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Distúrbios da Tireóide na Gravidez Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto.

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1 Distúrbios da Tireóide na Gravidez Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco Ernesto Antonio Figueiró-Filho Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

2 Tireóide e Gestação Egito antigo era costume colocar cinta ao redor pescoço de mulheres com suspeita de gravidez Cinta rompia confirmação gravidez Doenças tireóide são comuns em mulheres Geralmente de causa auto-imune Hipotireoidismo têm papel importante

3 Tireóide e Gestação Hipotireoidismo Hipertireoidismo Tireoidites Ca de Tireóide

4 Modificações gravídicas na glândula Modificações gravídicas na glândula Hormônios T3 e T4 ligam-se proteínas de transporte Hormônios T3 e T4 ligam-se proteínas de transporte –TBG –Transtirretina –Albumina Ocorrem três eventos fisiológicos Ocorrem três eventos fisiológicos Fisiologia da Tireóide na Gravidez

5 Primeiro evento Primeiro evento –Primeiro e Segundo trimestres Aumento da concentração de TBG Aumento da concentração de TBG (2 a 3 vezes) Aumento das frações totais de T3 e T4 Aumento das frações totais de T3 e T4 Redução frações livres Redução frações livres Aprisionamento T3 e T4 nas proteínas de transporteAprisionamento T3 e T4 nas proteínas de transporte Ligeiro aumento TSH simula Hipotireoidismo Ligeiro aumento TSH simula Hipotireoidismo

6 Fisiologia da Tireóide na Gravidez Segundo evento Segundo evento –Primeiro trimestre Pico hCG (9-13 sem) Pico hCG (9-13 sem) Supressão TSH pela sub-unidade alfa hCG Supressão TSH pela sub-unidade alfa hCG Hipertireoidismo transitório e fisiológicoHipertireoidismo transitório e fisiológico Aumento UI hCG Aumento UI hCG –Aumento de T4 Livre 0,6 pmol/L –Redução TSH 0,1 mU/L –Situações clínicas elevam hCG induzem hipertireoidismo (Mola, gemelaridade)

7 Fisiologia da Tireóide na Gravidez Terceiro evento Terceiro evento –Segundo e terceiro trimestres Modificações metabolismo periférico hormonal Modificações metabolismo periférico hormonal MID I converte T4 T3 MID I converte T4 T3 MID I não se altera MID I não se altera Aumento MID II e MID III (Placenta) Aumento MID II e MID III (Placenta) –MID II Regula [ ] T3 T4/T3 –MID III T4/T3 reverso e T3/T2 –TSH tende a se elevar –Autoimunidade ou def iodo Hipotireoidismo

8 Tireóide e Gestação Alterações Fisiológicas na gestação Figueiró-Filho et al., 2008

9 Eventos convergem facilitação Hipotireoidismo Eventos convergem facilitação Hipotireoidismo –Auto-imunidade Ac anti-TPO –Complicações maternas, como pré-eclâmpsia, eclâmpsia, descolamento prematuro de placenta, anemia e hemorragia pós- parto (MULLER e BERGHOUT, 2002) –Risco de desenvolvimento de tireoidite pós-parto nas gestantes com títulos elevados de anticorpos, com maior probabilidade ulterior de hipotireoidismo definitivo (BARCA et al, 2000) (BARCA et al, 2000) –Recomenda-se o estudo da glândula pelo menos até 18 meses após a gestação (STAGNARO-GREEN, 2000). Fisiologia da Tireóide na Gravidez

10 Tireóide e Gestação Figueiró-Filho et al., 2008

11 Ocorre de 0,1 a 25 % Ocorre de 0,1 a 25 % Deficiência de iodo Deficiência de iodo –Ingesta mínima de 200 mcg/dia Dças auto-imunes Dças auto-imunes Fisiologia da gestação predispõe Fisiologia da gestação predispõe Mais comum que Hipertireoidismo Mais comum que Hipertireoidismo HipotireoidismoHipotireoidismo

12 As mudanças que ocorrem na função tireoidiana na gestação são sutis, quando a glândula e a ingesta de iodo são normais As mudanças que ocorrem na função tireoidiana na gestação são sutis, quando a glândula e a ingesta de iodo são normais O estresse da doença auto-imune e/ou a deficiência de iodo são suficientes para resultar em hipotireoidismo gestacional em algumas mulheres O estresse da doença auto-imune e/ou a deficiência de iodo são suficientes para resultar em hipotireoidismo gestacional em algumas mulheres (SMYTH, 1999). (SMYTH, 1999). Hipotireoidismo

