Transfusão de hemácias Plínio Vasconcelos Maia www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de agosto de 2014.

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1 Transfusão de hemácias Plínio Vasconcelos Maia www.paulomargotto.com.br Brasília, 23 de agosto de 2014

2 Dr. James Blundell –Obstetra –1818

3 Dr. James Blundell –Obstetra –1818 Terapia transfusional não se popularizou por causas das complicações relacionadas ao desconhecimento do fator RH e sistema ABO

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5 Século XX: descoberta do fator RH e sistema ABO. Popularização da terapia transfusional. Transfusão com base na Regra 10/30

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7 10/30

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10 American College of Obstetrics and Gynecology: Blood component therapy. Technical Bulletin No. 18. Washington, DC, American College of Obstetrics and Gynecologists, 1984 Office of Medical Applications of Research: Consensus conference: Perioperative red blood cell transfusion. JAMA 256, 1988 (NIH) ASA Task Force on Blood Component Therapy: Practice guidelines for blood component therapy: A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood Component Therapy. Anesthesiology 84:732-747, 1996 Crosby E, Ferguson D, Hume HA, et al: Guidelines for red blood cell and plasma transfusion for adults and children. Can Med Assoc J 156:S1-S24, 1997 (Suppl 1) Transfusão de hemácias

11 Concordavam que o nível de HB e HTC em que estaria indicada a transfusão de RBC depende da análise de alguns fatores:

12 Anemia Aguda x Anemia Crônica Condições hemodinâmicas do paciente Da estimativa da quantidade de sangue que ainda será perdido Reserva cardiopulmonar Doença aterosclerótica de base Consumo atual de oxigênio Transfusão de hemácias

13 A transfusão de RBC é indicada na anemia aguda para: –Aumentar ou manter o débito e consumo de oxigênio –Hb < 6g/dl –A transfusão raramente estaria indicada com HB > 10g/dl Transfusão de hemácias

14 Ausência de grandes estudos prospectivos randomizados.....

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16 Transfusão de hemácias Quando Transfundir? Qual é a menor taxa de HB tolerável antes que haja lesão ou disfunção dos órgãos alvo? Ausência de evidências sobre morbi- mortalidade.

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18 Transfusão de hemácias

19 Estudo TRIC: Novembro 1994 a Novembro 1997 –Grupo 1 (Hb<10, alvo 10-12) –Grupo 2 (Hb<7, alvo 7-9)

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24 Estudo CRIT: prospectivo, observacional Agosto 2000 a abril 2001 284 UTIs em 213 hospitais: 4892 pacientes

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26 Transfusão de hemácias Gatilho arbitrário x análise de dados fisiológicos ?

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28 Estudo ABC: prospectivo, observacional Novembro 1999 146 UTIs: 3534 pacientes

29 Transfusão de hemácias Transfundidos Não- Transfundidos

30 Transfusão de hemácias Regra 30/10 \/ CRIT & TRIC & ABC \/ Regra “moderna”: maior tolerância a anemia

31 Transfusão de hemácias Regra 30/10 \/ CRIT & TRIC & ABC \/ Regra “moderna”: maior tolerância a anemia Problema resolvido?

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34 Estudo SOAP Multicêntrico, prospectivo, observacional Epidemiologia da Sepsis Maio/2002 198 Utis na Europa 3147 pacientes: 1040 receberam transfusão 76% de leucodepleção

35 Estudo SOAP Mortalidade x número de unidades transfundidas : –1:16.7% –2:18.6% –3:18.4% –4:26.8% –>4: 29.2%

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37 Estudo SOAP Em análise de multivariáveis, a transfusão de eritrócitos não foi relacionada ao aumento relativo do risco de morte em 30 dias.

38 Transfundidos Não - transfundidos

39 Transfusão de hemácias TRACS: prospectivo, randomizado INCOR-USP: Fevereiro 2009-2010 512 pacientes randomizados Objetivo: –Grupo Restritivo 24% – Grupo Liberal 30% –JAMA, October 13, 2010—Vol 304, No. 14 1559

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42 Estudo Korea: prospectivo, multicêntrico, observacional. Abril 2005 a fevereiro 2009 1192 pacientes com sepse grave e choque séptico 15% de lecodepleção

43 Transfusão de hemácias Estudo Korea: –Menor risco de morte em: –7 dias (9.2% vs. 27.0%; p <.001), –28 dias (24.3% vs. 38.8%; p =.007) –Mortalidade Hospitalar (31.6% vs. 42.8%; p =.044).

44 Estratégia LiberalRestritivo IntubadoHematocrito > 46Hematocrito > 34 CPAPHematocrito > 38Hematocrito > 28 Ar ambienteHematocrito > 30Hematocrito > 22

45 Freqüência de apneia foi quase o dobro no grupo restritivo. Apneia pode afetar o neurodesenvolvimento

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47 Transfusão de hemácias Regra 30/10 \/ CRIT & TRIC & ABC \/ Regra “moderna”: maior tolerância a anemia \/ SOAP & TRACS & KOREA \/

48 Transfusão de hemácias Estudos Clínicos Randomizados –Tentaram estabelecer gatilhos baseados em níveis de Hemoglobina Grandes estudos de coorte –Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea

49 Transfusão de hemácias Estudos Clínicos Randomizados –Tentaram estabelecer gatilhos baseados em níveis de Hemoglobina Grandes estudos de coorte –Avaliar mortalidade x transfusão sanguínea Principal indicação de transfusão: Nível de Hemoglobina

