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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇAO ENFERMAGEM INTENSIVISTA.

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE ENFERMAGEM PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO CURSO DE ESPECIALIZAÇAO ENFERMAGEM INTENSIVISTA INTERPRETAÇÕES E AÇÕES DE ENFERMAGEM NOS EXAMES LABORATORIAIS

2 Coagulograma Indicação Avaliar a qualidade e o tempo de coagulação de um paciente, principalmente nos que serão submetidos a cirurgias de médio e grande porte ou os que estão com algum sangramento importante. Verificar a coagulação antes de procedimentos invasivos, antes da retirada de cateteres como BIA

3 Os exames compreendidos são, principalmente, TAP (tempo de protrombina ativada) e PTT ou PTTa (tempo de tromboplastina parcialmente ativado), e outros exames são: o Tempo de Sangramento de Ivy, Tempo de Coagulação (TC), Prova do Laço (PL) e Retração do Coágulo (RC).

4 O TAP testa os fatores de coagulação participantes da via extrínseca (fatores vit K-dependentes, II,VII,IX,X). PTT testa os participantes da via intrínseca (fatores VIII e Von Willebrand,IX,XI,XII).

5 O controle da anticoagulação oral As drogas anticoagulantes orais atuam sobre os fatores da coagulação pertencentes ao sistema extrínseco da coagulação. Por isso, o tempo de atividade da protrombina (TAP) é o exame de escolha para monitorização da terapêutica com essas drogas. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu, em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a conversão dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio).

6 O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI. Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado intra- e interlaboratorialmente. A alteração do TAP com o uso de anticoagulantes orais é obtida em média 3 a 5 dias após o início da administração. Durante esse período, a avaliação do TAP deve ser feita diariamente, até que o INR alcance o valor terapêutico preconizado como ideal para a condição clínica de que se está tratando. Além disso, a avaliação deverá manter a freqüência diária, até que se comprove a estabilidade dos valores obtidos. O acompanhamento do paciente pelos valores do INR só deve ser feito em pacientes com resultados já estabilizados.

7 TAP O horário ideal para a coleta do sangue para avaliação do TAP está diretamente relacionado ao horário da administração do medicamento. Os principais protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados à tarde (18 h) e o material colhido na manhã seguinte (até as 10 h), de modo a garantir a absorção adequada do medicamento. Entretanto, na prática, a melhor indicação é que o paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e faça a coleta no mesmo prazo em que realizou as anteriores

8 Níveis terapêuticos INR Maioria das situações com indicação de anticoagulação Prevenção e tratamento de trombose venosa Embolia pulmonar, sistêmica Embolia arterial pós-operatória Infarto agudo do miocardio Doença de válvula cardíaca Fibrilação atrial Prótese cardíaca Formas recidivantes de trombose venosa profunda Formas recidivantes de embolia pulmonar Adaptação das recomendações do American College of Physicians, National Heart Lung, and Blood Institute e British Society for Haemalotogy

9 Heparinização plena endovenosa Heparina não fracionada - Heptar® A Rotina de Heparinização é conhecida como Esquema de Raschke, que se baseia em dados de experimentação clínica que visam manter os níveis plasmáticos de heparina entre 0,35 a 0,70 unidades/ml corrigidos para o peso corpóreo. Devido à farmacodinâmica da heparina e pela característica clínica de seu uso, o Esquema de Raschke preconiza o emprego de um bolus inicial, seguido de infusão corrigida de acordo com o tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA/ PTT/ PTTa). Frascos de 5ml com 5000Ui/ml Solução 250ml de SG5% + 5ml de heparina, concentração de 100UI/ml

10 Cuidados de enfermagem Atentar para sinais de sangramento Monitoramento do PTT Ajuste da dose conforme protocolo Manter infusão em bomba de infusão – controle rigoroso do gotejamento Troca da solução a cada 24h Suspender o medicamento 4h antes de procedimentos invasivos, conforme orientação médica

11 Enoxaparina – dose –Profilaxia em pacientes com risco leve a moderado de trombo embolismo venoso durante procedimentos cirúrgicos – (20mg) 2000 unidades de enoxaparina sódica por via SC/dia por 7 a 10 dias ou até o paciente deambular. A 1 a dose é administrada aproximadamente 2 horas antes do procedimento –Profilaxia em pacientes com alto risco, a dose deve ser de (40mg) 4000 unidades/dia. 1 a dose é administrada aproximadamente 12 horas antes do procedimento. Dose usada na terapia intensiva para prevenção de TVP. –Para prevenção da coagulação em circulação extracorpórea durante hemodiálise - enoxaparina (1mg) 100 unidades/Kg é introduzida na linha arterial do circuito no início da seção de diálise. Um dose de mais (0.5 a 1mg) 50 a 100 unidades/Kg pode ser usada se necessário. A dose deve ser reduzida em pacientes com alto risco de hemorragia. –Heparinização plena: dose 2x/24h, conforme o peso do doente

