva glicêmica no limiar baixo. Trazido do Alcon por ter apresentado agora à noite, 1 episódio de vômito em grande quantidade.

3 Caso Clínico Dados da mãe e do parto: 31 a, G5P3A1 PN 6 consultas
TS mãe? Sorologias: HIV, HepB, HepC, VDRL, CMV negativos; Rub IgG+, IgM- BR: 12 horas LA meconial fluido Histórico de ITU em tratamento

4 Caso Clínico Dados do RN: Sexo feminino; Apgar 9 e 9;
Capurro: 35 semanas; P=2375g; E=46 cm; PC= 32cm;

5 Caso Clínico Exame físico:
Ativo, reativo, desidratado no limiar, pletórico, ictérico ZIII, aspecto desnutrido, perfusão lenta, FAN AR: MV+ S/RA ACV: RCR, 2T, S/S; ABD: Distendido, algo tenso, desenho de alças, RHA+, não palpo vísceras MM: S/ edemas

6 PERGUNTA-SE

7 Caso Clínico QUAIS AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS? Risco infeccioso
Vômitos a/e (semioclusão intestinal??) Policitemia (?) (bastante pletórico) Icterícia neonatal Quais exames vocês solicitariam neste caso? Como vocês conduziriam este caso?

8 Caso Clínico Evolução:
Paciente deixado em dieta zero, passado SOG com saída de 150ml de líquido esverdeado com leite não digerido; Iniciado: HV, Ampicilina + Gentamicina, Omeprazol e fototerapia;

9 Caso Clínico Evolução (1º DIH UCIN): Realizado exames laboratoriais:
Resultado Htc 65,3% Na 135 Hb 22,3 K 5,2 Leuco 5880 (33 seg, 60 linf, 1 mon, 6 eos) Cl 99 Plaqueta 191000 Ca 10,4 BT 15,8 Mg 2,19 BD 0,59 U 35 BI 15,2 Cr 1,3

10 Caso Clínico 2º DIH UCIN:
Realizado radiografia de abdome evidenciando “duas bolhas intestinais” (descrição em prontuário) Realizado ultrassom de abdome total: “Ausência de alterações detectáveis no presente estudo” Solicitado vaga em UTIN e parecer da cirurgia pediátrica;

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12 Caso Clínico Evolução:
Paciente encaminhada no 5º DIH (18/3) para UCIN HMIB. Avaliada pela CIPE que indicou abordagem cirúrgica da paciente;

13 RX HMIB

14 Caso Clínico CIPE “Paciente submetido à Laparotomia exploradora, sob anestesia geral, sem intercorrências. Ao inventário da cavidade, encontramos Atresia Intestinal do jejuno proximal Tipo I, com grande desproporção de calibre entre as alças proximal e distal. Realizada enterectomia do segmento atrésico incluindo porção dilatada disfuncionalizada e enteroanastomose término-terminal, com adequação do calibre das bordas. Sutura com pontos separados de PDS. Feito irrigação de todo o intestino com SF0.9% morno não sendo evidenciado outras áreas de atresia. Passado sonda enteral transanastomótica, fixada na marca nº40 e deixada sonda gástrica para drenagem e controle do débito. Não houve sangramento no intra- operatório e peça foi encaminhada para anatomia patológica.”

15 Caso Clínico Evolução:
Paciente encaminhada para UTIN após abordagem cirúrgica; Completou 7 dias de antibiótico com Ampicilina + Gentamicina; Ficou com uso de SOG e Sonda transanastomótica por 20 dias. Iniciado dieta por sonda 24h após abordagem cirúrgica, evoluindo com melhora da distensão abdominal e evacuações presentes;

16 Rx pós operatório

17 Caso Clínico Evolução:
Recebeu alta no 37º dia de via (25º DPO) em bom estado geral, anictérica, acianótica, eupneica, afebril, sem alterações do trato gastrointestinal;

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19 OBSTRUÇÃO INTESTINAL NEONATAL

20 Obstrução Intestinal Neonatal
Definição: Ausência de eliminação de mecônio, acompanhada de distensão abdominal progressiva e vômitos, ainda que 30% das obstruções intestinais apresentem eliminação meconial nos primeiros dias; Podem ser divididas em duas grandes causas: Mecânicas e Funcionais; Ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 24h nos RNT e 48h nos RNPT levanta a suspeita de obstrução intestinal;

