Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR

Apresentação em tema: "Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR"— Transcrição da apresentação:

1 Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR
II CURSO DE PNEUMOLOGIA NA GRADUAÇÃO PORTO ALEGRE PNEUMOPATIAS INFECCIOSAS EM IMUNOCOMPROMETIDOS Rodney Frare e Silva Prof Adjunto de Pneumologia - UFPR

2 INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
OBJETIVOS Ao final da aula cada aluno deverá ser capaz de: Reconhecer a importância da – Imunidade humoral e celular ( L T) Compreender o comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo Reconhecer as manifestações daTbc HIV (+) e Becegeite em IDCS Saber investigar as infecções em lesões intersticiais e focais Reconhecer a importância da antigenemia em CMV Saber da importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR Compreender como o escarro induzido, LBA e Biopsia melhoram o diagnóstico em Pneumocistose Identificar a Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e da galacomanana em Aspergilose

3 Hospedeiro Imunocomprometido
MECANISMOS DE DEFESA INFECÇÃO

4 Hospedeiro Imunocomprometido
NEUTROPENIA Bactérias Quimioterapia G(-) Pseudomonas Dças Mieloproliferativas Klebsiela TMO E. coli Enterobacter G(+) S. pneumoniae S. viridans S. aureus

5 Hospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS B Bactérias Dças Linfoproliferativas S. pneumoniae Quimioterapia H. influenzae TMO Gram (-)

6 Hospedeiro Imunocomprometido
DISFUNÇÃO DE CÉLULAS T Dças Linfoproliferativas Bactérias Legionella, Nocardia Quimioterapia Micobacterias TMO Fungos Aspergilus, P. carinii, Tx órgãos sólidos Criptococcus, Coccidioides Corticosteróides Histoplasma HIV/AIDS Vírus CMV, VSR, VZV, HSV Parasitas Toxoplasma, S. stercoralis

7 IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV
Imunodepressão IMUNODEFICIÊNCIA ASSOCIADA AO HIV IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS Cancer – Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Medula Óssea Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânia ( Diabete – Álcool etc)

8 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Agressiva para identificar etiologia A demora tem como consequência > mortalidade Broncoscopia permite identificação ou exclusão de infecção TAC permite identificação de lesões não vistas ao Rx

9 SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Hemoptise Aspergillus TEP Hemorragia alveolar Rinite/sinusite Virose respiratoria DECH CMV Mucosite grave Bacteria anaerobia Atrito pleural

10 Sintomas e Sinais de Via Aérea Inferior com Alteração Radiológica

11 Procedimentos Diagnósticos para Infecções em Pacientes Imunocomprometidos
Tipo de Infecção Diagnóstico Exame Bactéria Sangue Escarro LBA Hemocultura - PCR Gram-Ziehl Direto+cultura+PCR Vírus ANF LBA + BxTB Imunofluorêscencia Culturas virais Shell vial – PCR Fungos LBA/BxTB Escarro induzido PAF - Galactomanana Direto/Cultura

12 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Febre – neutropenia – Raio X normal Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

13 5 anos, feminina, portadora de Anemia de Fanconi, encontra-se no dia +5 de um TCTH, por sangue de cordão umbelical. Inicia febre de 39ºC com calafrios e tosse seca. Normo tensa, FC: 120 bpm; FR: 28 mpm; Sat O2: 94% em ar ambiente. Exame: mucosite discreta, ausculta pulmonar normal. Hb:8g/dl; Leucócitos: 100 com 3 segmentados em 10 células contadas. Raio X de Tórax Normal.

