A PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO NO CONTEXTO ESCOLAR Susana Aires Pereira Unidade de Neurociências da Infância e da Adolescência Serviço.

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1 A PERTURBAÇÃO DE HIPERATIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO NO CONTEXTO ESCOLAR
Susana Aires Pereira Unidade de Neurociências da Infância e da Adolescência Serviço de Pediatria, CHVNGaia/Espinho, EPE

2 Introdução Still- 1902, Lancet- primeira descrição clinica do síndrome: 43 crianças que apresentam conduta desafiante, comportamento agressivo, desinibição, dificuldades na atenção sustentada e comportamento opositivo…. Augusto Vidal Pereira º livro de psiquiatria infantil- cap VI “Estados patológicos da atenção por defeito”: “A debilidade da atenção tem uma forma bem determinada e muito frequente nas crianças” “Torna-se-lhe impossível manter a função da atenção durante uns instantes e parece que se fadiga, pelo que lhe é indispensável o borboleteio, já que variando constantemente o sujeito mitiga o cansaço” “A criança atordoada mostra-se inquieta, tem necessidade de falar, gesticula, expõe atropeladamente os seus pensamentos; o mais leve motivo interrompe a sua ideação; ás vezes contradiz-se e deixa-se arrastar pela viveza da sua imaginação; não espera para responder…” Recomendações terapêuticas para aumentar a capacidade de atenção…

3 Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA):
Introdução Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA): É o distúrbio neurocomportamental mais comum na infância Incidência de 4-12% % Os sintomas iniciam-se na infância e persistem na adolescência e > 50% mantêm-se na idade adulta

4 Introdução Caracteriza-se por 3 grupos fundamentais de sintomas:
Carácter crónico, intensidade e frequência elevada e referidos por diferentes avaliadores, provocando disfunção escolar, familiar e social Hiperatividade Impulsividade Inatenção

5 Interferência a vários níveis
Introdução Cognitivo Académico Emocional Interação social Comportamental Interferência a vários níveis Dificuldades escolares, dificuldades aprendizagem com mau aproveitamento escolar, relações intra familiares problematicas, mas relaçoes com os pares, baixa auto estima

6 Fisiopatologia Causa Genética
Concordância gémeos monozigóticos 92% vs dizigóticos 33% Anomalia ao nível dos recetores dopaminérgicos e serotoninérgicos Causa Ambiental Alimentação Défice de ferro e zinco Défice em ácidos gordos ómega 3 e 6 Fatores Pré-natais Exposição ao tabaco e álcool durante gestação, outros tóxicos Défice de iodo Fatores Perinatais Prematuridade Peso nascimento < 1500g Outros TCE na criança pequena Infeção grave do SNC

7 Fisiopatologia Fatores socio-ambienciais relacionados Prognóstico
Fatores de risco Nível social baixo Doença psiquiátrica nos pais (materna) Família com vínculos familiares débeis Falta de disciplina, falta de limites claros Ambiente familiar conflituoso Violência intra familiar Abandono escolar Baixa auto-estima Falta de projeto de vida Locus de controlo externo Fatores de proteção Facilidade para a comunicação familiar Autoestima adequada Projeto de vida elaborado Locus de controlo interno bem estabelecido Persistência no sistema educativo Potenciação da resiliência: autoconsciência, perseverança, estabelecimento de metas

8 Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items Não dá atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares ou outras atividades (por exemplo: não repara nos pormenores, o trabalho é impreciso). Dificuldade em manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas (por exemplo: tem dificuldade em permanecer atento em palestras, conversas ou a ler longos textos). Parece não ouvir quando lhe dirigem a palavra (por exemplo: a mente parece estar noutro lugar, mesmo na ausência de qualquer distração óbvia). Não segue instruções e não consegue terminar trabalhos escolares ou tarefas domésticas (por exemplo: começa as tarefas, mas rapidamente perde o foco, não consegue completar os trabalhos na escola ou as tarefas domésticas). Dificuldade para organizar tarefas e atividades (por exemplo: dificuldade em gerir as tarefas sequenciais; dificuldade em manter as coisas organizadas; faz má administração do tempo; tende a falhar o cumprimento de prazos).