21 Obstrução Intestinal Neonatal
Os principais tipos de obstrução intestinal observados no período neonatal são: Atresias digestivas (80%) Esôfago (40%) Ano-retal (40%) Delgado (20%) Duodeno (50%) Ileal (35%) Jejunal (15%) Megacólon congênito (10%) Malrotação intestinal (6%) Íleo Meconial (2%) Outras (2%)

22 Obstrução Intestinal Neonatal
Diagnóstico: Diagnóstico pré-natal: US materna a partir da 20ª semana de gestação; Associação entre história materna de polidrâmnio e obstrução instestinal; Vômito bilioso com ou sem distensão abdominal é o primeiro sinal de obstrução de delgado;

23 Obstrução Intestinal Neonatal
Diagnóstico: Sinais clínicos clássicos de obstrução intestinal em neonatos: falha na eliminação de mecônio ou eliminação de mecônio anormal (acinzentado), distensão abdominal progressiva, recusa alimentar e vômitos biliosos; O diagnóstico radiológico pode ser feito através de radiografia de abdome em pé e deitado (gás no estômago);

24 Obstrução Intestinal Neonatal
Condutas no pré-operatório: Passar SOG e repor débitos; Compensar desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido-básico; Antibiótico profilático;

25 Obstrução Intestinal Neonatal
Tratamento: O tratamento é cirúrgico. Analisar as condições clínicas para indicar cirurgia o quanto antes; Sempre que possível: anastomose término terminal. Exº: anastomose duodeno-duodenal (“diamond shaped”); Sonda transanastomótica (possibilita a alimentação precoce)

26 Obstrução Intestinal Neonatal
Condutas no pós-operatório: Dieta zero por 7 a 10 dias. Caso tenha sido deixada sonda transanastomótica a dieta pode ser feita assim que houver bom peristaltismo; Inicialmente o uso de pró-cinéticos pode ajudar; Manter cabeceira elevada;

27 OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS MECÂNICAS

28 Atresia Intestinal Causa mais comum de obstrução intestinal congênita;
Corresponde a 1/3 de todas as causas de obstrução intestinal no recém-nascido; Tem prevalência de um caso para cada nascidos vivos; História pré-natal de polihidrâmnio auxilia no diagnóstico;

29 Atresia Intestinal Aspiração gástrica realizada no nascimento, com mais de 20ml de secreção gástrica e, principalmente biliosa, sugerem obstrução intestinal; Distensão abdominal global está presente em 80% dos neonatos com obstrução distal ao jejuno; Falha na passagem do mecônio é indicativo e obstrução intestinal;

30 Atresia Intestinal Diagnóstico:
A radiografia simples de abdome, em pé e deitado, pode definir o diagnóstico; A presença de duas bolhas gasosas no hemi- abdome superior é indicativa de obstrução duodenal completa; poucas bolhas, de obstrução jejunal e, várias bolhas, obstrução ileal e de colo; Deve-se evitar a utilização de contraste baritado;

31 Atresia Intestinal

32 Atresia Intestinal Classificação:
Tipo I: Diafragma (Membrana intraluminar); Tipo II: Cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e proximal ligadas por um cordão); Tipo IIIa: Defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções separadas); Tipo IIIb: “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica; Tipo IV: Atresias intestinais múltiplas;

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34 Atresia Intestinal Tratamento:
O tratamento é cirúrgico,com reconstrução do trânsito intestinal, preferencialmente com ressecção da porção mais dilatada e anastomose término-terminal;

35 Rotação Intestinal Incompleta
Embriologia: Sexta semana – intestino cresce mais rápido que a cavidade abdominal – hérnia fisiológica dentro do cordão umbilical; O intestino roda 270º durante o retorno para a cavidade abdominal na décima semana;

36 Rotação Intestinal Incompleta
Quadro Clínico: Sintomas de obstrução intestinal; Podem ser precoces ou tardios; 50% apresentam sintomas no período neonatal; No caso de volvo os sintomas aparecem subitamente e com rápida deterioração do quadro clínico;

