ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL

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1 ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL
ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN): UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL? Martha Vieira Novembro 2008 Resumo de artigos sobre novas abordagens em Enterocolite e outras doenças intestinais adquiridas do Recém-Nascido (RN) Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul

2 ECN: NOVAS PERSPECTIVAS TENDÊNCIAS EMERGENTES NA DOENÇA INTESTINAL ADQUIRIDA NEONATAL: É HORA DE ABANDONAR OS CRITÉRIOS DE BELL? (por GORDON, SWANSON et al) J. Perinatology, novembro de 2007

3 Desde O FINAL DOS ANOS 70, quando surgiram os critérios de Bell, já se falava em um espectro de doenças e não em uma entidade específica. Ainda assim, esse espectro caberia debaixo do mesmo “guarda chuva” dos critérios e Bell, e se beneficiariam de sua aplicação. A ECN esta época atingia preferencialmente RN>30s. NA ERA DO SURFACTANTE o perfil da ECN mudou: bebês menores sobreviveram, e apresentavam-se mais suscetíveis ao supercrescimento bacteriano intestinal.

4 Nesse período 3 FERRAMENTAS IMPORTANTES NA PREVENÇÃO DA ECN foram desenvolvidas/descobertas: A primeira foi o LEITE HUMANO. A segunda, embora ainda controversa em termos de como ser aplicada é UMA FASE DE DIETA TRÓFICA DE PROVA nos RN EBP. O terceiro pode em pouco tempo aparecer, são os PROBIÓTICOS. Embora todo esse progresso tenha ocorrido graças ao manejo orientado pelos critérios de Bell, o surgimento de outras DOENÇAS INTESTINAIS NEONATAIS ADQUIRIDAS (DINA’s) nessa nova era da neonatologia solicita uma modificação desses critérios.

5 PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE) é umas dessas entidades
PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE) é umas dessas entidades. A primeira citação consistente na literatura é de ASCHNER/1988, mas só 10 anos depois começou a chamar mais atenção. A associação de ESTERÓIDE PÓS-NATAL e INDOMETACINA aumenta muito o risco da lesão. A mucosa intestinal na PIE é robusta, e não necrótica; tem uma submucosa afinada com ausência ou necrose asséptica da muscular no sítio da perfuração. Há AUSÊNCIA DE PENUMATOSE; são RN que receberam surfactante, mais propensos a ter PCA, a receber tratamento para isso e a receberem drogas vasoativas. Isso torna a PIE uma entidade diferente da ECN.

6 OUTRAS DINA´s: ECN do RNPT EXTREMO: os fatores são alimentação, supercresimento bacteriano e comprometimento das barreiras inatas da parece intestinal. Não são muito ligados à isquemia. ECN do RNT, que surge precocemente, tem uma fisiopatologia isquêmica. As seguintes condições a favorecem: cardiopatia congênita cianótica, policitemia, RCIU, e eventos hipóxicos perinatais. ENTERITE VIRAL DA INFÂNCIA: Há relatos de séries de surtos de ROTAVIRUS e ADNEOVIRUS, em berçários, cujos sintomas simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a causar sepse e morte porque facilita a entrada de microorganismos patogênicos na parede intestinal. Pode causar necrose e necessitar cirurgia, como em outras ECN´s. Relato de serem responsáveis por 30% dos casos de “ECN” em um estudo, mas seu desfecho em RN EBP e MBP é bem melhor do que o da ECN. ALERGIA AO LV mais rara em bebês < 2kg e < 6 semanas, mas a clínica é de sangue vivo, distensão abdominal e peneumatose. Evolução mais benigna. Acontece também com fórmulas de soja e fortificantes à base de proteína de LV.

7 CRÍTICAS AOS ESTÁGIOS DE BELL:
Estágio I. Nos EBP e MBP os sintomas desse estágio são vistos em qualquer suspeita de sepse, são inespecíficos demais. Estágio IIA É incomum haver fezes sanguinolentas no RN< 30 sem (afecção no íleo terminal, as fezes com sangue não progridem através de todo o cólon). Estágio IIIB . continua OK Estágio IIIA A ausência de perfuração não implica em doença mais branda (necrose maciça). Estágio IIIB Nesse estágio, diagnostica-se muitas PIE como ECN porque se dá muito valor aos achados de pneumoperitônio e perfuração, a despeito dos demais. Não é acurado.