14 DIAGNÓSTICO CLÍNICO NEUTROPENIA FEBRIL

15 Neutropenia Febril CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC
4. Tratamento Empírico

16 Neutropenia Febril HEMOCULTURA Realização obrigatória A1
Positividade máxima 30%

17 Neutropenia Febril LBA Positividade baixa em Rx e TAC de Tx normais
Inferior a Biopsia a céu aberto Ellis et al. Scand J Inf Dis, 1995

18 Neutropenia Febril TAC alta resolução com Rx de Tórax Normal
Todos os pacientes devem fazer 50% de melhora no rendimento Ganho de 5 dias na identificação da lesão Heussel,CP et al. J Clin Oncol, 1999

19 Neutropenia Febril CONDUTA: 1. Hemocultura 2. LBA 3. TAC
4. Tratamento Empírico Cefepima / Meropenem ? Vancomicina

20 Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% - eosinófilos:9%
CASO CLÍNICO Feminina, 39 anos , parda, viúva( parceiro falecido por AIDS), consulta por febre alta há 1 mês, vespertina, com sudorese noturna profusa. Há 10 dias com tosse e expectoração mucopiosanguinolenta + dor pleurítica à esquerda.História de tabagismo 20 anos/maço. Ao exame: mucosas descoradas ++/4 ; lesões de psoríase generalizada À ausculta : estertores crepitantes no 1/3 médio esq.Abd: hepatoesplenomegalia dolorosa. Hemograma: Ht: 28% leuc:4.700/mm3 linfócitos:18% - eosinófilos:9% Gasometria: pO2: 90 mmHg – pCO2:28 mmHg Sat 96%

21 Teste anti HIV: Positivo Pesquisa de BAAR no escarro: Negativa PPD: não reator Fibrobroncoscopia com LBA: Neg. BAAR e Fungos Culturas em andamento Exames de imagem:

22 CASO CLÍNICO

23 Quanto à conduta, pergunta-se: A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? B) Seria correto iniciar tratamento empírico? C) Seria correto indicar quimioterapia? D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto?

24 A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR
A) Seria correto aguardar a cultura para BAAR? Rendimento da cultura de escarro na comparação de um sistema de diagnóstico automatizado com o meio de Lovenstein-Jensen para o diagnóstico de tuberculose pulmonar Almeida EA et al JBP 2005 – N:844 amostras L-J 34,7% (+) S A 37,1% (+) Tempo positividade: L-J: 34,7 d S A: 10,5 d

25 B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC
B) Seria correto iniciar tratamento empírico para TBC? Embora os dados clínicos sejam bastante sugestivos, a negatividade dos exames microbiológicos e e a imagem com aspecto tumoral em paciente imunodeprimido colocam em cheque esta alternativa.

26 C) Seria correto indicar quimioterapia
C) Seria correto indicar quimioterapia? Embora tumor de Kaposi seja uma possibilidade, sem o diagnóstico de neoplasia, esta opção deve ser rechaçada

27 D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto
D) Seria correto indicar biopsia a céu aberto? Pelas características da lesão, a possibilidade de Tuberculose, ou infecção fúngica que a mimetize, ou a possibilidade de nova lesão tumoral primitiva ou metastática nos indicam ser este o melhor meio para o diagnóstico Laudo A-P: Fragmento de pulmão com processo granulomatoso crônico com necrose caseosa e presença de BAAR

28 Autopsy findings in AIDS from a reference hospital in Brazil:analysis of 92 cases Cury PM Pathol Res Pract 2003; Tuberculose: Pneumocistose:16 CMV: Toxoplasmose: 8 Inf Candida: Histoplasmose: 5 Criptococose: Blastomicose:

29 Indicadores sugestivos de Infecção HIV em pacientes portadores de TBC
Imagens radiológicas atípicas PPD negativo Linfadenopatia generalizada Candidíase oral Tuberculose extra pulmonar Situação de risco para contágio por HIV

30 IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS
TUBERCULOSE Câncer – Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

31 Imunodepressão e Tuberculose
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Pode cursar sem febre Localização da lesão costuma ser atípica Menor frequência de cavitação Maior chance de adenopatia Maior chance de doença disseminada Má resposta terapêutica Maior mortalidade

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33

34 CASO CLÍNICO BAAR ++

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38 Tuberculose apresentação atípica

39 Tuberculose apresentação atípica

40 Adenomegalia hilar

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42 Imunodepressão e Tuberculose
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS Câncer – Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

43 Imunodepressão e Tuberculose
IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NÃO AIDS Câncer – Linfoma- Quimioterapia Transplante de órgão sólido Transplante de Célula Tronco Hematopoiética Imunodeficiência combinada severa Biológicos e outros imunodepressores Miscelânea ( Diabete – Álcool etc)

