OTITES 1. Otite Externa 2. Otite Média

Apresentação em tema: "OTITES 1. Otite Externa 2. Otite Média"— Transcrição da apresentação:

1 OTITES 1. Otite Externa 2. Otite Média
Prof. Dr. Lucio A. Castagno Otorrinolaringologia

2 OTITE MÉDIA Otite média é a causa mais freqüente de consultas em crianças, com 1/3 das consultas por enfermidade (EUA). 25% das prescrições de antibióticos orais. Timpanocentese+TV e Adenoamigdalectomia são as cirurgias mais comuns. Timpanocentese com inserção de tubos de ventilação e adenoamigdalectomia são os procedimentos cirúrgicos mais comuns em crianças, e frequentemente relacionados a otite média recorrente.

3 Patogênia da otite média
Causa multifatorial. Sucessão de eventos. Fatores contribuites: disfunção da tuba auditiva, infecção viral/bacteriana do ouvido médio, inflamação nasal (IVARS, rinite alérgica, ou química). Maior incidência em meses frios, menores de 2 anos, meninos, e baixo nível sócio-econômico.

4 OM: EPIDEMIOLOGY Peak incidence in the first two years of life (esp months) Boys more affected girls 50% of children 1 yr of age will have at least 1 episode. 1/3 of children will have 3 or more infections by age 3 90% of children will have at least one infection by age 6. Occurs more frequently in the winter months

5 OM: RISK FACTORS Upper Respiratory Infections Allergies
Craniofacial abnormalities (cleft palate) Down’s Syndrome Passive smoking

6 OM: Classificação Otite média aguda (OMA) Otomastoitite
Otite média secretora (OMS) Otite média crônica (OMC) OMC Colesteatomatosa

7 OMA OMS COLESTEATOMA OMC Disfunção da Tubotimpanite tuba auditiva
viral/bacteriana Inflamação do ouvido médio OMA OMS Retração timpânica Otorréia Atelectasia A fisiopatologia da OM envolve diversas possíveis seqüências de eventos: Uma infecção viral ou bacteriana no rinofaringe leva a secreção ascender na tuba auditiva, inflamando a mucosa do ouvido médio, causando otalgia e hipoacusia, e otite média aguda (OMA); se não houver dor, teremos apenas secreção no ouvido médio com hipoacusia, é uma otite média secretora (OMS). Na evolução uma OMA pode tornar-se um OMS ou vice-versa. Uma obstrução crônica no rinofaringe (p.ex. hipertrofia de adenóides) causa bloqueio da tuba auditiva, retração da membrana timpânica e acumulo de fluido dentro do ouvido médio (OMS); em alguns casos a retração timpânica extrema causa atelectasia (timpano gruda na parede medial do ouvido médio e a cadeia ossicular na vibra mais); a retração timpânica também possibilita que a pele do conduto auditivo cresça invadindo o ouvido médio o que causará a formação de um colesteatoma e destruição ossicular. Um trauma com perfuração timpânica não tratada poderá evoluir para uma otite média crônica (OMC) ou mesmo um colesteatoma. COLESTEATOMA OMC Perfuração timpânica

8 OM: Complicações Intracraniais Meningite Abcesso intracerebral
Trombose do seio venoso lateral Extracraniais Mastoidite Paralisia do nervo facial Labirintite Hipoacusia sensorineural As OM podem complicar, o que hoje em dia não é freqüente com o advento dos antibióticos e pronto acesso aos serviços médicos. No início do século XX, quase 20% da otites evoluiam para complicações intracraneanas, o que é atualmente muito raro (porém existe!). Otites médias agudas recorrentes (OMAR) podem levar a passagem de toxinas pela janela oval, causando uma labirintite serosa e hipoacusia sensorial em altas freqüências; crianças com OMAR devem ser avaliadas com audiometria tonal.

9 OM: Sequelas “Glue ear” Perfuração timpânica Adessões Timpanosclerose
Destruição ossicular As OM podem deixar seqüelas permanentes que requeiram tratamento cirúrgico.