12 EX. de apresentações comerciais: Nadroparina: Fraxiparina seringas 0,3ml c/ UI anti Xa seringa 0,6ml c/ UI anti Xa Enoxaparina: Clexane seringa 20mg/ 0,2 ml Seringa 40mg/ 0,4 ml Seringa 60mg/ 0,6 ml Seringa 80mg/ 0,8 ml Seringa 100mg/ 1,0 ml

13 Controle da anticoagulação SC As heparinas de baixo peso molecular são frequentemente indicadas na profilaxia de fenômenos trombóticos ou na terapêutica anticoagulante de pacientes críticos, contudo não há controle de sua eficácia. A dosagem do fator anti-Xa é útil na orientação de pacientes críticos, especialmente em condições de baixo débito cardíaco.

14 Antídotos – Reversão da heparinização 1. Neutralização da heparina em caso de urgência: sulfato de protamina – 1mg de sulfato de protamina neutraliza 100 UI de heparina. Dose máxima 50mg. 2. Neutralização da heparina de baixo peso molecular: o sulfato de protamina neutralizará somente 50% da atividade. Um miligrama de protamina para cada miligrama de enoxaparina. Administrar plasma fresco congelado para reversão.

15 faz parte do coagulograma - D-Dímero, O d-dímero é produto da degradação de fibrina, detecta um estado trombótico intravascular, portanto demonstra positividade na presença de trombose venosa ou arterial. Solicitado em casos suspeitos de Tromboembolismo pulmonar(TEP) e trombose venosa profunda (TVP).

16 altamente sensível (acima de 99%) em casos de TEP ou TVP, com um valor de corte de 500 ug/L. Portanto, valores de Dímero-D inferiores a 500 ug, praticamente excluem TEP. Embora o Dímero-D seja altamente específico à fibrina, a especificidade da fibrina para TEP é muito baixa. De fato, a sua produção está aumentada em situações como câncer, inflamação, infecção, necrose, e nos pós- operatórios em geral. Portanto, níveis superiores a 500 ug/L têm um valor preditivo muito baixo para TEP, não podendo confirmar a doença.

17 O Dímero é extremamente útil em serviços de emergência, excluindo o diagnóstico de TEP A combinação de suspeita clínica, associada a níveis de Dímero-D superiores a 500 ug/L como passo inicial, progredindo-se para a realização de cintilografia pulmonar ou tomografia pulmonar helicoidal, formam a tríade de abordagem diagnóstica mais eficaz em pacientes com suspeita de TEP.

18 Plaquetas As plaquetas têm formato discóide, e têm origem na fragmentação do citoplasma dos megacariócitos na medula óssea. Têm importante participação na fase inicial da hemostasia, por meio dos mecanismos de adesão plaquetária à superfície estranha, agregação das plaquetas entre si, formando o tampão plaquetário, ativação da coagulação plasmática pela exposição do fator plaquetário 3, liberação do fator plaquetário 4, e também pela absorção de fatores de coagulação na sua atmosfera. Também é liberado o fator mitogênico plaquetário responsável pela multiplicação acelerada das células da íntima vascular. Em todo o processo, estão envolvidos mecanismos como adesão e agregação paquetárias.

19 Plaquetas A avaliação das plaquetas pode ser feita de forma quantitativa, expressa em mm3, e de modo qualitativo, pela avaliação das características analisadas no esfregaço corado, o que permite a identificação de alterações morfológicas das plaquetas. As alterações quantitativas podem ser tanto o aumento da quantidade de plaquetas, chamado hiperplaquetemia, quanto a diminuição, denominado plaquetopenia Valor de referência: 130 a 400 mil /mm3.

20 Plaquetas As alterações qualitativas podem ser vistas em processos de produção acelerada de plaquetas. Plaquetas de diferentes tamanhos caracterizam uma anisocitose plaquetária, comum nas síndromes mieloproliferativas, mielodisplásicas e disfunções plaquetárias. Plaquetas gigantes (macroplaquetas) ou com morfologia bizarra (plaquetas dismórficas) demonstram um turnover acelerado e são encontradas quando ocorre grande destruição periférica, como nos casos de púrpura trombocitopênica idiopática, tromboses importantes.

21 Coagulograma Procedimento para coleta Explicar o procedimento; Checar se há algum fator que poderá interferir no resultado do exame, dentre eles: esforço físico excessivo, uso de algum medicamento (especialmente anticoagulantes, antiagregantes plaquetários, diuréticos, anti-inflamatários, antidepressivos, anti-alérgicos e betabloqueadores. É indicado que os antiagregantes plaquetários sejam suspensos 14 dias antes da realização do exame e os demais 2 dias). Comunicar ao laboratório no caso de alguma alteração;

22 Coagulograma Procedimento (continuação) Puncionar uma veia do cliente para obter uma amostra de sangue venoso; ou amostra de sangue capilar; Acionar o cronômetro assim que o sangue entrar na seringa; Transferir de 1 a 2 ml de sangue para 2 tubos de ensaio; Realizar compressão no local da punção para evitar extravasamento de sangue; Orientar o paciente a não realizar esforços no membro puncionado, além de mantê-lo estendido em posição horizontal.