37 Rotação Intestinal Incompleta
Diagnóstico: O diagnóstico deve ser feito com auxílio de exames radiológicos; Poderá ser pedido trânsito intestinal e/ou clister opaco; Poderá ser observado mau posicionamento do duodeno, do cólon ou imagem de espiral no caso dos volvos;

38 Rotação Intestinal Incompleta

39 Rotação Intestinal Incompleta
Tratamento Cirúrgico: A cirurgia vai depender do tipo de malrotação e do aspecto das alças intestinais; No caso de brida de Ladd, só a secção da brida é necessária, outros casos podem requerer anastomoses ou confecção de ostomias;

40 Anomalia Anorretal Definição:
Abertura anal localizada fora do complexo esfincteriano ou oclusão anal no períneo;

41 Anomalia Anorretal Classificação:
A) Anomalia anorretal no sexo feminino: A mais comum é a fístula vestibular. A segunda e mais simples é a fístula perineal; A terceira e mais complexa é a cloaca. É uma malformação na qual o reto, a vagina e o trato urinário unem-se e terminal num único canal comum;

42 Anomalia Anorretal Classificação:
B) Anomalia anorretal no sexo masculino: O defeito mais comum é a fístula reto- uretral; O segundo é a fístula reto-perineal; As fístulas retovesicais representam apenas 10% das anomalias;

43 Anomalia Anorretal

44 Anomalia Anorretal Diagnóstico clínico:
É facilmente realizado pelo exame físico adequado; Fístulas perineais podem ser muito pequenas e a visualização da saída de mecônio só deve ser esperada após 24h de vida;

45 Anomalia Anorretal Diagnóstico radiológico:
Solicitar radiografia após 24h (decúbito ventral com raios horizontais) para tentar verificar a altura do côto retal; Solicitar radiografias de coluna lombro-sacra;

46 Anomalia Anorretal Tratamento: O tratamento é cirúrgico.
Na maioria dos casos é realizada primeiramente uma colostomia em dupla boca (após o nascimento). Depois de 3 a 6 meses é feita um nova abordagem para fechamento da colostomia;

47 OBSTRUÇÃO INTESTINAL POR CAUSAS FUNCIONAIS

48 Íleo Meconial Etiologia:
A maioria dos pacientes com íleo meconial apresenta fibrose cística; Quadro Clínico: Distensão abdominal; Vômitos biliosos; Ausência ou retardo na evacuação; Abdome tenso e eritema indicam presença de complicações

49 Íleo Meconial Diagnóstico Radiológico: Distensão de alças intestinais;
Nível líquido só no estômago; Imagem de mecônio misturado com ar, simulando “vidro moído” – sinal de Neuhauser; O clister opaco – revela um microcolon;

50 Íleo Meconial Tratamento:
Nos casos não complicados o tratamento pode ser feito apenas com a irrigação do cólon; Nos casos complicados pode ser necessário cirurgia com irrigação, ressecção, anastomoses ou derivações;

51 Megacólon congênito Doença de Hirschsprung
Etiologia: Defeito na inervação entérica distal, caracterizada pela ausência de células ganglionares nas camadas submucosa e muscular e aumento das fibras neurais colinérgicas; Mais freqüentemente o retossigmóide está envolvido;

52 Megacólon congênito Doença de Hirschsprung
Diagnóstico clínico: Retardo de eliminação de mecônio por mais de 48 horas após o nascimento; Obstrução intestinal distal; O toque retal, feito com a introdução de uma sonda número 10 ou 12, revela saída explosiva de gases e fezes;

53 Megacólon congênito Doença de Hirschsprung
Diagnóstico radiológico: A radiografia simples de abdome evidencia distensão de alças com ausência de ar nos segmentos distais, na maioria dos casos. O enema baritado, obrigatoriamente realizado sem preparo de colo, e com as radiografias tardias de 24, 48, 72 e até 96 horas, classicamente revela imagem de “cone de transição”, geralmente ao nível do retossigmóide, que separa o segmento espástico de intestino agangliônico da zona dilatada a montante;

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55 Megacólon congênito Doença de Hirschsprung
Tratamento cirúrgico: A cirurgia, para remoção do segmento intestinal agangliônico, é necessária. Na maioria dos neonatos, realiza-se colostomia no segmento normal para descompressão, seguida da cirurgia definitiva em três a nove meses. Mais recentemente, tem sido realizado abaixamento do colon via endoanal como procedimento primário no período neonatal.