10 2a.Otite Média Aguda (OMA)
Muito comum em crianças Pus na orelha média Bactérias da tuba auditiva e rinofaringe DOR, FEBRE, e HIPOACUSIA Pode perfurar o tímpano, drenando secreções (OMA supurada) Quase todas as crianças apresentam algum episódio de OMA, principalmente antes dos 2 anos. A tuba auditiva mais horizontalizada, curta e aberta na criança permite a passagem de secreções do rinofaringe para o ouvido médio; familiares fumantes e de uso mamadeira ou amamentação com a criança deitada favorecem ainda mais o surgimento de OMA. Hiperemia timpânica severa

11 Otite Média Aguda (OMA)
Na otoscopia há hiperemia timpânica severa (compare com a transparência do tímpano normal). Lembrar que ao examinar crianças chorando, o choro aumenta a vascularização e vermelhidão no tímpano (mesmo normal). MT normal Hiperemia timpânica severa

12 Otite média aguda Streptococcus Pneumoniae 20-40% Hem.Influenza 15-30%
Moraxella catarralis 15-20% As principais bactérias causadoras de otite média aguda (e também de sinusite aguda!) são o trio acima; que podem secretar beta-lactamase inativando a penicilina (que é o antibiótico de primeira escolha). (Vírus 20%) B-lactamase 20% % %

13 OMA: Tratamento Medicamentoso Analgesia e antibióticos Cirúrgico
Paracetamol Amoxicilina -> Amox+clavulanato Cirúrgico Drenagem (miringotomia): imunodeficientes ou menores de 2 anos O tratamento requer uso de antibiótico oral e analgesia adequada. Casos pouco freqüentes que não respondem a medicação (crianças menores de 2 anos ou imunodeficientes) podem necessitar drenagem cirúrgica.

14 Otite Média Aguda Prescrição inicial
Amoxicilina (Novocilin) 875mg bid 10-14d (Amox+clavulanato ou ciprofloxacino) Nimesulida (Nisulid) 100 mg bid 10d Paracetamol (Tylenol) 750 mg q6h prn Aqui uma sugestão de tratamento para o adulto. Penicilina (amoxicilina) é primeira escolha em pacientes virgens de tratamentos recentes; naqueles com OMA de repetição ou com má evolução, presume-se a produção de beta-lactamase e a opção é amoxicilina + clavulanato ou quinolona, p.ex.: # Amoxicilina + Clavulanato (NOVAMOX 2X 875mg) 1 c bid d # Ciprofloxacino 500mg (QUINOFLOX 500mg) 1 c bid 10d (não usar em menores de 16 anos) O antinflamatório ou paracetamol+codeina auxilia na analgesia se houver dor severa. O tratamento da OMA também pode ser usado na sinusite aguda, pois a fisiopatologia e bacterias são muito semelhantes! Sugestão Sinusite aguda bacteriana)

15 INDICATIONS FOR TYMPANOCENTESIS
Toxic appearing child Failed treatment regimen with antibiotics Suppurative complications Immunosuppressed pt. Newborn infant in which the usual pathogens may not be the case.

16 OMA Supurada Pus na orelha média causa hiperemia e abaulamento do timpano com otalgia severa. A pressão rompe a membrana timpânica drenando secreção pelo conduto auditivo (cessa a dor).

17 OMA: Otomastoidite aguda
Extensão da otite para as células aéreas da mastóide; agravamento da OM com riscos as estruturas adjacentes Decorre de OMA não tratada ou associada a colesteatoma A mastoidite é uma complicação da OMA em que há extensão e acúmulo de secreção também dentro das células da mastóide. Pode causar dor retroauricular severa, com hiperemia e entumescimento da região.

18 Mastoidite: sinais Prostação Hipoacusia OMA
Entumescimento doloroso na mastóide (“abcesso retroauricular”)

19 Mastoidite: Tratamento
Urgência Hospitalização ? Antibióticos IV (ceftriaxona) Mastoidectomia cirúrgica (quando refratária a medicação) O tratamento é semelhante ao da OMA, mas com antibioticoterapia parenteral, possivelmente hospitalização, e em alguns casos até mesmo mastoidectomia cirúrgica (para drenar a infecção abcedada na mastóide).

20 2b. Otite Média Secretora (OMS)
OMS = “Glue ear”, OM com efusão, ou OM serosa Martelo A otite média secretora é uma complicação comum de gripes, em que há acúmulo de secreção não purulenta dentro do ouvido médio; sem otalgia, mas com hipoacusia e ecofonia (o paciente fala e sente a voz ecoar dentro do seu ouvido). Na otoscopia podem ser identificadas bolhas de ar com ausência do triângulo luminoso. MT normal Bolhas de ar e secreção Ausência de triângulo luminoso

21 Otite Média Secretora (OMS)
Causada por disfunção da Tuba Auditiva. Acúmulo de secreção no ouvido médio. Sem DOR, sem FEBRE, sem PROSTAÇÃO. Com HIPOACUSIA.

22 OM Secretora ”Silenciosa”; hipoacusia Autolimitada
30-51% com culturas positivas: Hemophillus influenza 14-25% Moraxella catarrhalis 8-16% Streptococcus pneumoniae 7-13% Em geral a OMS pode ser autolimitada. Ainda assim, em quase 50% dos casos pesquisados foi possível encontrar bactérias (o mesmo trio das OMA e sinusites agudas).