50 Protocolos baseados em nível de Hemoglobina: caminho errado?

51 Hummmm O que que eu faço agora?

52 Vamos pedir ajuda aos especialistas!!

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54 Transfusão de Hemácias

55 Trilhar novo caminho baseado em recomendações de antigos sábios.

56 Quais são os pacientes que se beneficiariam com aumento do VO2 após uso de concentrado de hemácias?

57 Transfusão de hemácias Conhecimento da fisiologia Compromisso e cuidado com o paciente Avaliação contínua na cabeceira do paciente Monitorização Individualização

58 Transfusão de hemácias Compromisso e cuidado com o paciente \/ Avaliação contínua na cabeceira do paciente \/ Monitorização \/ Conhecimento da fisiologia

59 Transporte de O 2 Deve ser adequado para manter a respiração aeróbica DO2 Crítico

60 Transfusão de hemácias VO2= DC x Diferença A/V VO2= DC x (CaO2 – CvO2) VO2 = DC x [(SO2a x Hb x 1,34ml/dl) – (SO2v x Hb x 1,34ml/dl)] VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) 1g HB = 1,39 ml de O2 Cao2 = (Hgb × 1.34 × Sao2) + (0.003 × Pao2)

61 Transporte de O 2 VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) FCVS Pré-carga Pós-carga Contratilidade Sincronismo PaO2

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63 Transfusão de hemácias

64 Revisão de prontuários. 67 pacientes submetidos à Cirurgia Cardíaca –Sem relação com aumento do VO2: Hb pré-transfusional / FE pré-operatória / Idade –DC, VO2 e DO2 Transfusão de hemácias

65 Transfusão de hemácias é a melhor opção custo/benefício para manter o consumo de oxigênio dentro da normalidade? Transfusão de hemácias

66 Considerar variáveis fisiológicas –DC: pré-carga, pós-carga, contratilidade... –SvO2 –FE: (CaO2-CvO2)/CaO2 –DO2 –Lactato Transfusão de hemácias

67 Corrigir volemia Otimizar suporte clínico Considerar comorbidades Considerar variáveis fisiológicas Transfusão de hemácias

68 GATILHO: Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0,5ml/kg/h SpO2<92%? Acidose metabolica? VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) Suporte Intensivo 10min Objetivo: diminuir VO2 Otimizar Monitorização: Temp, PA, FC, ETCO2 Corrigir: dor, tremor, convulsões, temperatura, esforço respiratório. Corrigir também: Hipoglicemia, hipocalcemia

69 VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) Respiratório Objetivo: melhorar CaO2 Monitorização: gasometria, ausculta, espirometria, capnografia, relação PaO2/FiO2 Corrigir: suporte ventilatorio, Peep, Recrutamento... GATILHO: Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0,5ml/kg/h SpO2<92%? Acidose metabolica?

70 VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) Hemodinâmica GATILHO: Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0,5ml/kg/h SpO2<92%? Acidose metabolica? Objetivo: melhorar DC Monitorização: ECG, ECO, PA, oximetria, pressão invasiva, capnografia, pressões de enchimento, VPP Corrigir: frequencia, pré- Carga, pós-Carga, contratilidade, sincronismo

71 VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) Hemodinâmica GATILHO: Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0,5ml/kg/h SpO2<92%? Acidose metabolica?

72 VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) Hemodinâmica GATILHO: Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0,5ml/kg/h SpO2<92%? Acidose metabolica?

73 Hemodinâmica Otimizado Não Otimizado Respiratório/Troca Não Otimizado Otimizar Pré-Cg Pós-Cg Contratilidade Sincronismo Otimizar PaO2/FiO2 Ventilação protetora Suporte Intensivo Otimizado Não Otimizado Otimizar Metas alcançadas? SIM Acompanhar e incluir Cl Lactato VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) GATILHO: Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0,5ml/kg/h SpO2<92%? Acidose metabolica?

74 Hemodinâmica Otimizado Não Otimizado Respiratório/Troca Não Otimizado Otimizar Pré-Cg Pós-Cg Contratilidade Sincronismo Otimizar PaO2/FiO2 Ventilação protetora Suporte Intensivo Otimizado Não Otimizado Otimizar VO2= DC x [ (HB x 1,34) (SO2a-SO2v) NÃO Considerar Transfusão GATILHO: Sinais de perfusão diminuída, cianose Enchimento capilar > 2 seg Pulso fino Diurese < 0,5ml/kg/h SpO2<92%? Acidose metabolica? Metas alcançadas?

75 Terapia transfusional não é uma medida isolada Está indicada no momento em que o aporte de hemoglobina é o melhor custo/benefício para corrigir VO2 Ojetivo: Manter o VO2 normal e evitar SDMO

76 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem Critérios que usamos para Transfusão de Hemoderivados USO DA FUROSEMIDA Não há evidências para o uso da furosemida tanto antes como depois da hemotransfusão. O estudo recente de Balegar e Kluckow M demonstrou que em um grupo de prematuros hemodinamicamente estáveis e transfundidos de forma eletiva, além da primeira semana de vida, o uso da furosemida teve benefício clínico mínimo. A administração de uma dose única de furosemida antes da transfusão nestes recém-nascidos impediu um aumento pequeno, mas estatisticamente significativa na FiO2 e ganho de peso, além de produzir pequena diminuição, porém significativa, no sódio sérico e não teve efeito sobre varáveis ventilatórias., hemodinâmicas, ecocardiograficas, eletrolíticas e clínicas por 24 horas após a transfusão. Os pequenos benefícios clínicos do uso rotineiro da furosemida no momento da transfusão eletiva precisa ser equilibrado com os efeitos potencialmente adversos. Hemoderivados (critérios) Samiro Assreuy