56 Síndrome da rolha meconial
Patologia benigna; Causa frequente de obstrução funcional distal no recém- nascido; É forma transitória de obstrução retal causada por mecônio espesso; Incide em 1 a cada neonatos; Etiologia desconhecida;

57 Síndrome da rolha meconial
Em alguns a estimulação retal digital ou enema podem estimular a saída do mecônio; Estes neonatos devem ser acompanhados periodicamente;

58 Síndrome do Colo Esquerdo
Entidade pouco conhecida na sua patogênese; Considerada diagnóstico diferencial das causas de obstrução intestinal funcional; Ocorre habitualmente em filhos de mães diabéticas;

59 Síndrome do Colo Esquerdo
Apresenta os sinais característicos de obstrução intestinal distal; O enema opaco mostra zona de transição ao nível do ângulo esplênico ou colo esquerdo proximal, compatível com a doença de Hirschsprung; Deve-se proceder a biópsia retal de sucção para confirmação diagnóstica; Nas complicações como perfuração de colo, faz- se necessário a realização de colostomia;

60 Referências Projeto Diretrizes: Obstrução intestinal Neonatal: Diagnóstico e tratamento. Associação Brasileira de Pediatria, 2005; 2. Siqueira WM et al.[PDF]DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG : RELATO DE CASO¹ 3. Moura JMM. Obstrução intestinal. In. Margotto PR. Assistência ao recém-nascido de risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pgs

61 Obstruções intestinais Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, Editado por Paulo R. Margotto,ESCS,Brasília, 3ª Edição, 2013, pgs Obstruções intestinais Autor(es): Jaisa Maria Magalhães de Moura

62 Obstruções de jejuno e íleo
2.1 - Diagnóstico pré-natal: Alças intestinais dilatadas (múltiplas bolhas) Poliidrâmnio 2.2) - Anomalias associadas: Ao contrário das obstruções duodenais, as obstruções de delgado têm pouca incidência de malformações associadas (< 10% dos casos). 2.3 – Diagnóstico pós-natal: Vômitos biliosos ou fecalóides Distensão abdominal tanto maior quanto mais baixa for a obstrução. Ausência de gás no reto Retardo ou não eliminação de mecônio

63 Diagnóstico radiológico:
Alças intestinais dilatadas, ausência de gás no reto. Quanto mais distal for a obstrução maior a distensão das alças intestinais 2.3 – Classificação das atresias de jejuno e íleo Tipo I - diafragma (membrana intra-luminar) Tipo II - cordão fibroso (atresia intestinal com porções distal e proximal ligadas por um cordão) Tipo IIIa - defeito no meso (atresia intestinal com as duas porções separadas) (Tipo IIIb - “Apple piel (casca de maçã) ou Christmas Tree (pinheiro de natal)”: é o tipo de atresia intestinal mais grave, atresia proximal com restante do intestino com rotação em torno da mesentérica). Tipo IV - atresias intestinais múltiplas

64 2.4 – Tratamento cirúrgico:
Antibioticoprofilaxia Sempre que possível - anastomose primária termino terminal ( com ou sem remodelagem da alça proximal dilatada) Quando não é possível fazer a anastomose – jejunostomia ou ileostomia 2.5 – Conduta pós-operatório: Retardo no esvaziamento gástrico é esperado, principalmente nos casos em que existe a dilatação do estômago e duodeno, considerar também a desproporção entre as alças anastomosadas. Dieta zero por 5 a 10 dias Cabeceira elevada Pró-cinéticos Estímulo retal (quando necessário)

65 Métodos de imagem Usar método correto
Atresia do trato gastrointestinal: avaliação por métodos de imagem Autor(es): Sizenildo da Silva Figueirêdo, Luiza Helena Vilela Ribeiro, Bruno Barcelos da Nóbrega et al. Apresentação: Ellen de Souza Siqueira       Métodos de imagem Usar método correto Radiografia (RX) é o mais valioso para determinar se há obstrução e frequentemente possibilita diagnóstico

66 Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica
Abdome agudo Manejo da obstrução intestinal Autor(es): Maurícia Cammarota       ATRESIAS INTESTINAIS Tratamento: Indicação cirúrgica imediata após estabilização clínica Ideal: anastomose primária