9 Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
Sintomas de Inatenção – pelo menos 6 de 9 items Frequentemente evita, não gosta ou apresenta relutância em se envolver em tarefas que exijam esforço mental sustentado (por exemplo: trabalhos escolares ou trabalhos de casa; os adolescentes mais velhos e adultos, têm dificuldade na elaboração de relatórios e revisão de textos longos). Perde coisas necessárias para as tarefas e atividades (por exemplo: materiais escolares, lápis, livros, ferramentas, carteiras, chaves, documentos, óculos ou telemóveis). É facilmente distraído por estímulos externos (para adolescentes mais velhos e adultos, podem distrair-se com os próprios pensamentos). Esquece-se das atividades diárias (por exemplo: tarefas, recados; adolescentes e adultos mais velhos, esquecem-se de devolver chamadas, pagar contas, compromissos).

10 Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade – pelo menos 6 de 9 items Frequentemente agita as mãos ou os pés ou mexe-se na cadeira. Abandona a cadeira em situações em que deve permanecer sentado (por exemplo: deixa o seu lugar na sala de aula, escritório ou outro local de trabalho, ou em outras situações que necessitem de permanecer sentado) Corre ou trepa em situações em que é inapropriado. (Em adolescentes ou adultos, podem ser limitadas a estar inquieto). Incapaz de jogar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer. Muitas vezes é "on the go" ou age como se estivesse "a todo vapor“. Fala excessivamente. Sintomas de elevado grau que são inconsistentes com o desenvolvimento e que têm impacto direto nas atividade sócio-académicas

11 Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
Sintomas de Hiperatividade e Impulsividade – pelo menos 6 de 9 items Dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido concluídas (por exemplo, completa as frases das pessoas e salta entre conversas, não consegue esperar pela sua vez) Dificuldade em esperar pela sua vez (por exemplo, enquanto espera na fila). Interrompe ou mete-se com os outros (por exemplo, em conversas ou brincadeiras ou atividades; pode começar a brincar com as coisas dos outros sem pedir ou receber permissão; os adolescentes ou adultos podem sobrepor-se ao que os pares estão a fazer). Sintomas de elevado grau que são inconsistentes com o desenvolvimento e que têm impacto direto nas atividade sócio-académicas

12 Critérios Diagnósticos DSM-V (Maio 2013)
Critérios Adicionais Sintomas presentes há pelo menos 6 meses Sintomas presentes antes dos 12 anos Sintomas presentes em mais do que uma situação (casa e escola) Sintomas que interferem e reduzem a qualidade de funcionamento social, académico ou funcional Sintomas não ocorrem exclusivamente durante um surto de esquizofrenia ou outra doença psicótica e não se coadunam em nenhuma outra doença mental (perturbações do humor, de ansiedade, doença dissociativa ou da personalidade) Sintomas presentes antes dos 12 anos (DSM IV – antes dos 7 anos) Claramente mal adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento; sintomas que interferem e reduzem a qualidade de funcionamento social, académico ou funcional Não devido a patologia pervasiva do desenvolvimento ou primariamente consequência de outra perturbação mental; os sintomas não ocorrem exclusivamente durante um surto de esquizofrenia ou outra doença psicótica e não se coadunam em nenhuma outra doença mental (perturbações do humor, da ansiedade,doença dissociativa ou da personalidade)