23 Enzimas Cardíacas Os marcadores bioquímicos são proteínas celulares liberadas na corrente sanguínea. Neste caso, na presença de lesão irreversível das células miocárdicas. X

24 Enzimas Cardíacas É importante ressaltar que durante o atendimento aos pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) os marcadores cardíacos devem ser avaliados em conjunto com outros exames como o hemograma, perfil lipídico, estudo da coagulação e eletrólitos, radiografia de tórax no leito do paciente.

25 Enzimas Cardíacas Marcadores de necrose miocárdica Recomendação e grau de evidências para utilização dos biomarcadores: CK-MB massa e troponinas são os marcadores de escolha (nível de evidência 1)

26 Quadro 1 – Descrição dos marcadores e vantagens e desvantagens. Enzimas Cardíacas Marcador Peso Molecular Início da Elevação (horas) Pico (horas) VantagemDesvantagem Mioglobina a 36 a 9 Alta sensibilidade e valor preditivo negativo Baixa especificidade CK-MB massa a 1210 a 24Capacidade de detectar reinfarto precococe Baixa sensibilidade com mais de 6 horas de sintomas ou além de 36 horas. Troponinas37000 (T) (I) 3 a 1210 a 24Bom diagnóstico de IAM tardio; Bom para estratificação de risco Não é um marcador de necrose precoce. Exige novas dosagens após 8 a 12 horas.

27 Valores de referência : CK total: Homens- 38 a 174 U/L; mulheres – 26 a 140 U/L; CK-MB: Até 4,94 ng/ml ou Inferior a 6ng/ml Valores de referência: Normal até 0,030 ng/ml (0,1 a 0,2 ng/ml) para a Troponina T Troponina I: Superior a 2,6 ng/ml – IAM 0,4 a 2,6 ng/ml – angina de alto risco Ressalta-se que esses valores podem sofrer variações entre os laboratórios

28 O BNP na dor torácica O BNP (Brain Natriuretic Peptide) – Peptídeo Natriurético do tipo B, também chamado de Peptídeo Natriurético Cerebral, é um hormônio produzido continuamente nos ventrículos cardíacos. Tem-se pesquisado o BNP em pacientes com suspeita de IVE. Esta molécula é liberada pelo cardiomiócito ventricular na presença de disfunção ventricular. Portanto, postula-se que futuramente possa ser incorporado no check-up cardiovascular em indivíduos de risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca (diabéticos, hipertensos, pacientes pós-IAM e idosos).

29 BNP Este hormônio apresenta elevado valor preditivo de mortalidade. A dosagem do BNP é por ensaio imunofluorimétrico Este teste apresenta rapidez, especificidade e reprodutibilidade, com estreita correlação com ensaios imunoradiométricos. Utiliza-se um valor de corte de 100 pg/ml que traduz uma especificidade de 98% e um valor preditivo negativo igual ou maior que 98%. Resultado rápido

30 Dosagem de BNP

31 Indicações É utilizado principalmente no diagnóstico precoce da Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), precedendo o aparecimento de sinais e sintomas. É útil também na avaliação prognóstica e na monitorização do tratamento da disfunção ventricular. Como o BNP se eleva com a sobrecarga de volume e aumento da pressão nos ventrículos, sua dosagem é útil no diagnóstico diferencial dos edemas e das dispnéias, uma vez que, nas doenças pulmonares, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), a asma brônquica, a pneumonia, a neoplasia de pulmão e a embolia pulmonar aguda, ele se encontra em níveis normais.

32 Indicações Assim, outra importante indicação é para esclarecimento de que indivíduos com dispnéia aguda com níveis de BNP superior a 200 pg/ml são portadores de dispnéia cardiogênica Dados recentes também apontam que na embolia pulmonar (uma importante causa de dor torácica) o BNP pode estar elevado, sendo liberado pelo ventrículo direito.

33 O BNP na dor torácica No mês de outubro de 2001 um importante artigo publicado no NEJM(New England Journal of Medicine) aponta o BNP como um novo marcador prognóstico em pacientes com síndrome isquêmica aguda. Pacientes com maior acometimento do VE, ou seja indivíduos de alto risco, teriam déficit funcional sistólico e ou diastólico do VE, e desta forma elevariam os níveis do BNP. (necessita de maiores evidências) Por outro lado, na avaliação de pacientes com dor torácica associada com dispnéia aguda Tinoco, considera o BNP como um importante método diagnóstico para confirmar ou infirmar a origem cardiogênica da dispnéia.


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