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INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Claudio Orestes.

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Apresentação em tema: "INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Claudio Orestes."— Transcrição da apresentação:

1 INFECÇÕES NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Claudio Orestes

2 Definição Processo inflamatório e infeccioso que atinge o sistema nervoso central. INFECÇÃO DO S N C

3 As Meninges Figure 22.2 INFECÇÃO DO S N C

4 MENINGITE Inflamação da Aracnóide, pia-Máter e líquido cefalorraquidiano, estendendo pelo espaço sub- Aracnóide no encéfalo CEREBRITE CEREBRITE Representação clínica cerebral de invasão Bacteriana

5 INFECÇÃO DO S N C ENCEFALITE Doença inflamatória aguda cerebral devido à invasão ou hipersensibilidade viralENCEFALOMIELITE Doença inflamatória aguda cerebral e de estruturas da medula espinhal devido à invasão ou hipersensibilidade viral

6 INFECÇÃO DO S N C Bacterias: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae E. coli Mycobacterium ssp Fungos : Cryptococcus neoformans

7 INFECÇÃO DO S N C Virais : Enterovírus Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB) Vírus da caxumba Vírus do sarampo Adenovírus Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..)

8 A infecção pode atingir o SNC por 3 mecanismos básicos: 1)Via hematogênica: primária ou secundária a um foco de infecção à distância (infecção de pele, pulmão, coração, trato intestinal e geniturinário) 2)Infecção adjacente às meninges: faringite, sinusite, otite média. 3)Solução de continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos, vasos sanguíneos. Fatores de virulência: Pneumococo, Hemofilus e menigococo: proteases (clivam IgA) e cápsula (dificulta a ação do complemento). opsonização do patógeno BacteremiaInvasão do ESA Fácil colonização OBS: No SNC, a imunidade humoral é deficiente INFECÇÃO DO S N C

9 Invasão para Meninges INFECÇÃO DO S N C

10 INVASÃO DO SNC RESPOSTA INFLAMATÓRIA DO HOSPEDEIRO MEDIADORES INFLAMATÓRIOS ENDÓGENOS MOLÉCULAS DE ADESÃO CELULAR ALTERAÇÃO DO FLUXO SANGÜÍNEO CEREBRAL AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA DISFUNÇÃO NEURONAL MORTE ENCEFÁLICA Fisiopatologia INFECÇÃO DO S N C

11 Epidemiologia Meningite bacteriana – outono e inverno Após 2 meses de idade - 95% da etilogia, são por pneumococo, hemófilo e meningococo Meningite viral - final do verão e estação das chuvas Meningite viral - em 50-80% dos casos não se consegue a identificação os vírus Meningites virais 85% são por enterovírus INFECÇÃO DO S N C

12 DIAGNÓSTICO Lactentes X Pré-escolares/escolares

13 INFECÇÃO DO S N C QUADRO CLÍNICO Lactentes

14 RN e lactentes: Febre – 50% Convulsão - 40% Abaulamento de fontanela em 1/3 dos casos Hipotermia, letargia, dificuldade de amamentação, com ou sem vômitos, irritabilidade, choro freqüente, alteração do nível de consciência, hipotonia muscular, depressão dos reflexos arcaicos. INFECÇÃO DO S N C

15 EXAME FÍSICO Lactentes

16 Fontanela Abaulada INFECÇÃO DO S N C

17 Rigidez de nuca e Brudzinski INFECÇÃO DO S N C

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19 QUADRO CLÍNICO Pré-escolares/escolares

20 INFECÇÃO DO S N C

21 Crianças maiores: Síndrome infecciosa: febre, mal-estar, mialgia, anorexia Síndrome de hipertensão endocraniana: cefaléia intensa, fotofobia, náuseas e vômitos, confusão mental, transtornos do equilíbrio Síndrome radicular: posição meningea, rigidez de nuca, kerning, lasegue, brudzinski. INFECÇÃO DO S N C

