Como faço a abordagem diagnóstica e terapêutica?

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1 Como faço a abordagem diagnóstica e terapêutica?
Massas Anexiais Como faço a abordagem diagnóstica e terapêutica? Daniel Pereira da Silva IPO - Coimbra

2 Dados gerais 5 a 10% das mulheres sofrem uma cirurgia ao longo da vida por massas anexiais. 1 a 2% são malignas Nas mulheres com <45 anos – 6 a 10% Nas mulheres com >45 anos – 33 a 50%

3 Cancro do Ovário – Annual Report 2003
Estadios I II III IV ? Total Amesterdão 21 (41.2%) 7 (13.7%) 17 (33.3%) 6 (11.8%) 0 (0.0%) 51 Atenas 41 (30.2%) 15 (11.0%) 63 (46.3%) 17 (12.5%) 0 (0.0% 136 Atlanta 28 (19.7%) 18 (12.7%) 75 (52.8%) 18 (12.7%) 3 (2.1%) 142 Bordéus 11 (18.6%) 7 (11.9%) 36 (61.0%) 5 (8.5%) 0 (0.0%) 59 Coimbra 27 (35.1%) 6 (7.8%) 30 (39.0%) 11 (14.2%) 3 (3.9%) 77 Edimburgo 49 (24.8%) 21 (10.7%) (56.6%) 16 (8.1%) 0 (0.0%) 198 Helsínquia 24 (22.2%) 9 (8.3%) 58 (53.7%) 17 (15.8%) 0 (0.0%) 108 Padova 15 (29.4%) 6 (11.8%) 29 (56.9%) 1 (2.0%) 0 (0.0%) 51 Porto 23 (37.1%) 9 (14.5%) 5 (8.1%) 25 (40.3%) 0 (0.0%) 62 Total (27.1%) (10.7%) (43.2%) (16.2%) 229(2.8%)

4 Diagnóstico História clínica Ecografia Marcadores tumorais
Sintomatologia Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Exame físico Ecografia Marcadores tumorais Pobre Ovário poliquistico Indutores da ovulação Não uso de pílula Cancro do ovário Uni ou bilateralidade Mobilidade Sinais associados Dimensões Parede Septos Ecogenicidade Tipo >50anos Epiteliais 73% 85% C. Germinativas 12% 6% Estroma 5% 3% Não específicos 10% 6% CA 125

5 Ecografia 2 D 3D 90 10% 67% 94% 78% 98% 71 20% 100% 54% 75% 44 48% 90%
Estudo Nº casos / Malignos Sensibilidade Especificidade Kurjak e col % 67% 94% 78% 98% Cohen e col 20012 % 100% 54% 75% Alcazar e col 20033 % 90% 61% Alcazar e col 20054 % 88% 79% Geomini e col 20065 % 91% 63% 57% 85% 1Obst Gyn 2000, 16:365-71; 2Gyn Oncol 2001, 82:40-8; 3J Ult Med 2003, 22:249-54; 4Am J Obst Gyn 2005, 192:807-12; 5Obst Gyn 2006, 108:

6 Protocolo de orientação das massas anexiais
Massa anexial Quistica Sólida Simples e unilateral < 4 / 8 cm Ca 125 normal Ecografia suspeita > 4 / 8 cm Ca 125 elevado Vigilância: Ecografia CA 125 Cirurgia: Laparoscopia / Laparotomia

7 Results of Laparoscopy Versus Laparotomy for Removal of a Benign Adnexal Mass
OR Mean Time, min EBL Hospital days Recovery Author Patients (range) (mL) (nº) (wk) Laparoscopy Pittaway et al, Mays et al, (50-90) minimal <3 days,95% Total or mean 84 79 Laparotomy Pittaway et al, Mays et al, (55-79) Minimal <3 days,15% Total or mean 46 87 At 2wks, 90% At 2wks, 10% Magrina, J.F., Clin. Obst. Gyn. 2004;3:

8 Perioperative Data Relative to the Laparoscopic Staging of Patients With Early Ovarian Cancer
OR Mean Blood Hosp days Time, min loss mean nº Author Patients (range) (mL) (range) Complications Childers et al, ,196* NA 1.6 (0-3) Vena cava injury ( ) Postop. hematoma Querleu, ( ) < (1-5) Postop. echymosis Pomel et al, NA 3.1 Postop. Bleeding requiring laparot. Total or mean ; 245.3* * With hysterectomy Magrina, J.F., Clin. Obst. Gyn. 2004;3:

9 Cancro do Ovário – Cirurgia primária
Colheita de ascite / Lavado peritoneal Avaliação de todo o abdómen Biópsia /Anexectomia / Ovariectomia /Quistectomia Estudo Extemporâneo Doença limitada à pelvis: CIRURGIA RADICAL Exérese de aderências peritumorais HT/AB Omentectomia infracólica Apendicectomia (t. mucinosos) Linfadenectomia selectiva pélvica e lomboaortica Biópsia do peritoneu pélvico, ligamento infundibulopélvico e goteiras parietocólicas Citologia/biópsia das cúpulas subdiafragmáticas Doença além da pélvis: Possível tumor resídual < 2cm: Cirurgia radical/Cirurgia de máximo erforço + biópsias Tumor resídual > 2cm: Exérese de grandes massas tumorais + biópsias

10 Protocolo de orientação das massas anexiais
Massa anexial Quistica Sólida Simples e unilateral Ecografia suspeita < 4- 8 cm > 4 - 8cm CA 125 normal Ca 125 elevado Vigilância: Cirurgia: Ecografia Laparoscopia / Laparotomia CA 125 ! Quem faz?

11 O cirurgião é factor de prognóstico independente
Ginecologista Obstetra Cirurgião Oncológico Ginecologista Geral Estadiamento bem feito 97% 52% 35% Nº de casos: Obst. Gynecol:1988; 65, 568

12 O cirurgião é factor de prognóstico independente
Tumor residual após cirurgia primária por cancro do ovário e o RR de morte Diâmetro (cm) Nº de doentes RR < 2 – 3 – 4 – 6 – 8 – > GOC - A. J.Obst. Gynecol:1994; 170, 974

13 O cirurgião é factor de prognóstico independente
Sucesso na cirurgia primária de máxima redução tumoral Cirurgião Nº doentes Tumor residual < 2cm Young Smith Delgado Neijt Wharton Redman Heintz Neijt Piver Ozols e col. – Principles and practice of Gynecologic Oncology :1997, 951

14 Cirurgia do cancro do ovário
Princípios : Deve ser realizada por médico com treino em cirurgia oncológica ginecológica. Deve haver garantia de tratamento sequencial em tempo útil. Constitui a primeira abordagem e é fundamental no diagnóstico, estadiamento e tratamento. Deve ser possível a histologia e a citologia intra-operatória, sobretudo nos estádios iniciais. Deve realizar-se uma cirurgia de reavaliação, sobretudo nos estádios iniciais, sempre que a cirurgia tenha sido incompleta. Reunião Nacional de Consenso do Cancro Ginecológico, SPG, Junho de 2003.

15 Massas anexiais: RMA Score de avaliação pré-operatória
Ecografia: Menopausa: CA 125: Unilocular E1 Pré-menopausa M U/ml Áreas sólidas E2 Pós-menopausa M2 Bilateral E2 Ascite E3 Score = E x M x CA125 Metástases Cut off = 200 intra-abdominais E5 Sem cancro – 286 (92%) Score < Cirurgia hospital local (290 casos) Com cancro – 24 (8%) Sem cancro – 22 (29%) Score > Cirurgia gin. oncológica (75 casos) Com cancro – 53 (71%) Bjørn Hagen, FIGO 2000, Congresso SPG 2002

16 Massas anexiais: RMA Score de avaliação pré-operatória
Score < casos Sem cancro (92.6%) Cancro ou borderline* (7.4%) Score > casos Sem cancro** (51.7%) Cancro ou borderline (48.3%) * 3 malignos e 18 borderline; ** tumores sólidos E. Castelo Branco e col, Congresso Português de Ginecologia, Estoril 2005

17 Improving Outcomes in Gynaecological Cancers G O O D P R A C T I C E

18 Massas Anexiais: Conclusões:
A qualidade da ecografia tem um papel decisivo. 2. Massas quisticas uniloculares < de cm. c/ CA 125 normal – vigilância restantes condições – cirurgia 3. O Score RMA é um bom indicador de gravidade

19 Massas Anexiais : Conclusões:
4. A laparoscopia é a técnica mais recomendada na presunção de benignidade. 5. A laparotomia realizada por ginecologista com treino em cirurgia oncológica é a técnica mais recomendada na suspeita de malignidade, podendo ser substituída ou auxiliada pela laparoscopia quando a experiência do cirurgião o permite. DPS, Braga 2006