13 Nos Estados Unidos da América aumento de TSH (>6 mU/L) em 49 (2,5%) das 2000 gestantes avaliadas entre 15ª a 18ª semanas de gestação Nos Estados Unidos da América aumento de TSH (>6 mU/L) em 49 (2,5%) das 2000 gestantes avaliadas entre 15ª a 18ª semanas de gestação Na Bélgica 1900 gestantes 2,2% de hipotireoidismo Na Bélgica 1900 gestantes 2,2% de hipotireoidismo No Japão hipotireodismo em 102 (0,14%) das gestantes avaliadas No Japão hipotireodismo em 102 (0,14%) das gestantes avaliadas (GLINOER et al., 1990; KLEIN et al., 1991; FUKUSHI et al., 1999). HipotireoidismoHipotireoidismo

14 Realidade de Mato Grosso do Sul Triagem de gestantes Triagem de gestantes –46 casos (0,5/1000) ou 0,005% Fonte: IPED-APAE HipotireoidismoHipotireoidismo

15 O parâmetro mais confiável para monitorar a função da tireóide na gravidez e fora dela dosagem do TSH O parâmetro mais confiável para monitorar a função da tireóide na gravidez e fora dela dosagem do TSH Mudanças nos níveis TSH correlacionam-se com aumento ou redução do T3 e T4 sérico, as quais só poderão estar presentes em alterações laboratoriais tardias. Mudanças nos níveis TSH correlacionam-se com aumento ou redução do T3 e T4 sérico, as quais só poderão estar presentes em alterações laboratoriais tardias. TSH é de suma importância no diagnóstico de disfunções tireóideas precoces TSH é de suma importância no diagnóstico de disfunções tireóideas precoces (GLINOER, 2003; ANDERSEN et al., 2003). (GLINOER, 2003; ANDERSEN et al., 2003). HipotireoidismoHipotireoidismo

16 O rastreamento das gestantes com risco de hipotireoidismo deve ser realizado rotineiramente, pois o tratamento com levotiroxina pode atenuar ou eliminar o risco de complicações O rastreamento das gestantes com risco de hipotireoidismo deve ser realizado rotineiramente, pois o tratamento com levotiroxina pode atenuar ou eliminar o risco de complicações (MANDEL, BRENT e LARSEN, 1993) (MANDEL, BRENT e LARSEN, 1993) HipotireoidismoHipotireoidismo

17 O hipotireoidismo materno é comumente causado por tireoidite auto-imune ou por destruição da glândula (ablação com iodo ou cirurgia), e raramente por desordem hipotalâmica-hipofisária O hipotireoidismo materno é comumente causado por tireoidite auto-imune ou por destruição da glândula (ablação com iodo ou cirurgia), e raramente por desordem hipotalâmica-hipofisária Rastreamento com dosagem de TSH Rastreamento com dosagem de TSH HipotireoidismoHipotireoidismo

18 68 mulheres com hipotireoidismo e gestação 68 mulheres com hipotireoidismo e gestação –34% apresentavam hipotireoidismo clínico e 66% subclínico. A prevalência de hipertensão gestacional foi elevada em ambos os grupos A prevalência de hipertensão gestacional foi elevada em ambos os grupos –22% clínico –15% subclínico –7,6% sem disfunção (LEUNG et al., 1993) (LEUNG et al., 1993) HipotireoidismoHipotireoidismo

19 Na pré-eclâmpsia o aumento das concentrações dos hormônios tireoideanos e elevação da concentração de TSH pode ser encontrada em 30% das pacientes. Na pré-eclâmpsia o aumento das concentrações dos hormônios tireoideanos e elevação da concentração de TSH pode ser encontrada em 30% das pacientes. As mudanças ocorrem conjuntamente com a gravidade das condições e regridem espontaneamente com a resolução da gravidez As mudanças ocorrem conjuntamente com a gravidade das condições e regridem espontaneamente com a resolução da gravidez (LAO et al., 1990; LARIJANI et al., 2004). (LAO et al., 1990; LARIJANI et al., 2004). A importância da pesquisa da função tireoidiana na pré- eclâmpsia (LAO, 2005). A importância da pesquisa da função tireoidiana na pré- eclâmpsia (LAO, 2005). HipotireoidismoHipotireoidismo

20 Alguns estudos têm confirmado um aumento da incidência de abortos durante o primeiro trimestre de gestação Alguns estudos têm confirmado um aumento da incidência de abortos durante o primeiro trimestre de gestação (COSTA et al., 2004) (COSTA et al., 2004) Vaquero et al. (2000) reposição de T4 pode beneficiar um pequeno grupo de mulheres com história de abortos recorrentes. Vaquero et al. (2000) reposição de T4 pode beneficiar um pequeno grupo de mulheres com história de abortos recorrentes. HipotireoidismoHipotireoidismo