22 EXAME FÍSICO Pré-escolares/escolares

23 INFECÇÃO DO S N C

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25 Sinais neurológicos: Convulsões generalizadas: presente nas primeiras 24 horas Pneumococos –30% Hemófilos – 28% Meningococo – 6% Convulsões focais: presente a parti do terceiro dia INFECÇÃO DO S N C

26 EXAMES COMPLEMENTARES Leucograma: leucocitose neutrofilia desvio à esquerda VHS > 30 Proteína C Reativa > 20mg

27 INFECÇÃO DO S N C EXAMES COMPLEMENTARES Estudo Liquórico -Celularidade -Proteinorraquia -Glicorraquia -Bacterioscopia -cultura com antibiograma -látex Estudo por Imagem -Usg trans-fontanela -Tomografia -RM

28 INFECÇÃO DO S N C

29 Indicações em que a neuroimagem tem prioridade a punção: ComaComa Deficit neurológico focalDeficit neurológico focal Pupila não reativa - dilatadaPupila não reativa - dilatada PapiledemaPapiledema Sinal de lesão de fossa posterior – alteração de nervos cranianos, vômitos, distúrbio da marcha, déficit cerebelar ao exame físico.Sinal de lesão de fossa posterior – alteração de nervos cranianos, vômitos, distúrbio da marcha, déficit cerebelar ao exame físico. INFECÇÃO DO S N C

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32 Liquor Para cada 500 hemácias no líquor subtrair um leucócito Para cada 100 hemácias no líquor reduzir de 1 a 1,5 mg de proteína Cada hora entre a coleta do líquor e sua analise reduz de 3 a 4 mg a glicorraquia Considerar hipoglicorraquia com valores abaixo de 50mg quando não se tem conhecimento da glicemia INFECÇÃO DO S N C

33 Citologia e bioquímica Agrutinação pelo Latex Baciloscopia Centrifuge Aspecto macroscópio Cultura Outras culturas INFECÇÃO DO S N C PCR

34 INFECÇÃO DO S N C Meio de cultura

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36 LIQUOR Aspecto: purulento Citometria: Citologia: PMN Glicorraquia: Proteinorraquia: Aspecto: purulento Citometria: Citologia: PMN Glicorraquia: Proteinorraquia: Aspecto: normal ou turvo Citometria: Citologia: MN Glicorraquia: normal Proteinorraquia: normal ou Aspecto: normal ou turvo Citometria: Citologia: MN Glicorraquia: normal Proteinorraquia: normal ou Aspecto: opalescente Citometria: Citologia: MN Glicorraquia: Proteinorraquia: Aspecto: opalescente Citometria: Citologia: MN Glicorraquia: Proteinorraquia: Meningite bacteriana Meningite não purulenta Meningite por micobactérias ou fungos

37 INFECÇÃO DO S N C Agentes bacterianos Até 2 meses: enterobactérias estreptococos grupo B listéria 2 meses a 5 anos: H. influenzae Meningococo Pneumococo Depois dos 5 anos: diminui H. influenzae Depois dos 7 anos: Pneumococos Meningococos

38 INFECÇÃO DO S N C Escherichia coli

39 Bastonete gram negativo, anaeróbico facultativo, móveis Responsável por surtos em berçários Relacionada a condições de higiene INFECÇÃO DO S N C

40 Streptococcus agalactiae

41 Cocos gram positivos em cadeia Precoce - associada em prematuros, ruptura precoce da membranas e baixo peso - sepsis Tardia - 7 dias - meningite INFECÇÃO DO S N C

42 Listeria monocytogenes INFECÇÃO DO S N C

43 Bastonetes gram-negativo, aeróbico, móvel Atinge o recém-nascido durante o parto Incidência de acordo com região e condição sócio- econômica Raro INFECÇÃO DO S N C