44 BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO
Tuberculose e IDCS BECEGEITE EM PACIENTES SUBMETIDOS A TMO Trabalho Brasileiro multicêntrico Instituto de Oncologia Pediátrica São Paulo SP Serviço de TMO HC Curitiba PR 23 TMO em IDCS 9 ptes com Infecção M bovis disseminada Média de Idade no TMO 14 meses (5-39) A cicatriz vacinal produziu lesão cutânea proeminente que ulcerou e drenou após a pega Aumento de vol LN axilar, reroperitoneal e hepatoesplenomegalia Tratamento com 5 drogas: SM; INH;RMP;ETB;CIPRO;AZI;CLAR 1-2 anos até recuperação imunológica 6 pacientes vivos 0,5a 11anos pos TMO

45 Ident Idade no TMO Carateristicas Complicações Resultado pos TMO
TUBERCULOSEE E IDCS Ident Idade no TMO Carateristicas Complicações Resultado pos TMO GBS(M) m Ferida vac;dedo DVO DECH anos Recup imunol Ind pulm;ErNod osteomielite BSF(M) m Ferida vac; PNM Ventil mec anos Bem pele, adenop Inf EBV Inf Intest Nutr parent ASR(M) m Fer vacinal DECH ag anos Recup imunol ECS(F) m LN axilar/RP DECH ag anos Recup Imunol Hepatoespl osteomielite GFC(M) m Inf dissemin DECH ag óbito +469 M bovis e kansasii DECG ag ano Linfop grave LLC(F) m LN axilar fer vac GAC(M) m LN retropereit/ax Candidemia m pos TMO inf repet hepatoespl RSV ; CMV TVVM(M) 7 m Fer vac PNM Rejeição óbito + 98 AO(F) m PNM Choque sep Sepsis BCG óbito

46 ADENITE SATÉLITE

47 47

48 HEPATOESPLENOMEGALIA

49 TUBERCULOSE ÓSSEA

50 AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
Febre – neutropenia – Raio X normal Febre – neutropenia ou não – Alteração de imagem

51 INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

52 29 anos, masculino, encontra-se no 63º dia pos
TCTH alogênico, vem à consulta por tosse seca, dispnéia e febre. Normotenso, taquipneico, taquicardico, T: 38,7ºC Crepitantes em bases bilateralmente. Hb: 10g/dl; leucócitos, plaquetas ; Sat O2: 88% em ar ambiente. 52

53 INVESTIGAÇÃO DE LESÃO INTERSTICIAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO
Antigenemia LBA PCR (tempo real)

54 Pneumonias Virais Antigenemia A partir de 3 céls/50.000 leucócitos
Positiva 10 dias antes das culturas Valor: tratamento precoce em pacientes de alto risco

55 Lavado Broncoalveolar
Pneumonias Virais Lavado Broncoalveolar Citologia Imunofluorescência Cultura viral de rotina Cultura em shell vial PCR

56 LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção
Pneumonias Virais LBA no Diagnóstico de CMV - Infecção Citologia Imunofluores cência Cultura convencional Shell vial Sensibilidade 29% (6/21) 59% (13/22) 91% (21/23) 96% (22/23) Especificidade 100%

57 PCR real time em CMV “Early detection of plasma Cytomegalovirus DNA realtime PCR after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation” Onisshi et al. Tohoku J Exp Med, Oct 2006 64 pctes amostras PCR(rt) X Antigenemia (p<0,0001) PCR precedeu a POS da antigenemia em 14 dias Dos 64 pacientes, 10 desenvolveram doença Antigenemia positivou precocemente em 4/10 PCR positivou precocemente em 8/10

58 Pneumonias por CMV Imagem

59 Pneumonias por CMV Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune
Tratamento Ganciclovir (DHPG) Gamaglobulina Hiperimune

