Drogas Vasoativas (DVA)

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2 Drogas Vasoativas (DVA)
Dr. Fernando Lima Coutinho

3 OBJETIVOS Boa perfusão orgânica e adequada oferta tissular de O2
Reposição volêmica DVA Escolha da droga deve ser criteriosa e com objetivos específicos

4 Catecolamina Núcleo catecol( um anel benzeno com dois grupos hidroxila adjacentes Simpaticomimético – efeito semelhantes ao simpático, mas não possuem a estrutura básica

5 Neurotransmisores

6 Síntese

7 LIBERAÇÃO

8 Inativação Recaptação Recaptação extraneural (MAO, COMT)
Difusão sistêmica

9 Inativação

10 SISTEMA NERVOSO AUTONÔMICO
RECEPTORES SIMPÁTICOS (ADRENÉRGICOS) ALFA (1 e 2) BETA (1 e 2) DOPAMINÉRGICOS D1 D2 PARASSIMPÁTICOS (COLINÉRGICOS) NICOTÍNICOS MUSCARÍNICOS

11 RECEPTORES ADRENÉRGICOS
ALFA BETA Vasoconstrição Vasodilatação (ß2) Dilatação da íris Taquicardia (ß1) Relaxamento intestinal Aumento de inotropismo (ß1) Contração de esfíncter intestinal Relaxamento intestinal (ß2) Contração pilomotora Relaxamento uterino (ß2) Contração de esfíncter vesical Broncodilatação (ß2) Termogênese (ß2) Glicogenólise (ß2) Lipólise (ß1) Relaxamento de parede vesical (ß2)

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13 RECEPTORES ADRENÉRGICO BETA
Receptor => proteína G => adenilatociclase => AMPc => proteinaquinase C => aumenta influxo e sensibilidade Ca++ ß1 – miocárdio ß2 – vasos, musculatura brônquica, lipólise

14 Receptores ADRENÉRGICO ALFA DOPAMINÉRGICOS
Receptor => proteína G => fosfolipase C => IP3 + DAG => proteinaquinase C => aumenta influxo de Ca++ α1 e α2 – vasos periféricos e intra-órgãos DOPAMINÉRGICOS D1 – vasodilatação renal, mesentérica, coronariana, cerebral. Inibe reabsorção tubular renal de sódio D2 – inibe secreção de prolactina e noradrenalina (vasodilatação)

15 AGENTES VASOATIVOS CATECOLAMINAS VASOPRESSINA
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE LEVOSIMENDAN

16 AGENTES VASOATIVOS Drogas frequentemente usadas para restaurar e manter perfusão efetiva dos órgãos vitais, minimizando riscos de disfunção orgânica múltipla. Indicadas no estados de choque, independente da etiologia, após otimização de volume intravascular. Efeitos colaterais comuns são: Taquicardia sinusal Taquiarritmias atriais ou ventriculares Hipotensão ou hipertensão arterial Vasoconstrição excessiva com alterações isquêmicas.

17 AGENTES VASOATIVOS CATECOLAMINAS VASOPRESSINA
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE LEVOSIMENDAN

18 Dopamina >10 mcg/kg/min
1) CATECOLAMINAS AGENTE RECEPTORES α β1 β2 D1 D2 Isoproterenol ++ +++ Dopamina 0-3 mcg/kg/min 0/+ + Dopamina 3-10 mcg/kg/min Dopamina >10 mcg/kg/min Dopexamina Dobutamina Adrenalina Noradrenalina Fenilefrina

19 DOPAMINA Precursor imediato da adrenalina / noradrenalina Doses
0-3 mcg/kg/min: receptores dopaminérgicos Vasodilatação coronária, mesentérica e renal, aumenta taxa de filtração glomerular e fluxo renal, aumenta diurese por inibição da Na-K-ATPase (efeito prominente em pacientes estáveis) 3-10 mcg/kg/min: receptores beta 1 Inotropismo e cronotropismo positivos > 10 mcg/kg/min: receptores alfa Vasoconstrição + aumento de pressão arterial

20 DOPAMINA Efeitos colaterais: Uso clínico: Apresentação :
Shunt pulmonar Taquicardia Aumenta oferta de O2, porém diminui taxa de extração periférica Uso clínico: Choque cardiogênico, bradicardia com repercussão hemodinâmica Choque séptico: não alterou mortalidade, incidência de IRA ou hemodiálise Apresentação : Ampolas de 2 e 10 ml com 50 mg

21 ADRENALINA / EPINEFRINA
Catecolamina endógena, produzida pela medula da glândula adrenal. Ação em receptores alfa e beta, dose-dependente. Aumenta, ao mesmo tempo, oferta e consumo de O2, diminui fluxo esplâncnico, efeito calorigênico. Elevação da pressão arterial por: Estimulação direta do miocárdio (inotropismo) Aumento da frequência cardíaca (cronotropismo) Vasoconstrição em leitos capilares, mais proeminente que em vasos maiores

22 ADRENALINA / EPINEFRINA
Efeitos colaterais Inquietação, cefaléia pulsátil, tremor e palpitações Hemorragia cerebral por elevação aguda a PA Arritmias cardíacas ventriculares Isquemia miocárdica (aumento de consumo O2/ vasoconstrição) Uso clínico Choque anafilático, asma grave Parada cardio-respiratória Hemostático tópico, anestésicos locais Apresentação Ampolas de 1 ml com 1 mg

23 NORADRENALINA / NOREPINEFRINA
Principal mediador químico liberado pelos nervos simpáticos pós-ganglionares dos mamíferos Corresponde a 10-20% dos produtos da medula adrenal Potente agonista alfa, fraco agonista beta (baixas doses) Elevação de pressão arterial sem efeito tão pronunciado na frequência cardíaca. Aumento discreto do débito cardíaco (10-20%) Aumento importante de RVS Eficaz em aumentar e manter pressão de perfusão cerebral.