44 Haemophilus influenzae

45 INFECÇÃO DO S N C Cocobacilo gram negativo, aeróbico, presente na flora garganta Cápsula 6 soro tipo de A-F – tipo B Invasivo Não capsular responsáveis pelas IVAS Período de incubação de 5 a 6 dias Até 1999 o hemófilos era o agente mais freqüente em crianças maiores de 5 anos A vacina reduziu em 90% os casos Acomete crianças de 6 meses ate 5 anos

46 Streptococcus pneumoniae INFECÇÃO DO S N C

47 Diplococo gram positivo Presente em nasofaringe de 70% da população Endêmico mais freqüente 90 Sorotipos – principais: 14, 6, 19, 18, 23, 4, 9, 3 e L. Resistência a penicilina em alguma regiões chega a 30% Associado a pneumonia 25%, otite ou mastoidite 30%, sinusite %, endocardite 5% e trauma de cabeça 10% Atinge extremos crianças lactentes menores de 6 meses e velhos Ligada a imunodeficiência e a paciente crônicos, cardíacos renais, diabetes, transplantados. Trauma fechado com fístulas liquóricas

48 Staphylococcus aureus INFECÇÃO DO S N C

49 Coco gram positivos, aerobicos em forma agrupada Oportunista Porta de entrada Trauma aberto Derivações ventrículo-peritoniais INFECÇÃO DO S N C

50 Neisseria meningitidis

51 Diplococo gram negativo aeróbico capsulado Presente em nasofaringe de 10% da população Ligado a deficiência da cadeia terminal do sistema de complemento(C5-9) Vários sorogrupos A, B, C, X, Y, Z, W135 e L. Meningococo epidêmico sorogrupo A Meningococo endêmico sorogrupo B e C INFECÇÃO DO S N C

52 Principais agentes virais: Enterovírus Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB) Vírus da caxumba Vírus do sarampo Adenovírus Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..) Principais agentes virais: Enterovírus Herpes vírus (HSV, VVZ, CMV, HHV-6, VEB) Vírus da caxumba Vírus do sarampo Adenovírus Outros (WNV, Rocio, VCL, rotavírus, etc..) INFECÇÃO DO S N C

53 Enterovírus não pólio (EVNP) Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais. Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados. Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados). Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos) Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites. Incidência maior em crianças, classes sócio-econômicas menos favorecidas (condições sanitárias precárias) e aglomerações populacionais. Maior incidência de surtos no verão e início do outono em climas temperados. Principal causa de meningite asséptica (85% a 95% dos casos identificados). Acomete principalmente crianças (1 a 4 anos) Transmissão fecal-oral e respiratória / fômites. INFECÇÃO DO S N C

54 Período de incubação de 3 a 6 dias O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões. Eliminação viral: fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias) Período de incubação de 3 a 6 dias O vírus replica no tecido linfóide (TGI) antes de causar viremia e invadir SNC, coração, fígado e pulmões. Eliminação viral: fezes: prolongada (semanas) respiratória: curta (< 7 dias) INFECÇÃO DO S N C

55 Manifestações clínicas variadas: Doença febril inespecífica Síndrome mão-pé-boca, herpangina, Estomatite, pneumonite e pleurodinia. Manifestações clínicas variadas: Doença febril inespecífica Síndrome mão-pé-boca, herpangina, Estomatite, pneumonite e pleurodinia. Coxsackie A16 INFECÇÃO DO S N C

56 Manifestações clínicas variadas: Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite. Doença exantemática. Miocardite Paralisaia aguda flácida Conjuntivite hemorrágica. Manifestações clínicas variadas: Vômitos, diarréia, dor abdominal, hepatite. Doença exantemática. Miocardite Paralisaia aguda flácida Conjuntivite hemorrágica. Echovirus 9 Coxsackie A 24 INFECÇÃO DO S N C