13 Classificação (Maio 2013) PHDA Critérios DSM- V
Critérios de inatenção e hiperatividade nos últimos 6 meses PHDA Mista PHDA predominantemente inatenta critérios de inatenção presentes mas 3 ou mais sintomas de hiperatividade nos últimos 6 meses critérios de inatenção presentes e menos de 2 sintomas de hiperatividade nos últimos 6 meses. PHDA estritamente inatenta critérios de hiperatividade, sem critérios de inatenção PHDA predominantemente hiperativa PHDA Mista. Critérios de inatenção e hiperatividade nos últimos 6 meses. PHDA predominantemente inatenta. Critérios de inatenção presentes mas 3 ou mais sintomas de hiperatividade nos últimos 6 meses PHDA apenas inatenta. Critérios de inatenção presentes e menos de 2 sintomas de hiperatividade nos últimos 6 meses. PHDA predominantemente hiperativa. Critérios de hiperatividade. Sem critérios d einatenção

14 Clínica Variabilidade com o género: ++ Masculino (4-9:1)
Sexo feminino: + Subtipo Inatento (subdiagnóstico) Na adolescência a relação masculino: feminino é 1:1 Distúrbio não estático características variam de acordo com o período evolutivo da criança Mais de 70% persiste com sintomatologia na adolescência e > 50% na idade adulta

15 Diferente expressão segundo a idade
- Atenuação hiperactividade - Dif. aprendizagem - Dif. interação social - Baixa auto-estima - Perturb. comportamento - Predomínio da hiperactividade - Opositivos - Pert Lingg - Pert coordenação motora - Pert sono Escolar Pré-escolar Adolescência

16 Sinais e sintomas na adolescência
Clínica Sinais e sintomas na adolescência Sintomas Co morbilidades Apenas 4 de 9 sintomas de hiperatividade/inatenção Comprovar a existência de sintomas antes dos 12 anos Frequentemente o motivo de encaminhamento para a consulta são as co-morbilidades presença de comportamento delinquente abuso de substâncias frequência elevada de acidentes (domésticos, escolares, etc.) atividade sexual impulsiva e precoce comportamento desafiador

17 Sinais e sintomas no adulto
Clínica Sinais e sintomas no adulto Sintomas Co morbilidades Hiperatividade Diminui consideravelmente, mais movimentos das mãos e pés do que dificuldade em permanecer sentado Défice de atenção Acentuação do défice de atenção com maior repercussão académica/laboral Impulsividade Maior participação em atividades de risco Instabilidade / fracasso laboral Instabilidade/ fracasso nas relações afetivas Comportamentos aditivos (2x superior nos NÃO tratados com psicoestimulantes) Criminalidade mais elevada (SE Perturbação da conduta associada)

18 Diagnóstico Diferencial
Transtornos psiquiátricos Perturbação opositiva/desafiante Perturbação aprendizagem Perturbação afetiva (mania ou depressão) Outros (ansiedade, esquizofrenia) Défices sensoriais Auditivos Visuais Sono Perturbações do sono Efeitos 2º fármacos Anticonvulsivantes Anti-histamínicos Benzodiazepinas Betabloqueantes Teofilinas Fenobarbital Doenças neurológicas Epilepsias Perturbações do movimento Síndromes neurocutâneos Doenças neuromusculares Doenças neurodegenerativas Doenças metabólicas Patologias endócrinas Hipertiroidismo Hipotiroidismo Resistência á hormona tiroidea Síndromes genéticos X-frágil Klinefelter Turner Velo-cardio-facial Williams

19 Co- morbilidades Ocorrência concomitante de uma perturbação do desenvolvimento/comportamento Modifica expressão clinica da PHDA Modifica o prognóstico: aumentando a gravidade e impacto da PHDA e diminuindo a sua qualidade de vida Pode condicionar as estratégias terapêuticas Está presente em 2/3 dos indivíduos com PHDA É mais frequente no subtipo combinado É mais frequente nos rapazes É mais frequente nas formas não tratadas/tratadas tardiamente Identificação fundamental pois do seu dg e tratamento precoce vai depender a evolução e prognóstico!