8 NOVOS PARÂMETROS PARA CONDUTA: DINA’s EM <1250g:
3 Categorias

9 1. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR DA PREMATURIDADE
ELB = feto com imaturidade intestinal distal e peristalse incoordenada. Não é bem um íleo, mas uma dismotilidade fisiológica para a IG. Pela retenção do bolo alimentar, favorece supercrescimento, migração e translocação bacteriana, e ECN. Sintomas Resíduos Distensão ou plenitude abdominal Ausência de evacuações Apnéias Manejo: Dieta trófica Progressão cautelosa da dieta Enema glicerinado Atenção

10 2. ECN DO PRÉ TERMO Excluir os critérios de BellIIA menos específicos. Valorizar: Distensão abdominal, penumatose, resíduos freqüentes com parada de evacuações, acidose e coagulopatia. Fezes sanquinolentas são incomuns nessa fase... Pode haver aumento de episódios de apnéia Pouca chance de ocorrer com <80ml/kg/dia de dieta e sem pneumatose Pouca chance após atingir 120 ml/k/dia e um bom padrão de evacuações. Exceção: ECN fulminante

11 Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores.
3. ENTERITE VIRAL Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores. Culturas de vírus nas fezes : pouco utilizadas Critérios sugeridos: Não se associa a íleo precocemente Associa-se a sangramento fecal precoce e múltiplo Grande distensão abdominal (3º espaço) Penumatose incomum Associa-se a sepse, ITU, meningite... Surtos Associa-se com volumes de dieta >120ml/k/d

12 4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA Critérios:
Não se associa com pneumatose Mais associada com pneumoperitônio nas 2 primeiras semanas de vida PIE oculta ocorre em IG <24sem, entre as semanas 2 – 4, após um período longo de ausência de gás no abdome ao RX. Ocorre com dietas mínimas ou mesmo ainda em dieta zero Após uso de indometacina e corticóide pós natal ou alto cortisol endógeno (stress) Rara em RN > 1000g (e nesses casos, é precoce = 1as 72h) Localiza-se de preferência no íleo.

13 DINA´s EM >1250g: 1. ECN ISQUÊMICA Pacientes em risco: Critérios:
Cardiopatia congênita Policitemia RCIU Asfixia perinatal Critérios: Distensão abdominal Pneumatose focal Fezes sanguinolentas Acidose moderada e CIVD (evolução catastrófica) Após avanço rápido da dieta

14 Severidade menor nessa categoria de peso
2. ENTERITE VIRAL Severidade menor nessa categoria de peso Critérios: Fezes sanguinolentas e mais freqüentes Distensão abdominal (3º espaço) Sepse secundária (<2500g) Surtos

15 3. ALERGIA A PROTEINA DO Leite de Vaca (LV) Rara. Critérios:
Exposição à proteína do LV Distensão abdominal Aumento da freqüência de evacuações Progride para fezes sanguinolentas Pode haver pneumatose... Responde a suspensão da dieta/LV Rara antes de 6 semanas

16 4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA Rara Critérios:
Não se associa a pneumatose Sempre com pneumoperitônio – 1as 72h de vida Independe da alimentação Aspecto geral é bom (BEG) Afeta mais comumente o íleo Responde bem a anastomose primária

17 LABORATÓRIO: FUTURO: Investir mais em pesquisa de vírus nas fezes.
Valorizar hemoculturas x situação clínica pregressa FUTURO: Trabalhar com a perspectiva de conhecer melhor as diversas entidades clínicas e seu manejo.

18 ECN NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA (por STOUT, LAMBERT ET AL) Journal of Perinatology, Agosto de 2008
Prevalência de ECN não decresceu muito nas últimas 4 décadas, parte porque o tamanho dos RN diminuiu, mas também porque as estratégias preventivas são falhas. Porque falham? Porque a ECN é multifatorial...

19 ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA Abordagem do artigo: limitar um tipo de ECN para analisá-lo, e foi escolhida a ECN na primeira semana de vida. (estágio >= II) Pareados com os que não apresentaram ECN sob as mesmas condições de cuidados =2001 a

20 ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA É possível que a ECN precoce difira em modos fundamentais da variedade clássica que ocorre mais tarde: Ocorre quase que exclusivamente em bebes IG >31s (porque recebem alimentação mais generosa??) Não há diferença concernente a modo de nascimento, peso ou apgar 5o na mesma IG do grupo controle. Os únicos fatores preditivos encontrados foram presença de abuso de droga materno, sepse precoce, SDR , fórmula artificial exclusiva e volumes alimentares “maiores”do que aqueles pretendidos pela natureza.

21 ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA OUTRO RARO SUBTIPO DE ECN: RN a termo.
Ele acha várias semelhanças entre as ECN do bebê de termo e aquelas que ocorrem na primeira semana de vida. Advoga que existe um evento básico: as várias precondições levam a uma irrigação mesentérica aberrante. Se essa condição dura mais ou menos tempo, depende muito da precondição.

22 ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA Sugere que a ECN é na verdade uma série de entidades diferentes, e por isso ela se mantem enigmática. De qualquer forma a alimentação com fórmula é fator causal super-envolvido. Orienta que ao identificar tais precondições, esses bebês de risco deveriam progredir a dieta de forma mais moderada e com leite humano.