57 Manifestações em SNC: Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação meníngea, exantema. Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de consciência e coma são menos freqüentes. Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6 Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30 Manifestações em SNC: Meningite: Febre, vômitos, irritabilidade, cefaléia, sinais de irritação meníngea, exantema. Sinais de encefalite com convulsões e alteração do nível de consciência e coma são menos freqüentes. Coxsackie A 7, 9 e 24 Coxsackie B 1 a 6 Echovirus 4, 6, 9, 16 e 30 INFECÇÃO DO S N C

58 Agentes - condições especiais Anemia falciforme: pneumococos Esplenectomia: pneumococos Pós-neurocirurgia: estafilococos Derivação ventrículo-peritoneal: estafilococos Pós-fratura de crânio: estafilococos Sinusite-OMA, > 5 anos: pneumococos Imunossuprimido: gram-negativos, estafilococos, Pseudomonas Queimado grave: Pseudomonas, estafilococos

59 INFECÇÃO DO S N C Manejo 1° Iniciar Antibioticoterapia imediatamente 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional 4° Tempo de tratamento

60 INFECÇÃO DO S N C 1° Iniciar antibioticoterapia imediatamente (empírica) Até 2 meses: cefotaxima (ceftriaxona) + ampicilina 2 meses a 5 anos: ampicilina + cloranfenicol ou ceftriaxona > 5 anos: penicilina cristalina ou ampicilina ou ceftriaxona Associar: dexametasona 0,6mg/kg/dia por 2-4 dias 2° Hidratação endovenosa 3° Suporte nutricional

61 INFECÇÃO DO S N C 4° Tempo de tratamento A) Agente etiológico indeterminado: manter o esquema inicial até 5 dias afebril e com boa evolução clínica mínimo de 10 dias B) Bacterioscópico - Látex - Cultura com antigiograma: Enterobactérias - ceftriaxona ou ceftazidima 21 dias Estreptococos do grupo B - penicilina ou ampicilina dias Listéria - ampicilina + gentamicina ou vancomicina dias H. influenzae (bacilos ou cocobacilos Gram-negativos) - se for sensível: ampicilina dias se for resistente ou beta-lactamase: cloranfenicol ou ceftriaxona Meningococo (diplococos Gram-positivos) - penicilina ou ampicilina 7-10 dias Pneumococos (diplococos Gram-positivos) - penicilina 14 dias cloranfenicol ou ceftriaxona – ceftriaxona + vancomicina Estafilococos penicilinase-resistente - oxacilina ou vancomicina 21 dias Estafilococos epidemidis - vancomicina 21 dias

62 INFECÇÃO DO S N C Mortalidade: neonatal 15-20% -Homófilos – 3,8% -Meningococo – 7,5% -Pneumococo – 15,3% Seqüelas: Geral – 16,4% -Meningococo – 10% -Homófilos – 15% -Pneumococo – Principais sequelas: Hipoacusia – 10,5% Surdez – 5,1% Retardo mental – 4,2% Espasticidade ou parestesia - 3,5%

63 INFECÇÃO DO S N C Meningococo: rifampicina por dois dias a cada doze horas. Crianças de um mês em diante: 10 mg/kg/dose (máximo de 600 mg/dose). Crianças abaixo de um mês: 5 mg/kg/dose. Hemófilo: rifampicina em dose única por quatro dias. Crianças não vacinadas com idade inferior a cinco anos: 20 mg/kg/dia (máximo 600 mg/dia). Adultos comunicantes de crianças não vacinadas: 600 mg/dia. Crianças com vacinação incompleta e com idade inferior a um ano: completar vacina + quimioprofilaxia. Crianças com vacinação incompleta e com idade entre um e cinco anos: uma dose vacina + quimioprofilaxia Crianças com vacinação completa: não fazer quimioprofilaxia. Adultos em contato com crianças vacinadas: não fazer quimioprofilaxia. Crianças imunocomprometidas: sempre devem receber profilaxia. Quimioprofilaxia

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65 Obrigado pela atenção!


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