20 Co- morbilidades PHDA e… Prevalência no não PHDA Prevalência em PHDA
Subtipo de PHDA P. Ansiedade 8% 25-40% indiferente S. Depressivo 5-10% 10-40% ? P. Abuso substancias 27% 52% PHDA+ P. Oposição/Conduta P. Oposição 35-60% Combinado/Impulsivo P. Conduta Em 2/3 dos PO PHDA+PO P. Aprendizagem … … … 5-15% 25-35% Inatento…combinado Identificação fundamental pois do seu dg e tratamento precoce vai depender a evolução e prognóstico!

21 Co- morbilidades PHDA e dificuldades de aprendizagem
80% dos casos de PHDA sem tratamento apresenta baixo rendimento académico 45% fará pelo menos um ano de retenção escolar Provas de QI: resultados inferiores não por “menos inteligentes” mas pela sua menor capacidade executiva Inatenção, impulsividade, fraca memória de trabalho, dificuldade de planificação, pobre controle das emoções, baixa tolerância à frustração Afeta de forma especial competências de leitura-escrita e cálculo DEA- dislexia, disgrafia e discalculia: 30-35% dos PHDA Exige: diagnóstico individualizado- tratamento individualizado Identificação fundamental pois do seu dg e tratamento precoce vai depender a evolução e prognóstico!

22 Diagnóstico Não se baseia num único teste ou exame Baseado em
História clinica: do nascimento ao momento atual… Exame físico e neurológico Escalas de avaliação do comportamento (questionários preenchidos pelos pais e professores, próprio)

23 Anamnese História da gravidez e parto Desenvolvimento psicomotor
Patologias médicas (epilepsia…) História familiar (PHDA, dificuldades de aprendizagem, comportamentos difíceis na infância, patologia cardíaca, perturbações psiquiátricas…) História medicamentosa Identificar comportamentos que sugiram co morbilidades Informações sobre o desempenho académico Idade de entrada para infantário e/ou escola Resultados académicos Apoio escolar/ Atividades Extraescolares Identificar fatores de risco (história social) Guidelines ADHD AAP 2011

24 Anamnese Caracterizar o problema atual
Local/atividades em se constata sintomatologia Desde que idade; com que frequência Identificação de Critérios DSM-V Avaliação relacionamento com pais, professores e colegas Avaliação e registo de atitudes dos pais para com a criança Guidelines ADHD AAP 2011

25 Exame físico e Neurológico
Peso, altura, PC, TA, FC Pesquisa de dismorfias Motricidade grosseira e fina Visão Audição Guidelines ADHD AAP 2011

26 Exames Auxiliares de Diagnóstico
Não existem exames médicos (EEG, Tac, RMn, análises…) para o diagnóstico de PHDA Guidelines ADHD AAP 2011 26 26

27 Questionários de avaliação do comportamento
São considerados como métodos de rastreio, apoiando o diagnóstico mas não o excluindo Vantagem de reavaliação clínica após início da intervenção terapêutica Aplicados a todos, na versão pais e professores Vanderbilt Leiter R Conners Rating Scales-Revised SDQ

28 Avaliação neuro-cognitiva
Avaliação cognitiva formal Escala de Inteligência Weschler para Crianças -3ª edição (WISC-III) Pode ser realizada após o diagnóstico e após a criança estar medicada no caso de dificuldades escolares persistentes Fazer medicação no dia de avaliação Avaliação de dificuldades de aprendizagem co-mórbidas Dislexia/Disgrafia Discalculia Wisc III – é aferida a pop portuguesa

29 Abordagem terapêutica
Objetivos do tratamento Melhorar relação com os pais, professores, irmãos e pares Melhorar o desempenho académico Melhorar o cumprimento de regras Criar e manter uma estrutura adequada às características da criança Evitar a confrontação e reduzir o stress Melhorar a autoestima