24 NORADRENALINA / NOREPINEFRINA
Efeitos colaterais: Semelhantes ao de adrenalina, porém menos proeminentes Uso clínico: Estados de choque, independente da causa Apresentação: Ampolas de 4 ml com 8 mg

25 FENILEFRINA Derivado da adrenalina, ação agonista alfa-1 exclusiva
Início de ação rápida, duração curta Aumenta pressão arterial às custas de aumento no volume sistólico e na resistência vascular sistêmica, sem alterar FC. Poucos estudos em pacientes com choque Piora perfusão esplâncnica Uso clínico Descongestionantes nasais, colírios midriáticos Pacientes hipotensos e taquicárdicos que limitem uso de outros vasopressores Apresentação: Ampolas de 1 ml com 10 mg

26 DOBUTAMINA Catecolamina sintética, semelhante estruturalmente à dopamina, Efeitos (dose = 5-15 mcg/kg/min) Miocárdico: inotropismo positivo, aumenta automatismo do NSA e velocidade de condução NAV e ventrículos Vascular: vasodilatação arterial, diminui capacitância venosa Droga mais utilizada na IC e choque cardiogênico

27 DOBUTAMINA Efeitos adversos Uso clínico: Apresentação
Hipertensão e taquicardia Arritmias cardíacas Aumento do consumo de O2 => isquemia Uso clínico: Tratamento de descompensação cardíaca Pós operatório de cirurgia cardíaca Uso validado na sepse => melhora de perfusão Propedêutica (cintilografia miocárdica) Apresentação Ampolas de 20 ml com 250 mg

28 ISOPROTERENOL Catecolamina sintética, com ação muito potente e exclusiva em receptores beta β1: inotropismo e cronotropismo positivos, diminui tempo de condução AV (arritmias) β2: vasodilatação (queda de RVS e PAD) Efeitos colaterais Taquicardia, taquiarritmias, isquemia, palpitações, rubor Uso clínico Pós operatório de transplante cardíaco, estudo eletrofisiológico

29 2) VASOPRESSINA Sua liberação no sangue se dá em situações de:
Hormônio endógeno, produzido no sistema hipotalâmico-neuroipofisário (maior escala), coração e glândulas adrenais, com ações: Anti-diurética: receptores V2 Vasoconstrição: receptores V1 Adenohipófise: receptores V3 (?) Sua liberação no sangue se dá em situações de: Hiperosmolaridade Hipovolemia grave Hipotensão grave

30 2) VASOPRESSINA Estudos mostraram que após a CEC, o nível de vasopressina circulante aumenta em 4-6 vezes, o que não ocorre na vasoplegia. Pode ser responsável por aumento de sensibilidade vascular aos outros vasopressores. Ação na circulação esplâncnica é controversa Promove constrição seletiva de arteríola renal eferente, aumentando a filtração glomerular (outros agem na aferente e eferente).

31 2) VASOPRESSINA Efeitos colaterais: Palidez, náuseas, cólicas (V1)
Intoxicação hídrica, rubor facial, cefaléia (V2) Uso clínico: Diabetes insipidus, síndrome SIADH (desmopressina – exclusivo V2) Hemorragia digestiva alta e outras síndromes hemorrágicas Parada cárdio-respiratória Vasoplegia pós circulação extra-corpórea Choque séptico (estudos) Apresentação: Ampolas de 20 e 40 U Spray nasal 0,1 mg Comprimidos 0,1 e 0,2 mg

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33 AGENTES VASOATIVOS CATECOLAMINAS VASOPRESSINA
INIBIDORES DA FOSFODIESTERASE LEVOSIMENDAN

34 3) INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE
Drogas vasoativas não adrenérgicas. Reduzem a degradação do AMPc Aumentam contratilidade miocárdica e reduzem tônus vascular: Inotropismo positivo Vasodilatação com diminuição de pré e pós carga Benefícios alcançados mesmo em pacientes usuários de beta-bloqueador ou com downregulation de receptores adrenérgicos. Efeito “inodilatador”

35 3) INIBIDORES DE FOSFODIESTERASE
Efeitos colaterais: Hipotensão por vasodilatação excessiva, arritmias ventriculares, trombocitopenia (anrinona > milrinona) Uso clínico: Tratamento a curto prazo de IC CFIV Saída de CEC quando VE é disfuncionante Apresentação: Ampolas de 1ml com 1 mg

36 4) LEVOSIMENDAN Medicação inotrópica e com ação vasodilatadora, sem ativação adrenérgica. Promove alterações conformacionais na troponina C, aumentado sua sensibilidade ao cálcio. Abre canais de potássio na musculatura lisa vascular. Metabólito permanece ativo por uma semana. Bloqueio beta não interfere na sua ação. Não altera relaxamento miocárdico (lusotropismo) Aumenta fluxo coronariano

37 4) LEVOSIMENDAN Uso clínico: Estudos: Apresentação:
RUSSLAN: levosimendan x placebo Hipotensão e redução isquêmica iguais, diminuiu mortalidade e descompensação cardíaca. LIDO: levosimendan x dobutamina Mortalidade menor que dobutamina Uso clínico: IC CF III ou IV Apresentação: Frascos de 5 ml com 12,5 mg

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