23 EVIDÊNCIA X EXPERIÊNCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN (HUNTER, PODD ET AL) J. Perinatology - suplemento de maio 2008 ECN: Diagnosticada em 5% das internações da UTIN. >75% são de RN < 36s e <2000 Tempo de aparecimento inversamente proporcional à IG: 3 sem < 32s 2 sem 32-36s 1 sem >36s 10% dos casos acontecem nos RNT

24 EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRÁTICAS NEONATAIS NA ECN
EVENTOS CAUSAIS MULTIFATORIAIS E COMPLEXOS: Historia de evolução neonatal precoce complicada. Ambiente intra-uterino ruim ou transição perinatal ruim FATORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RISCO: Prematuridade História de alimentação enteral (com progressão de volume rápido ou fórmula) NOS RNT: História de cardiopatia congênita cianótica, policitemia e EST.

25 EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN
ECN de progressão rápida tem mortalidade de praticamente 100% Casos clássicos: 10 a 50% Sua clínica se confunde com muitas outras entidades, e a pneumatose, sinal radiológico “patognomônico”, pode também ocorrer na enterocolite por megacólon ou na gastrenterite severa.

26 EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN
PNEUMATOSE: ocorre por invasão, fermentação e liberação de hidrogênio na parede intestinal. Esse gás absorvido pela circulação mesentérica dá a imagem de ar na veia porta. ALÇA FIXA por 24-48h indica em geral necrose transmural. Pneumoperitônio sem pneumatose é mais sugestivo de PIE, entidade à parte. (PIE geralmente ocorre no 7º dia de vida, mesmo antes da alimentação, e ocorre 3% dos pacientes <26s e 1000g, sem sinais Rx de pneumatose anteriormente, ou histológicos. Fatores associados: o uso pós natal de dexametasona e indometacina combinadamente dobra o risco de PIE)

27 EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN
A COLONIZAÇÃO por bactérias multirresistentes e a não colonização por por bactérias comensais, presentes nos bebês não hospitalizados e alimentados no peito, também aumenta o risco de ECN nos bebês internados. A IMUNODEFICIÊNCIA sistêmica e local permite o supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa. Dentre as muitas variedades de defesa existentes no TGI, as células de Paneth do prematuro têm atividade diminuída e produzem menos produtos antibacterianos. Há ainda pouca IgA, além das deficientes ações dos Polimorfonucleares e linfócitos B e T. Isso torna plausível que ocorra no intestino do RNPT uma resposta alterada do hospedeiro aos micróbios comensais, contribuindo para a patogenesia da ECN.

28 EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN
ANTIBIÓTICOS : Há atualmente evidência insuficiente quanto ao regime ou duração do tratamento antibiótico, mas terapia apropriada melhora o prognóstico. Melhor se basear na microbiota hospitalar. ALIMENTAÇÃO com fórmula aumenta 10x a incidência de ECN. PROBIÓTICOS há evidências recentes de diminuição de 12 a 40% na incidência de ECN com o uso de probióticos (Bifidobacterium e Streptococcus sp) , mas há um estudo que não mostrou benefício. É preciso fazer estudos uniformizando o probiótico usado. É uma terapêutica promissora, que requer mais estudos.

29 EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN
APESAR do tratamento imediato e cuidados adequados, 30% dos casos de ECN vão para cirurgia. A regra é: Vigilância Clínica Pronto diagnóstico Ressuscitação fluidoterápica intensiva Antibioticoterapia Estratégias preventivas

30 EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE (HUNTER, CHOKSI e FORD) J. Perinatology, suplemento de maio de 2008 O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor do que os de ECN, e a despeito do diagnóstico e tratamento no tempo certo, 30% dos pacientes com ECN e praticamente todos pacientes com PIE precisam ser operados.

31 EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE
OPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500g Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é geralmente a abordagem preferida. A necrose é uni ou multissegmentar, entremeada por áreas de viabilidade questionável. O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível. Após a ressecção é deixado um estoma. É menos comum fazer anastomose primária. Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e voltar a abrir h após (second look= revisão). O autor advoga nesses casos: ressecar o mínimo e deixar ileostomia. Em casos de alta instabilidade clínica, fazer a drenagem peritoneal. Igualmente para os raros casos de PIE nessa faixa, o mesmo procedimento cirúrgico é recomendado e não uma anastomose primária.

32 EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE
OPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1550g : Drenar ou não drenar? A drenagem peritoneal (DP)foi inicialmente feita em Eles postularam que a DP permitia o alívio da pressão intra-abdominal, drenagem da secreção intestinal e tempo para a estabilização e otimização cirúrgica. Hoje ela é amplamente feita, como medida precirúrgica ou como tratamento único para RN EBP com ECN estágio III de Bell. Moss et al : estudo controlado randomizado em 10 centros comparando DP primária vs. Laparotomia em ECN<1500g: Nenhuma diferença em mortalidade, dependência de NPT ou duração da hospitalização entre os grupos e 38% das DP necessitaram de laparotomia posteriormente. Uma avaliação caso a caso por um cirurgião experiente é o recomendado.