30 Abordagem terapêutica
Intervenção comportamental Intervenção farmacológica

31 Abordagem terapêutica
Idade pré-escolar (4-5 anos) Terapia comportamental para pais e professores - 1ª linha Terapia farmacológica - iniciar quando a intervenção comportamental não resulta ou quando causa grande distúrbio na função da criança (Ex: Expulsão do infantário, risco para o próprio, para os pares ou para os cuidadores, atraso do desenvolvimento psicomotor) Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011 Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011

32 Abordagem terapêutica
Idade escolar (6 -11 anos) Tratamento farmacológico – 1ª linha Combinar com terapia comportamental - mais dirigida às comorbilidades Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011 Nível de evidência B, Guidelines ADHD AAP 2011

33 Abordagem terapêutica
Idade adolescência (12-18 anos) Tratamento farmacológico – 1ª linha Combinar com terapia comportamental - mais dirigida às comorbilidades Nível de evidência A, Guidelines ADHD AAP 2011 Nível de evidência C, Guidelines ADHD AAP 2011

34 Intervenção farmacológica
Objetivos Melhorar resultados académicos Aumentar a autonomia na escola e na vida diária Melhorar os relacionamentos sociais Diminuir a frequência dos comportamentos disruptivos e de risco Melhorar auto controlo

35 Intervenção farmacológica
Critérios para iniciar tratamento farmacológico Avaliação diagnóstica completa compatível com PHDA Idade > 6 anos… < 6 anos? Acordo dos pais Colaboração da escola Ausência de sensibilidade prévia ao tratamento Frequência cardíaca e pressão arterial normais Sem convulsões ou epilepsia não controlada medicamente Uptodate 2013

36 Intervenção farmacológica
Iniciar tratamento com Metilfenidato Psicoestimulante Simpaticomimético que atua corrigindo alterações bioquímicas que interagem com a atenção e controlo do impulso Aumenta a concentração extracelular de dopamina e noradrenalina no cérebro Terapêutica de 1ª linha Uso em > 6 anos de idade Fármaco muito seguro: não estabelece qualquer habituação, dependência ou tolerância Podem ser utilizados de forma descontinuada, com interrupções aos fins-de-semana, feriados e férias Guidelines ADHD AAP 2011

37 Intervenção farmacológica
Bloqueio da recaptação pré-sináptica da NA e DA.

38 Intervenção cognitivo-comportamental
Intervenção cognitiva: informação pais, professores, próprio: O que é a PHDA Quais as suas causas e a sua evolução (perturbação crónica) Desmistificar preconceitos Não é um problema de má-educação, preguiça ou desinteresse Não resulta de um passado “traumatizante” Pode conseguir ter bons resultados escolares e ter PHDA A intervenção cognitiva consiste em explicar aos pais, professores e pp criança qual é a origem do problema, quais as suas manifestações, as dificuldades que pode trazer, com a base de que, só pelo facto de terem esse conhecimento todos passam a compreender melhor a situação e a lidar melhor com ela (por exemplo: os pais começam a perceber que algumas atitudes dos filhos não são propositadas e feitas intencionalmente para os irritar e isso faz com que tenham uma atitude menos negativa (ex. berros, castigos, insultos) relativamente a elas. Consequentemente, as crianças, terão menos tendência a adoptar atitudes verdadeiramente desafiantes, como resposta. Este efeito produz-se apenas pelo conhecimento mais aprofundado acerca da patologia. A intervenção comportamental já se baseia na aprendizagem e treino de estratégias concretas para manter a disciplina, auto-estima, promover o sucesso escolar, promover competências sociais, etc, consoante as dificuldades específicas de cada criança.