23 OMS: Tratamento Clínico Resolução espontânea Medicação Cirúrgico
Timpanotomia e tubos de ventilação; adenoidectomia? O tratamento clínico pode incluir desde aguardar resolução espontânea até a medicação usada para OMA. Nos casos refratários, em que os sintomas permaneçam após 60 dias, é indicado a drenagem com microcirurgia.

24 OM Secretora: Trat.clínico
Amoxicilina 875mg q12h 10 d Prednisona 20 mg qD d (c/redução gradual) Corticóide spray nasal (budesonide q12h 3s) Reavaliar resultado em 3 semanas com: otoscopia, audiometria e impedanciometria

25 Audiometria normal

26 Hipoacusia condutiva (CA<CO)

27 OMS: Miringotomia e tubos de ventilação
Na miringotomia é feita uma incisão sob microscopia (e anestesia geral na criança), aspirado a secreção e – se espessa – colocado um tubo de ventilação na membrana timpânica. Esse tubo de ventilação é expelido pelo tímpano entre 3-12 meses após, mas nesse período não pode molhar o ouvido.

28 Tubos de ventilação Complicações
Timpanosclerose (48%) Otorréia (12-40%) Atrofia/retração timpânica (28%) Perfuração timpânica persistente Granuloma A inserção do tubo de ventilação é um procedimento cirúrgico simples, mas não isento de complicações. Sederberg-Olsen et al. 1989

29 Seqüelas dos TV Perfuração Timpanosclerose Retração Granuloma
Algumas das seqüelas dos tubos de ventilação. Retração Granuloma

30 2c. Otite Média Crônica (OMC)
Perfuração da MT Ativa (com otorréia) ou inativa Perfuração central é “segura” Perfuração marginal  colesteatoma OMA não tratadas ou recorrentes podem levar a sequelas, com perfuração timpânica, e episódios múltiplos de OM com otorréia e hipoacusia persistente. Nesses casos, tem-se uma otite média crônica (OMC), que pode ser ativa (com otorréia) ou inativa (sem otorréia). As perfurações timpânicas marginais são mais perigosas e podem levar a formações de colesteatoma.

31 Otite Média Crônica (OMC)
PERFURAÇÃO MARGINAL PERFURAÇÃO CENTRAL Perfuração timpânica

32 OMC: Tratamento clínico
Ciprofloxacino 500 mg q12h 14 d (Proflox) Ciprofloxacino otológico 4 gts q8-12h d (Otociriax) Ceftriaxona 1g IM 3 dias ? (Ceftriax) Avaliar resultado com otoscopia, audiometria e tomografia computadorizada de ouvidos

33 2d. OMC Colesteatomatosa
Invasão da orelha média pela migração de epitélio escamoso queratizinado do conduto auditivo. Otorréia crônica recorrente Potencial para : destruir óssiculos exposição do nervo facial erosão do canal semicircular lateral meningite

34 OMC colesteatomatosa COLESTEATOMA resulta da invasão do epitélio do conduto auditivo para dentro do ouvido médio, através de uma perfuração marginal. É GRAVE E DESTRÓI AS ESTRUTURAS ÓSSEAS DO OUVIDO MÉDIO! COLESTEATOMA

35 Colesteatoma: Classificação
Congênito (raro) Adquirido primario (retração) secundário (implantação)

36 Fisiopatologia do colesteatoma adquirido primário
Disfunção da tuba auditiva Pressão negativa OM Retração da pars flaccida Retração enche-se de restos epiteliais Infecção Erosão óssea e extensão Fisiopatologia do colesteatoma adquirido primário

37 Colesteatoma Nessa otoscopia pode ser identificada uma perfuração postero-superior da membrana timpânica com erosão da parede e invasão do ático pelo colesteatoma. Embora não seja uma neoplasia o colesteatoma pode destruir as estruturas ósseas do ouvido, levando a grandes complicações; o tratamento é essencialmente cirúrgico.

38 Colesteatoma: CT-scan

39 Colesteatoma: Complicações
Mesmas da OMA e otomastoiditis Insidioso Erosão óssea lenta Paralisia facial D

40 Colesteatoma: Tratamento
Conservador – microsucção e limpezas Medicamentoso – Amox+clavulanato e ciprofloxacino otológico; ceftriaxona ? Cirúrgico – timpanomastoidectomia Microsucção, limpezas e gotas antibióticas são paliativos. O tratamento é essencialmente cirúrgico e pode necessitar procedimentos cirurgicos posteriores de revisão.

41 Timpanomastoidectomia
Aqui uma imagem da timpanomastoidectomia cirúrgica para remoção do colesteatoma.

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