33 EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE
COMPLICAÇÕES Estenoses intestinais pós-ECN : clínica tardia de semi-oclusão, exige ressecção e anastomose após diagnóstico (RX). Síndrome do intestino curto (10%). Problemas no neurodesenvolvimento chegam a 50% dos casos.

34 PAPEL DOS PROBIÓTICOS NA FISIOPATOLOGIA E PREVENÇAO DA ECN (Seminars on Perinatology, 2008) Camilia Martin et al.

35 PROBIÓTICOS Barreiras inespecíficas locais e mecanismos celulares específicos defendem o intestino: Locais: Acidez estomacal Enzimas digestivas Muco: impede aderência bacteriana Peristalse: evita estase bacteriana e elimina imunocomlexos IgA secretória

36 Barreiras específicas:
PROBIÓTICOS Barreiras específicas: Proteínas receptoras especializadas ( TLR e NOD) em reconhecer padrões de patógenos na membrana do enterócito e apresentá-lo a um fator (NF- Kb) que estimula o processo inflamatório intestinal. Ele é estimulado pelos patógenos e abrandado pelos comensais. No feto, o seu fator inibidor está inibido. Além do mais, reage tanto a patógenos quanto a comensais.

37 Funções de uma boa relação comensais- mucosa intestinal:
PROBIÓTICOS Funções de uma boa relação comensais- mucosa intestinal: Manter integridade da barreira mucosa (reduzindo a permeabilidade da mucosa, reforçando os complexos juncionais, estimulando produção de muco, Inibindo translocação) Propiciar colonização adequada (diminuindo a aderência de patógenos através de produção de substancias tóxicas contra eles, competindo pelos sítios e acidificando o pH) Ativação adequada da resposta imune (estimulando a secreção de IgA e triglicerídeos de cadeia curta, aumentam a atividade fagocítica dos leucócitos) Modula a atividade inflamatória (estimula produção de citocinas anti-infalamtórias por linfócitos e macrófagos, inibe a produção de citocinas pró-inflamatórias)

38 PROBIÓTICOS Os nascidos de cesariana tem colonização intestinal mais demorada e com menos anaeróbios estritos (bifidobacterium e Bacteroides ) e mais Clostridium difficile. Bebês internados tendem a ter mais coliformes, bacteróides e clostridium. Bebês em casa tem mais bifidobacterias, lactobacilos, estafilos e estreptococos. Antibióticos diminuem a bifidobacteria e o bacteróides. Depois de suspenso, só o bifidobacteria se recupera.

39 PROBIÓTICOS PREMATUROS têm colonização anômala, que se prolonga por muito tempo. A glicosilação imatura diminui a aderência de comensais, favorecendo as bactérias patogênicas. Flora: enterococos, enterobacter, E. coli, estáfilo, estrepto, clostridium, bacteróides. PNPT demoram a estabelecer bifidobacterium. ANTIBIÓTICOS propiciam a colonização por klebsiella sp e estáfilos. Retardam a instalação de lactobaccilus e decresce a variedade de anaeróbios. OS PROBIÓTICOS são microorganismos vivos que quanto administrados em quantidades adequadas conferem benefícios à saúde do hospedeiro.

40 PROBIÓTICOS CARACTERÍSTICAS: Microorganismo de origem humana, não patogênico por natureza,resistente ao processamento técnico e à passagem pelo estômago e bile, Aderência ao epitélio intestinal, Colonizar por algum tempo o TGI, Produzir substancias antimicrobianas, Modular a resposta imune, Influenciar atividades metabólicas humanas( assimilação de colesterol, fabricação de vitaminas...) Tipos: Lactobaccilus, bifidobacterium e streptococcus termophilus, sacharomyces boulardii

41 Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN.
PROBIÓTICOS Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN. Estudos mostram que o padrão de colonização pode ser favoravelmente influenciado pelos probióticos. Benefícios na prevenção da ECN comprovados em estudos piloto com animais. Benefícios também quanto à intensidade da ECN/Sepse Estudos comprovando a eficácia de probióticos específicos e sua segurança de uso a curto e longo prazo necessitam ser feitos Surge ainda a possibilidade de uso de produtos de probióticos, e não dos microorganismos vivos.

42 Nota, do Editor do site www. paulomargotto. com. br, Dr. Paulo R
Nota, do Editor do site Dr. Paulo R. Margotto Consultem: :: Probióticos para prevenção de profilaxia de enterocolite necrosante no recém-nascido de muito baixo peso Autor(es): Moumita Samanta et al. Apresentação:Humberto Senna, Márcia Pimentel