39 Intervenção comportamental
Modificações no ambiente físico e social desenhadas para alterar comportamentos usando recompensas ou consequências não punitivas Reforço positivo Time out Retirar recompensas ou privilégios quando ocorrem problemas do comportamento. Programas de desenvolvimento de competências parentais (Ex: “Anos incríveis”) Guidelines ADHD AAP 2011

40 Na escola… há problemas?
Sobretudo quando: As tarefas são difíceis e monótonas Se exige um tempo de trabalho prolongado Há muito fatores de distração na sala de aula Não há uma boa relação criança-professor(a): Relação conflituosa / de oposição / desafiante Recusa da escola A criança sente que tem dificuldades e é apontado pelos outros / professor A criança não percebe exatamente o que se espera dele Sente que só lhe recordam os seus erros e que não é aceite como é Sente que não é respeitado (é ameaçado ou humilhado) A criança é excessivamente castigada

41 A Intervenção na escola
1º objectivo O professor !! O primeiro aliado da criança e da família Compreensão objectiva das dificuldades da criança Interesse em promover a sua aprendizagem, sucesso, bem estar e auto-estima Interesse em colaborar com os pais na tarefa educativa: comunicação – objectivos comuns – trabalho em equipa Facilitar que os pais exponham sem receio o dg da criança Expor aos pais as preocupações da escola em relação à cr Colaborar no processo de avaliação Dar feedback da evolução da criança Não culpar os pais das dificuldades da criança- propor objetivos

42 A Intervenção na escola
PROMOVER A AUTOESTIMA Dar oportunidades de mostrar o desempenho nas áreas fortes da criança Evitar pedir à criança para executar publicamente uma tarefa em que provavelmente não será bem sucedido Reforçar comportamentos e desempenhos adequados, em público e privado Elogiar sem ironia! (ex: Estás a ver como quando queres até consegues!”) Evitar a ridicularização e acusações (ex: “és um palhaço!”) Estabelecer prioridades de comportamentos a modificar: os intoleráveis - os negociáveis - os que são para ignorar Reprovar o comportamento - não a criança Sistema de pontos para deveres e recompensas Evitar: Castigos que prejudicam ainda mais a criança como “não ir ao recreio” Castigar com o trabalho Guidelines ADHD AAP 2011

43 A Intervenção na escola
MODIFICAÇÕES AMBIENTAIS Aulas preferencialmente de manhã, em turma reduzida Sentar a criança distante de portas e janelas e perto do professor Reduzir os estímulos que levem à distração (ex. retirar objetos em excesso de cima da mesa de trabalho) PROMOVER A CAPACIDADE DE ORGANIZAÇÃO Rotinas diárias, previsíveis Criar noção de tempo (ex. ampulhetas, cronómetros) Supervisionar e colaborar na organização do trabalho, do material e tempo destinado a cada atividade Agenda de trabalhos de casa (listagem de deveres, data de entrega e material necessário) Lembrar a criança de conferi-la no final de cada dia NUNCA: usar a agenda como canal de “queixas” da escola para casa… Guidelines ADHD AAP 2011

44 A Intervenção na escola
PROMOVER A CAPACIDADE DE SEGUIR INSTRUÇÕES Instruções verbais curtas e claras Para tarefas de mais complexas, dividir as instruções em pequenas etapas e fornecer instruções escritas Repetir sempre que necessário PROMOVER A ATENÇÃO E CONTROLO DOS IMPULSOS Alternar atividades (leituras em voz alta, dramatizações, montagens multimédia) Proporcionar tempos para movimentação dentro da sala de aula (apagar o quadro, distribuir fichas, arrumar material) e intervalos entre as atividades Lembrar a criança de pensar antes de responder ou de executar qualquer tarefa Lembra-la sempre de verificar os trabalhos antes de os entregar Guidelines ADHD AAP 2011

45 A Intervenção na escola
PROMOVER A DISCIPLINA Falar de forma tranquila e firme – disciplina calma Definir regras claras e breves (positivas, concretas) acerca do funcionamento da classe Ex: “dentro da sala não se corre!”-- “andamos devagar dentro da sala” Ex: “não grites” “vamos falar baixinho” EX.:” não te portes mal”- “ajuda-me a apagar o quadro” Usar a proximidade física para controlar a disciplina, circulando frequentemente pela sala Usar o contacto ocular e um toque no ombro ou na carteira, se necessário Utilizar cartazes ou outros estímulos visuais para relembrar as regras, sem estar constantemente a referi-lo verbalmente Guidelines ADHD AAP 2011