60 OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA OUTRAS PNEUMONIAS VIRAIS

61 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
Total Trato Superior Trato Inferior VSR 47 24(51%) 23(49%) Parainfluenza 72 56(78%) 16(27%) Influenza 21 19(90%) 2(10%) Rinovírus 29 28(97%) 1(3%) Bowden, RA. Am J Med (102) 1996

62 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Critérios de Diagnóstico de Pneumonia por VSR Pesquisa de antígeno para VSR por imunofluorescencia indireta positiva No lavado broncoalveolar ou Na secreção de nasofaringe com infiltrado pulmonar ao Rx ou TAC de tórax

63 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório
TAC

64 Pneumonia por Vírus Sincicial Respiratório Pós TMO
Resultados 6 pacientes não receberam Ribavirina aerossol 4 (66,6%) faleceram 8 pacientes receberam Ribavirina aerossol 2 (25%) faleceram

65 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LESÕES INTERSTICIAIS DE ORIGEM INFECCIOSA
Pneumocystis jirovecii

66 Pneumocistose Diagnóstico Diferença (A-a)O2 M = 41mmHg (Kovacs)
LDH em 90% (< especificidade) Escarro induzido: S= 55-95% Qdo (-) LBA contribui com 50% do dx LBA 79-98% LBA + Biópsia %

67 Pneumocistose Raio X Infiltrado intersticial ou alveolar
Infiltrados assimétricos Cistos Pneumotórax Derrame pleural

68 Pneumocistose TAC

69 INVESTIGAÇÃO DE LESÃO FOCAL EM PACIENTE IMUNODEPRIMIDO

70 Rx de seios da face: Pansinusite. TAC de Tórax .
48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx direito e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio do hemitórax direito. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. TAC de Tórax . 70

71 Pneumonias Fúngicas O Rx é inespecífico
Imagem O Rx é inespecífico Tendência para lesão focal e não difusa O sinal do HALO é forte indicativo

72 Pneumonias Fúngicas Lesões de mucosa Corticosteróides Neutropenia
Fatores Predisponentes Lesões de mucosa Corticosteróides Neutropenia Cateteres Antibióticos de amplo espectro

73 48 anos, feminina, portadora de LMA, iniciou QT
há 3 semanas. Há 2 dias com febre, tosse com secreção mucosa, dor torácica em Htx esquerdo e dor em seios da face. Mucosite grau II. Diminuição do MV em 1/3 médio Htx esq. Em uso de cefepime e corticosteróides. Leucócitos:100. Rx de seios da face: Pansinusite. Rx e TAC de Tórax . Aspiração cirúrgica de seio da face Cultura: Aspergillus sp 73

74 Pneumonias Fúngicas Padrão ouro: identificação histológica ou cultura
Diagnóstico Padrão ouro: identificação histológica ou cultura Sinal do Halo Sinal de crescente aérea PCR Galactomannan (ELISA)

75 Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana Polissacarídeo da parede celular Liberado quando a hifa do Aspergillus que está crescendo 2003, EUA - Platelia ® teste ELISA Limite inferior de detecção 0.5 a 1.0 ng/ml Debates no ponto de corte 75 75

76 Diagnóstico de Aspergilose Invasiva
Infeccao Pulmonar no Paciente Imunocomprometido Diagnóstico de Aspergilose Invasiva Galactomanana PCR x Galactomanana (Gm) 109 pctes com Aspergilose invasiva PCR= 49 (45%) x Gm= 57 (52%) Costa C. J Clin Microbiol 2002 76 76

77 INFECÇÃO EM IMUNODEPRIMIDO
RESUMO Importância dos neutrófilos – Imunidade humoral e celular ( L T) Comportamento atípico das manifestações clinicas infecciosas tanto HIV Positivo quanto HIV Negativo Tuberculose e suas manifestações HIV (+) e Becegeite em IDCS Como investigar as infecções em lesões intersticiais e focais Importância da antigenemia em CMV Importância da Ribavirina no tratamento de PNM por VSR Escarro induzido – LBA – Biopsia em Pneumocistis jirovecii Lesão Focal - Importância do sinal do Halo e galacomanana em Aspergilose

78 Curitiba os aguarda em 2010