21 Nos recém-nascidos, baixo peso foi a complicação mais comum dos filhos das mães com hipotireoidismo clínico, sendo encontrado em aproximadamente 22% Nos recém-nascidos, baixo peso foi a complicação mais comum dos filhos das mães com hipotireoidismo clínico, sendo encontrado em aproximadamente 22% Presença de malformações congênitas e natimortos foram observados nas gestantes que não fizeram uso adequado do hormônio tireoidiano Presença de malformações congênitas e natimortos foram observados nas gestantes que não fizeram uso adequado do hormônio tireoidiano (LEUNG et al., 1993). (LEUNG et al., 1993). HipotireoidismoHipotireoidismo

22 Sistema nervoso central fetal depende de iodo e tiroxina para o seu desenvolvimento durante toda a gestação necessária avaliação das crianças nascidas de mães com severa deficiência de iodo. Sistema nervoso central fetal depende de iodo e tiroxina para o seu desenvolvimento durante toda a gestação necessária avaliação das crianças nascidas de mães com severa deficiência de iodo. Cao et al. (1994), demonstraram que das gestantes que receberam iodo durante o primeiro e segundo trimestres, somente 2% de seus filhos apresentaram moderada ou severa anormalidade neurológicas. Cao et al. (1994), demonstraram que das gestantes que receberam iodo durante o primeiro e segundo trimestres, somente 2% de seus filhos apresentaram moderada ou severa anormalidade neurológicas. Contudo, caso essa suplementação seja feita tardiamente durante o terceiro trimestre ou no início do pós-parto, as anormalidades aumentam para aproximadamente 9% Contudo, caso essa suplementação seja feita tardiamente durante o terceiro trimestre ou no início do pós-parto, as anormalidades aumentam para aproximadamente 9% (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000) (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000) HipotireoidismoHipotireoidismo

23 Filhos de mães com hipotireoidismo descompensado durante a gestação podem apresentar significante decréscimo do quociente de inteligência (QI). Filhos de mães com hipotireoidismo descompensado durante a gestação podem apresentar significante decréscimo do quociente de inteligência (QI). Aproximadamente 20% dessas crianças tem níveis de QI igual ou menor 85, mostrando desta forma a importância da avaliação da função tireoidiana antes ou durante o início da gestação Aproximadamente 20% dessas crianças tem níveis de QI igual ou menor 85, mostrando desta forma a importância da avaliação da função tireoidiana antes ou durante o início da gestação (SMALLRIDGE, 2002; MORREALE, OBREGON e ESCOBAR, 2000; GLINOER, 2000) HipotireoidismoHipotireoidismo

24 Para mulheres em tratamento com reposição de hormônio tiroideano, deve-se realizar acréscimo de 50% na dose hormonal de levotiroxina, durante a primeira metade da gravidez, sendo iniciado no primeiro trimestre Para mulheres em tratamento com reposição de hormônio tiroideano, deve-se realizar acréscimo de 50% na dose hormonal de levotiroxina, durante a primeira metade da gravidez, sendo iniciado no primeiro trimestre Dose inicial mcg Levotiroxina- Aumento recomendado em 30%, te subseqüentes ajuste poderão ser feitos de acordo com o monitoramento do TSH Dose inicial mcg Levotiroxina- Aumento recomendado em 30%, te subseqüentes ajuste poderão ser feitos de acordo com o monitoramento do TSH Manter T4 livre entre 1,0 e 1,5 Manter T4 livre entre 1,0 e 1,5 TSH demora mais para modificar valores que o T4 livre TSH demora mais para modificar valores que o T4 livre Após o parto, redução gradual pode ser feita nesta dosagem tendo a monitoração do TSH novamente como parâmetro (GLINOER, 2003). Após o parto, redução gradual pode ser feita nesta dosagem tendo a monitoração do TSH novamente como parâmetro (GLINOER, 2003). (SHAH, DAVIES E STAGNARO-GREEN, 2003; ALEXANDER et al., 2004) HipotireoidismoHipotireoidismo

25 Figueiró-Filho et al., 2008 Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

26 Prevalência de 2/1000 Prevalência de 2/1000 Sinais e sintomas clássicos Sinais e sintomas clássicos –Exoftalmia –Taquicardia acima de 100 bpm –Sinal Lid-Lag –Onicólise –Mixedema Pré-Tibial –Bócio multinodular Causa mais frequente – Doença de Graves. Causa mais frequente – Doença de Graves. HipertireoidismoHipertireoidismo GLINOER, 2003

27 Complicação Grave – Tempestade Tireoidiana Complicação Grave – Tempestade Tireoidiana Tratamento Tratamento –Medicamentoso –Cirúrgico Tratamento medicamentoso – PTU 100 a 600mg/dia Tratamento medicamentoso – PTU 100 a 600mg/dia Controle TSH e T4 livre Controle TSH e T4 livre Manter T4 Livre entre 1,0 e 1,5 Manter T4 Livre entre 1,0 e 1,5 HipertireoidismoHipertireoidismo GLINOER, 2003

28 Figueiró-Filho et al., 2008 Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Serviço de Medicina Fetal e Gestação de Alto Risco

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