46 Nas dificuldades de aprendizagem
Dificuldades leitura/escrita: Pode ser mais eficaz: Permitir usar um cartão “sinalizador” (evitar perder-se nas linhas) Ensinar a rever e autocorrigir palavras com erros, mais do que repetir “infinitas vezes” Premiar palavras escritas corretamente e caligrafia bonita

47 Nas dificuldades de aprendizagem
Na matemática Dificuldade na interpretação dos enunciados Exercícios para identificação da operação (sem resolução completa do problema) Sublinhar ou rodear as palavras chave Sublinhar os dados Rodear a palavra que identifica a operação Dificuldades no cálculo Treino de cálculo mental (3+1; 5-2) Representação mental dos números (ex: visualizar pauzinhos com os olhos fechados) Confusão com os sinais das operações Cada sinal tem a sua cor… x :

48 Nas dificuldades de aprendizagem
Dificuldades na realização dos problemas Paro “deixo o lápis sobre a mesa; ainda não preciso dele” Olho “leio o problema / ficha com atenção” Decido “sublinho os dados / palavras chave…para decidir o que tenho de fazer – decidi!” Avanço “pego no lápis para fazer o que decidi” Revejo!!! “volto a fazer a operação mais devagar… e pergunto- -me se o resultado tem sentido…” STOP

49 CASO 1 João, 10 anos, 5º ano, enviado à consulta por “ser muito hiperativo na escola e em casa; queixas da professora de que está sempre distraído e tem dificuldades de concentração” AP: 3º filho (fratria de 4) Crescimento e DPM- adequados AF: mãe 44 anos, surdez OE, 4ª classe; desempregada; Pai 44 anos, surdez após TCE, 6º ano, Picheleiro Irmã 19 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção irmão 15 anos- 2 reprovações; queixas de inatenção Irmão 4 anos- no JI Entrou no JI aos 3 meses; desde o 1º ano de vida com queixas de que era “inquieto” Preferia brincadeiras motoras; dificuldade em “estar na roda”, ouvir uma história, fazer trabalhos de “mesa”; Iniciou 1º ano com 6 anos, passou sempre com suficientes e bons; “É muito bem educado, não tem conflitos com os colegas” No 1º período do 5º ano tirou 6 negativas; tem apoio a todas as disciplinas; sentado na 1º fila; futebol. Recados constantes na caderneta: não faz os TPC, não para quieto no lugar; na lua; Em casa não consegue estudar nem fazer os TPC sozinho

50 CASO 1 DSM-IV: cumpre 6 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade
Q. Vanderbilt- Pais: 6 critérios de inatenção e 5 de hiperatividade Prof: 8 critérios de inatenção e 8 de hiperatividade PHDA SUBTIPO COMBINADO Inicia metilfenidato (1mg/Kg/d) Reavaliação 1 mês depois: “ Anda mais calmo” “Já pega nos livros e estuda” “Já não traz recados na caderneta” “Livros mais organizados” Sem efeitos secundários indesejáveis Subiu as notas a todas as disciplinas- transita com 2 neg.

51 CASO 2 Pedro, 8 anos e 8 meses, a repetir o 2º ano, enviado à consulta por “suspeita de PHDA” AP: 3º filho (fratria de 3) Crescimento e DPM- adequados Rinite e asma alérgicas AF: Mãe 41 anos, doméstica, 6º ano; patologia cardíaca; Pai 44 anos, diabetes tipo II, 4º ano, carpinteiro Irmão 23 anos- 9º ano Irmã16- 10º ano- aproveitamento “razoável” Entrou no JI 3 anos; “sempre muito agitado; caía muito; queria fazer tudo ao mesmo tempo” “Preferia actividades motoras; destruía mais do que brincava; dificuldade em partilhar; provocava os outros;” “Explosões de fúria”; “recusa-se a cumprir ordens” Iniciou 1º ano com 6 anos “Dificuldade em centrar a atenção para tarefas monótonas; não termina tarefas; melhor nos ditados do que nas cópias” ”desorganizado e impaciente” ”…Interrompe constantemente, gosta de ser o palhaço da turma; desobedece, discute, desculpa-se” ”Bate nos outros; os outros evitam-no”; Não cumpre objectivos do 2º ano- retido - inicia apoio da psicóloga do agrupamento

52 CASO 2 DSM-IV: cumpre 9 critérios de inatenção e 9 de hiperatividade/impulsividade Q. Conner’s – Pais e professores: índice de hipercinésia >> 2SD PHDA SUBTIPO COMBINADO P. de Oposição Avaliação cardíaca- normal Inicia metilfenidato (1mg/Kg/d) Reavaliação 1 mês depois: “Até às 10h é um aluno perturbador… implicando… Depois torna-se um aluno calmo, aplicado” “É notória uma grande diferença no seu comportamento e atitudes uma vez que já não perturba os colegas nem o bom funcionamento da escola” “Bons e mtº bons, desde que iniciou medicação” “Se não toma…fica agitado, nervoso e ninguém o aguenta” Efeitos secundários: - perda de apetite - relentamento no crescimento- em recuperação - cefaleias (transitórias)

53 CASO 2 . 5º ano: neg a Inglês . 6º ano: neg a Inglês, Português e Música . 7º ano: 8 negativas no 2º período ( 3- Físico-química; Ciências) - baixa auto-estima- sensação de fracasso - recusa ajuda dos irmãos para estudar; “tenta” estudar sozinho - “Não pode deixar de tomar o medicamento…” Mantém apoio psicologia: controlo da impulsividade; auto-conhecimento; regras. Atitude de recusa em relação a este apoio “Não vou lá fazer nada”. PLANO: - ? Manter metilfenidato Conversamos sobre necessidade de se deixar ajudar- “sinal de inteligência”; “Ronaldo e o treinador” Compromete-se em manter apoio de psicologia Métodos de estudo – apoio individual!

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55 Bibliografia SUBCOMMITTEE ON ATTENTION-DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER, STEERING COMMITTEE ON QUALITY IMPROVEMENT AND CLINICAL MANAGEMENT. PRACTICE GUIDELINE - ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics 2011, 128 (5) Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Subcommittee on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Committee on Quality Improvement. Pediatrics 2001;108;1033 Artigas-Pallarés J, Narbona J. Trastornos del neurodesarollo. 1ª edicion, 2011. Pedro Hernández, TDAH en Pediatría, inScienceCommunications, 1ª edicion, 2013 B.Mena Pujol, El alumno com TDAH-Guía Prática para educadores, Mayo Ed, 2ª ed, 2006 Low K. ADHD Diagnosis – Changes Being Considered Possible Revisions to the Diagnostic Criteria for ADHD. July 2011 Krull K, Augustyn M, Torchia M. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: epidemiology and pathogenensis. UpToDate 2013 Krull K, Augustyn M, Torchia M. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: clinical features and evaluation. UpToDate 2013 Krull K, Augustyn M, Torchia M. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: pharmacotherapy. UpToDate 2013 Krull K, Augustyn M, Torchia M. Overview of the treatment and prognosis of attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. UpToDate 2013 Montauk SL. Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Emedicine 2013 Vaquerizo-Madrid J, Marzal CC. El transtorno por déficit de atención e hiperactividad: guía pediatrica. Vox Paediatrica 2006; 14(2):22-33. Protocolos Neurologia Pediátrica. Trastorno hipercinético – TDAH. 2008